Formularz wyplaty_wystapienia_20130129

Formularz wypłaty/wystąpienia z Umowy Grupowego Ubezpieczenia na Życie (FW2_GL)
W celu realizacji zlecenia do wniosku prosimy dołączyć kserokopię dowodu tożsamości potwierdzoną za zgodność z oryginałem
Nazwa Ubezpieczającego (Pracodawcy)*
Nr certyfikatu*
Dane osoby składającej formularz
Nazwisko*
Imię*
Data urodzenia*
d
d
m
m
r
r
r
r
Kod kraju1)
Obywatelstwo (jeśli inne niż polskie)*
PESEL*
Ulica*
Nr domu*
Kod pocztowy*
Nr mieszkania*
Miejscowość*
-
Rodzaj dokumentu tożsamości*
Nr i seria dokumentu tożsamości*
dowód osobisty
paszport
karta pobytu
Zgłoszenie wystąpienia z ubezpieczenia/wniosek o zawieszenie składek
Proszę zaznaczyć właściwe pole:
Wystąpienie Ubezpieczonego z Umowy (przy trwającym zatrudnieniu) od dnia
d
d
m
m
r
r
r
r
Ustanie zatrudnienia Ubezpieczonego u Ubezpieczającego od dnia
d
d
m
m
r
r
r
r
Zawieszenie opłacania składek na okres
d
d
m
m
r
r
r
r
d
d
m
m
r
r
r
r
miesięcy (maks. 36.m-cy) od dnia
Ustanie zatrudnienia z tytułu osiągniecia wieku emerytalnego lub uzyskania prawa do wcześniejszej emerytury lub renty
z Funduszu Świadczeń Socjalnych od dnia
Wniosek o wypłatę wartości rachunku jednostek uczestnictwa
Proszę zaznaczyć właściwe pole:
Wypłata wartości dodatkowej:
Całkowita
w formie wypłat regularnych**)
w kwocie
PLN
(min 500,00 PLN)
Częściowa: (proszę wskazać jedną z możliwych form wypłaty)
w kwocie (PLN):
w liczbie jednostek:
w procencie wartości rachunku w danym Funduszu:
Fundusz Grupowy Obligacji
Fundusz Grupowy Agresywny
Fundusz Grupowy Mieszany
Fundusz ……………………
Wypłata wartości podstawowej
Całkowita
w formie wypłat regularnych*)
w kwocie
PLN
(min 500,00 PLN)
Pieczątka i podpis Ubezpieczającego / Osoby reprezentującej
Ubezpieczającego***)
Data
d
d
m
m
r
r
r
r
Generali Życie T.U. S.A.
ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax. +48 22 543 09 08
Spółka zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 25952
Kapitał zakładowy: 61.000.000 PLN w pełni opłacony; NIP: 521-28-87-341. Spółka należąca do Grupy Generali, figurującej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod numerem 26.
W przypadku braku poniższych dyspozycji, środki zgromadzone na rachunku jednostek uczestnictwa będą przechowywane przez Towarzystwo do czasu
otrzymania wniosku o wypłatę.
Wypłaty środków należy dokonać (proszę zaznaczyć jedną z podanych form płatności):
na rachunek bankowy:
Dane właściciela rachunku
(imię i nazwisko)
Adres
Nazwa i numer oddziału banku
Nr rachunku
przekazem pocztowym:
Imię
Nazwisko
Adres
na konto polisy nr
(transfer)
Do obliczenia wartości podstawowej i dodatkowej przyjmuje się cenę sprzedaży jednostek uczestnictwa obowiązującą w dniu najbliższej wyceny,
następującej po dniu otrzymania przez Towarzystwo niniejszego formularza.
Oświadczenie Towarzystwa
Informujemy, że dane dotyczące Ubezpieczonego będą przetwarzane przez Generali Życie T.U. S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Postępu 15B m.in w
celu realizacji obowiązków wynikających z Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu.
Oświadczenie Ubezpieczonego w sprawie Beneficjenta rzeczywistego2)
(wypełnić tylko w przypadku gdy osoba uprawniona do otrzymania wypłaty jest osobą niepełnoletnią lub ubezwłasnowolnioną)
Oświadczam, że istnieje/nie istnieje3) osoba fizyczna, która sprawuje kontrolę nad Ubezpieczonym albo ma wpływ na Ubezpieczonego4) (Beneficjent
rzeczywisty).
Nazwisko*
Obywatelstwo (jeśli inne niż polskie)*
Imię*
Data urodzenia*
d
d
m
m
Kod kraju1)
PESEL*
r
r
r
r
Ulica*
Nr domu*
Kod pocztowy*
Nr mieszkania*
Miejscowość*
-
Rodzaj dokumentu tożsamości*
Nr i seria dokumentu tożsamości*
dowód osobisty
paszport
karta pobytu
Oświadczam, że poinformowałem Beneficjenta rzeczywistego o przekazaniu jego danych osobowych Generali Życie T.U. S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Postępu 15 B, w celu identyfikacji, a
także poinformowałem Beneficjenta rzeczywistego o przysługującym mu prawie dostępu do tych danych i prawie do ich poprawiania.
Data*
d
d
Podpis osoby składajacej formularz*
m
m
r
r
r
r
Objaśnienia
*) Pole obowiązkowe do wypełnienia
**) Po uzyskaniu uprawnień emerytalnych. W przypadku wcześniejszego ich uzyskania konieczne dołączenie kopii decyzji właściwego organu.
***) O ile nie ustał stosunek prawny łączący Pracownika z Ubezpieczającym wymagana jest zgoda Ubezpieczającego umieszczona na drugiej stronie formularza
1)
Prosimy uzupełnić w przypadku przedstawienia paszportu
2)
Beneficjent rzeczywisty to:
a) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad klientem albo mają wpływ na osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest
działalność,
b) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25% w tej osobie prawnej, w tym za pomocą pakietów
akcji na okaziciela, z wyjątkiem spółek, których papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym, podlegających lub stosujących przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji a także podmiotów
świadczących usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo państwa równoważnego - w przypadku osób prawnych,
c) osoba fizyczna lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 25% majątku - w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich wartości, z
wyjątkiem podmiotów wykonujących czynności, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi (czynności polegające na zarządzaniu portfelami, w skład
których wchodzi jeden lub większa liczba instrumentów finansowych).
3)
Niepotrzebne skreślić
4)
W przypadku oświadczenia, że są Beneficjenci rzeczywiści należy wypełnić Oświadczenie w sprawie Beneficjenta rzeczywistego
Wypełnia Towarzystwo
Wpłynęło w dniu:
d
d
m
m
Podpis Operatora
r
r
r
r