OŚWIADCZENIE KLIENTA O AKTUALNEJ SYTUACJI

Miejscowość, data ____________________________________
OŚWIADCZENIE KLIENTA O AKTUALNEJ SYTUACJI MAJĄTKOWEJ
Dane Klienta
Imię i nazwisko: ____________________________________________________________________
PESEL: __________________________________________________________________________
Nr zobowiązania/zobowiązań: ________________________________________________________
Powód złożenia wniosku:
zmniejszenie dochodów,
utrata pracy,
utrata dodatkowego źródła dochodu,
zdarzenie losowe (np. kradzież, powódź):___________________________________________
inne: ________________________________________________________________________
Dane dotyczące sytuacji majątkowej
Ilość osób w gospodarstwie domowym Klienta będących na jego utrzymaniu (wliczając Klienta):_____
Miesięczna kwota opłat stałych (media, telefony komórkowe, czynsz etc): ______________________
Tytuł dochodu Klienta (należy odznaczyć właściwe pole):
Umowa o pracę, zlecenie,
Świadczenie ZUS,
Działalność gospodarcza,
Zasiłek,
Brak dochodu,
Inne.
Dochód netto Klienta (PLN):___________________
Tytuł dochody współmałżonka/członka gospodarstwa domowego (należy odznaczyć właściwe
pole):
Umowa o pracę, zlecenie,
Świadczenie ZUS,
Działalność gospodarcza,
Zasiłek,
Brak dochodu,
Inne.
Dochód netto współmałżonka/członka gospodarstwa domowego (PLN): _______________________
Zobowiązania finansowe
Ilość posiadanych zobowiązań: ___________________
Łączna kwota miesięcznych rat/obciążeń z tytułu rat kredytowych: ___________________
Łączna kwota posiadanych zobowiązań: ___________________
Strona 1/2
Oświadczam, iż będę wstanie spłacać swoje zobowiązania w wyniku zaistnienia jednej z poniższych okoliczności:
(należy zaznaczyć jedną z opcji X oraz wskazać przewidywaną kwotę miesięczną w zależności od wskazanych
okoliczności):
Podjęcie pracy lub podjęcie dodatkowej pracy,
Uzyskanie dodatkowych dochodów stałych (wynajem, alimenty, renta),
Uzyskanie dodatkowych jednorazowych środków finansowych (sprzedaż nieruchomości,
spadek, zwrot ubezpieczenia, zwrot podatku),
Prognozowany wzrost dochodów (podwyżka, awans, kontrakt lub z tytułu prowadzonej
działalności),
Podjęcie zatrudnienia przez członków gospodarstwa domowego,
Powrót do pracy po długotrwałej absencji (urlop wychowawczy, urlop bezpłatny),
Uzyskanie stałego źródła dochodu (emerytura, renta),
Nieformalna pomoc rodziny
Przewidywana miesięczna kwota zwiększająca dochody ___________________PLN
(UWAGA - należy wpisać kwotę)
Zmniejszenie posiadanych zobowiązań swoich bądź gospodarstwa domowego (spłata
zobowiązania, uregulowanie zajęcia komroniczego)
Zmniejszenie ilości osób będących na utrzymaniu/ zmniejszenie kosztów utrzymania,
Zmniejszenie miesięcznej kwoty rat poprzez restrukturyzację zobowiązań w innych instytucjach
finansowych.
Przewidywana miesięczna kwota zmniejszająca wydatki ___________________PLN
(UWAGA - należy wpisać kwotę)
Oświadczam, iż prowadzę negocjacje z innymi instytucjami finansowymi w sprawie
restrukturyzacji wypowiedzianych zobowiązań finansowych
Wskazane okoliczności mogą wystąpić w ciągu (należy zaznaczyć jedną z opcji X):
3 miesięcy
6 miesięcy
Powyżej 6 miesięcy
Wnioskodawca oświadcza, iż :
1. Podane przez niego w niniejszym wniosku oraz w załączonych dokumentach dane są prawdziwe, rzetelne i kompletne na dzień złożenia
wniosku;
2. znane mu są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu Karnego, tj. zagrożenie karą pozbawienia wolności
za składanie fałszywych oświadczeń w wymiarze od 3 m-cy do lat 5.
3. Został poinformowany, że podane przez niego dane osobowe oraz inne informacje objęte tajemnicą bankową będą przetwarzane przez Bank
zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w następujących celach:
rozpatrzenia niniejszego wniosku, oceny zdolności kredytowej, analizy ryzyka kredytowego, archiwizacyjnych, oraz w innych prawnie
usprawiedliwionych celach, bez naruszenia praw i wolności osoby, której dane dotyczą; dane te zostaną przekazane na podstawie art. 105
ust. 1, pkt 1c oraz art. 105 ust. 4 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 ze zm.) do Biura Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77A (zwanej dalej BIK S.A.), a także do innych podmiotów do
tego uprawnionych na mocy art. 105 Ustawy prawo bankowe;
4. Został poinformowany, że podane dane osobowe będą przetwarzane przez BIK S.A. w celu i zakresie określonym w art. 105 i art. 105a
Ustawy prawo bankowe oraz udostępniane bankom i innym instytucjom wymienionym w art. 105 Ustawy prawo bankowe, w celu oceny
zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod statystycznych;
5. Został poinformowany o dobrowolnym charakterze przekazania swoich danych osobowych, prawie kontroli przetwarzania swoich danych
osobowych oraz żądania uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania tych danych w zbiorze danych Banku;
6. Upoważnia Bank do wystąpienia, również za pośrednictwem BIK S.A., do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych
dotyczących jego osoby, w tym informacji o wymagalnych zobowiązaniach powstałych przed dniem wejścia w życie Ustawy z dnia
09.04.2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. z 2010 r. Nr 81, poz 530)
……………………………………………………….
data i podpis Klienta Banku zgodny z Kartą Wzoru Podpisu
strona 2/2