pobierz plik PDF - CKP WUM - Warszawski Uniwersytet Medyczny

Transkrypt

KSZTAŁCENIE
PODYPLOMOWE
Rok I, nr 1/2008
Zespół redakcyjny:
Prof. dr hab. Zbigniew Gaciong
Dr hab. Włodzimierz Otto
– sekretarz redakcji: mgr Małgorzata Kruk
– korekta: mgr Karolina Gwarek
Wydawca:
Warszawski Uniwersytet Medyczny,
Centrum Kształcenia Podyplomowego
Redakcja numeru:
Warszawski
Uniwersytet
Medyczny
Rada Programowa i Naukowa:
Prof. dr hab. Zbigniew Gaciong
Dr hab. Włodzimierz Otto
Prof. dr hab. Dagna Bobilewicz
Dr hab. Bartosz Łoza
Prof. dr hab. Helena Makulska-Nowak
Prof. dr hab. Krzysztof Owczarek
Prof. dr hab. Marek Pertkiewicz
Prof. dr hab. Edmund Sieradzki
Prof. dr hab. Danuta Śliwonik-Janeczko
dr hab. Włodzimierz Otto
Projekt okładki:
Prawa autorskie zastrzeżone. Żadna część publikacji nie
może być powielana bez zgody Wydawcy. Redakcja nie
zwraca materiałów niezamówionych, zastrzega sobie prawo redagowania i skracania tekstów.
Skład:
mgr Michał Szulc
inż. Roman Sergej
W Numerze
Słowo wstępne................................................................................................................................... 3
Marek Krawczyk – JM Rektor WUM, Zbigniew Gaciong, Włodzimierz Otto
Urazy czaszkowo-mózgowe
Urazy czaszkowo-mózgowe – problemy leczenia w oddziale chirurgicznym......................7
Włodzimierz Otto, Bartosz Cieślak, Marek Krawczyk
Patofizjologia urazów mózgu. Leczenie neurochirurgiczne urazów OUN........................12
Andrzej Marchel, Piotr Bojarski
Kształcenie Podyplomowe, Vol. I, No. 1/2008
Urazy w otolaryngologii..............................................................................................................18
Kazimierz Niemczyk, Antoni Bruzgielewicz
Leczenie zakażeń szpitalnych
Choroba przyzębia jako ognisko zakażenia w jamie ustnej.........................................25
Maciej Zaremba, Renata Górska
Antybiotykoterapia prewencyjna w leczeniu ostrego zapalenia trzustki...................32
Włodzimierz Otto, Krzysztof Komorzycki, Marek Krawczyk
Antybiotykoterapia u chorych leczonych chirurgicznie
z powodu ostrego martwiczo-krwotocznego zapalenia trzustki
w latach 2001-2007 – raport......................................................................................................45
Marek Paździor
Pobieranie Narządów do Transplantacji
Bariery w funkcjonowaniu programu przeszczepiania w Polsce...............................49
Krzysztof Zieniewicz
Transplantologia i implantologia w otolaryngologii......................................................54
Kazimierz Niemczyk, Ewa Osuch-Wójcikiewicz, Antoni Bruzgielewicz, Krzysztof Morawski,
Robert Bartoszewicz, Lidia Mikołajewska
Potrzeby i możliwości przeszczepiania narządów w Polsce......................................62
Janusz Wałaszewski
Słowo wstępne
Szanowni Państwo!
Nowa inicjatywa wydawnicza Warszawskiego
Uniwersytetu Medycznego „Kształcenie Podyplomowe”, zaproponowana przez Prodziekana Centrum
Kształcenia Podyplomowego – dr hab. n. med. Włodzimierza Otto, z pewnością wychodzi naprzeciw
potrzebom kształcenia ustawicznego. Absolwenci
uczelni medycznych doskonale zdają sobie sprawę,
jak ważnym elementem jest śledzenie zmian w możliwościach diagnostycznych i leczniczych. Tylko
uaktualnienie naszej wiedzy zapewni nam właściwe
standardy medyczne. Niemniej przekaz ustny w formie wykładów, seminariów czy warsztatów edukacyjnych nie zawsze może oddać głębię przedstawianych problemów. Dlatego tak ważna
jest zarówno inicjatywa cyklicznego omawiania nowych zagadnień w medycynie, jak
również ich utrwalania w formie wydawniczej. Stara łacińska maksyma brzmi VERBA
VOLANT, SCRIPTA MANENT – czyli Słowa ulatują, zapis pozostaje. Wykłady zapisane w pierwszym zeszycie „Kształcenia Podyplomowego” pozostaną nie tylko dlatego, że będą wydrukowane, ale także dlatego, że są niezmiernie ważne.
W imieniu władz Uczelni i swoim własnym gratuluję Pomysłodawcom i dziękuję
Autorom za włożony trud w przygotowaniu materiałów.
Marek Krawczyk
Rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Szanowni Państwo!
