Formularz GKP-23.1

Formularz GKP-23.1
Teresin, dnia………………
WNIOSEK
O STERYLIZACJĘ / KASTRACJĘ / UŚPIENIE ŚLEPEGO MIOTU
imię i nazwisko właściciela zwierzęcia
.......................................................
adres zamieszkania właściciela
zwierzęcia
…………………………………………
telefon kontaktowy
………………………………………….
kot,
gatunek zwierzęcia*
pies
kastracja: pies / kot
sterylizacja: suka / kocica
rodzaj zabiegu*
uśpienie ślepego miotu:
szczeniaki/kocięta
Zobowiązuję się do opłacenia lekarzowi weterynarii 50% koszów zabiegu w kwocie*
sterylizacja suki – 90 zł
kastracja kocura – 35 zł
sterylizacja kocicy – 50 zł
kastracja psa – 75 zł
po wykonaniu zabiegu oraz do szczególnej opieki nad zwierzęciem w okresie po
zabiegowym.
………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
* zakreślić właściwe
Uwaga:
Właściciel zwierzęcia ma możliwość uzyskania dofinansowania w 100% wartości zabiegu na uśpienie ślepego
miotu pod warunkiem dokonania jednoczesnej sterylizacji samicy na w/w warunkach tzn. opłaty 50 % zabiegu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o sterylizację/kastrację/uśpienie ślepego
miotu dla potrzeb wynikających z realizacji Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności
zwierząt na terenie Gminy Teresin, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
…………………………..
(podpis wnioskodawcy)