Wydawnictwo, które trafiło w Wasze ręce, jest
nowym periodykiem wydawanym przez Warszawski
Uniwersytet Medyczny. Jego celem jest ułatwienie
lekarzom dalszego kształcenia i doskonalenia zawodowego. Chcemy, aby w kolejnych numerach lekarz
i lekarz dentysta, a także i inni pracownicy związani z opieką zdrowotną, znaleźli pomoc w rozwiązywaniu częstych problemów w codziennej praktyce
medycznej. Będziemy chcieli zamieszczać referaty
pochodzące z kursów i konferencji szkoleniowych,
organizowanych przez Centrum Kształcenia Podyplomowego, które cieszyły się dużym zainteresowaniem uczestników. Przyjęliśmy zasadę, że redakcją poszczególnych numerów zajmą się
zaproszeni goście, o uznanej pozycji w swojej dziedzinie.
Gratulując profesorowi Włodzimierzowi Otto udanego startu i znakomitego pierwszego numeru, mam nadzieję, że każdy kolejny zeszyt spełni oczekiwania Czytelników
i okaże się przydatny dla szerokiej rzeszy lekarzy.
Zbigniew Gaciong
Centrum Kształcenia Podyplomowego
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Słowo wstępne
Szanowni Państwo, Koleżanki i Koledzy!
Lekarz kształci się przez całe życie. Uzyskanie
Dyplomu to początek prawdziwej nauki, poznawania kanonów sztuki, jaką jest stale zmieniająca się,
coraz bardziej nowoczesna i nowatorska medycyna.
Zdobywamy wiedzę i własne doświadczenie w codziennej praktyce, w leczeniu chorych, także w kontaktach i dyskusjach z Kolegami, przedstawicielami
różnych specjalności i dziedzin medycyny. Swobodna wymiana myśli i doświadczeń, a także nieskrępowana dyskusja jest, obok formalnych kontaktów,
szkoleń i konferencji, jednym z podstawowych atrybutów szkolenia podyplomowego każdego z nas.
Warszawski Uniwersytet Medyczny dokłada wszelkich starań, aby aktywnie uczestniczyć i służyć pomocą w tym procesie. Jedną z inicjatyw jest powołanie do życia na
wniosek Dziekana Centrum Kształcenia Podyplomowego WUM periodyku „Kształcenie Podyplomowe”. W pierwszym numerze, który niniejszym oddajemy w ręce Czytelników, zamieszczone zostały niektóre z wykładów wygłoszonych na konferencjach naukowo-szkoleniowych, organizowanych przez Centrum Kształcenia Podyplomowego, pod
patronatem JM Rektora Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, dla kierowników
oddziałów zabiegowych w Polsce. To jedna z licznych ofert Uczelni, służąca pomocą
w realizacji zadań kształcenia ustawicznego lekarzy i lekarzy dentystów. Wymieniony
cykl stanowi interdyscyplinarne forum przeznaczone dla prezentacji i dyskusji aktualnych problemów, z jakimi spotykają się w codziennej pracy oddziały zabiegowe. Na
dotychczasowych spotkaniach omówiono problemy leczenia urazów czaszkowo-mózgowych, zakażeń szpitalnych i pobierania narządów do transplantacji. W październiku
2008 roku zapraszamy na konferencję poświęconą wczesnej diagnostyce nowotworów.
Dziękując Autorom, którzy zdobyli się na opracowanie swoich wystąpień w formie
manuskryptów, życzę Czytelnikom przyjemnej lektury i zachęcam do stałych kontaktów
z Centrum Kształcenia Podyplomowego WUM i naszym pismem.
Włodzimierz Otto
Prodziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
– problemy leczenia w oddziale chirurgicznym
Włodzimierz Otto, Bartosz Cieślak, Marek Krawczyk
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby,
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Według statystyk urazy stanowią trzecią
przyczynę zgonów w całej populacji. Wśród
osób do 44 roku życia są główną przyczyną
śmierci lub inwalidztwa, a wśród ludzi do
33 roku życia powodują więcej zgonów niż
wszystkie schorzenia razem wzięte. Z danych
przedstawianych w piśmiennictwie wynika,
że przeciętna śmiertelność wśród chorych
po urazach jest niemal trzykrotnie większa
w przypadkach, gdy doszło także do urazu
głowy, natomiast zgony chorych, u których
stwierdzono obrażenia głowy, stanowią ponad 60% wszystkich zgonów po urazach (1).
Chorzy z urazami czaszkowo-mózgowymi stanowią liczną grupę leczonych
w oddziałach chirurgicznych. Zazwyczaj są
to ofiary wypadków komunikacyjnych lub
katastrof budowlanych i innych zdarzeń losowych. Dużą grupę stanowią chorzy z urazami czaszki doznanymi w wyniku pobić
i napadów w stanie upojenia alkoholowego.
Grupa ta jest swego rodzaju polską specyfiką i niemal codziennością pracy oddziałów
pomocy doraźnej i chirurgicznej izby przyjęć. Z uwagi na upojenie alkoholowe rozpoznanie ciężkości urazu ośrodkowego układu
nerwowego jest szczególnie trudne i bywa
przyczyną wielu błędów oraz niepowodzeń
w leczeniu.
Oddział chirurgiczny postrzegany jest
nadal jako właściwe miejsce hospitalizacji
dla chorego po urazie czaszki, zwłaszcza gdy
obok obrażeń głowy pacjent doznał uszkodzeń innych jeszcze okolic ciała lub obrażeń
wielonarządowych. Jeśli wierzyć statystykom, tylko nieliczni chorzy z urazami czaszki
i ośrodkowego układu nerwowego trafiają
bezpośrednio po urazie do wąskospecjalistycznych oddziałów zabiegowych, tj. do
oddziałów neurochirurgii, chirurgii szczękowo-twarzowej lub laryngologii. Niemal
90% przypadków, także tych najcięższych,
w pierwszym okresie po urazie leczonych
jest w rejonowych oddziałach chirurgicznych oraz oddziałach intensywnej opieki
medycznej.
Urazy czaszkowo-mózgowe w materiale
Kliniki w latach 1996-2006
W latach 1996-2006, w Katedrze i Klinice
Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM leczonych było 1632 chorych
z urazami czaszkowo-mózgowymi. Stanowili oni 8,3% ogółu 19652 chorych leczonych
w tym okresie w Klinice, a więc znaczącą pod
względem liczebności grupę, której hospitalizacja nie pozostała bez wpływu na wyniki
działalności leczniczej i finansowej oddziału.
W wymienionym okresie, podobnie jak poprzednio i nadal, obok działalności wysokospecjalistycznej – leczenia chorych z patologią wątroby i nadciśnieniem wrotnym oraz
przeszczepiania wątroby – Klinika pełniła
ostre dyżury ogólnochirurgiczne, podczas
których hospitalizowano i podejmowano
interwencje w nagłych zachorowaniach, wypadkach i zdarzeniach losowych.
Chorzy z urazami czaszkowo-mózgowymi
stanowili „typową” grupę wymagającą hospitalizacji w ramach ostrego dyżuru. Ponieważ
w świeżych urazach jest rzeczą trudną, jeżeli
nie niemożliwą, określenie zakresu uszkodzeń
funkcji i struktur ośrodkowego układu nerwowego, zwłaszcza jeśli poszkodowany znajduje
się pod wpływem alkoholu, lub – jak obecnie
coraz częściej – pod wpływem narkotyków
czy innych środków odurzających, z zasady
w oddziale zatrzymywano wszystkich chorych
z utratą świadomości, nawet jeśli nie było widocznych zewnętrznych śladów urazu głowy.
Postępowanie to wynikało z jednej strony
z tzw. lekarskiej przezorności, z drugiej – z niezbędnej asekuracji i obawy przed popełnieniem przykrego w skutkach błędu. Przed decyzją przesądzającą o potrzebie hospitalizacji
chorzy przechodzili podstawową diagnostykę
radiologiczną głowy, w tym badanie z użyciem
tomografii komputerowej, oraz konsultację
neurologiczną lub neurochirurgiczną. Negatywny wynik badania podmiotowego, a także
niestwierdzenie istotnych odchyleń od stanu
prawidłowego w obrazie TK głowy nie zwalniały od potrzeby przyjęcia chorego nieprzytomnego na oddział do krótkiej obserwacji.
Oczywiście, postępowanie według tak przyjętych zasad skutkowało pewną liczbą (27%)
przyjęć niepotrzebnych, tj. przyjęć chorych,
u których dalsza obserwacja i diagnostyka
wykazała brak wskazań nie tylko do interwencji chirurgicznej, ale i brak uzasadnienia oraz
potrzeby dalszej hospitalizacji i leczenia. Jedynym usprawiedliwieniem tych „niepotrzebnych” przyjęć były względy bezpieczeństwa.
Wśród chorych z urazami czaszkowomózgowymi, hospitalizowanych w Klinice
w omawianym okresie, 1271 (78%) doznało
monourazu głowy. Najczęstszą przyczyną
urazu, stwierdzoną u 830 chorych, było stłuczenie głowy, którego poszkodowany doznał
w wyniku przewrócenia się lub pobicia, znajdując się w stanie upojenia alkoholowego
(79% przypadków) lub pod wpływem narkotyków (21% przypadków). U 300 chorych do
urazu czaszkowo-mózgowego doszło w wyniku wypadku komunikacyjnego, u 96 podczas upadku z wysokości, a u 39 przyczyną
urazu był upadek podczas napadu padaczki. U 6 chorych do monourazu głowy doszło
w wyniku postrzału z broni palnej. Stopień
uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego u poszkodowanych był bardzo różny, od
przemijającej utraty przytomności i objawów
wstrząśnienia mózgu, do ciężkich zranień mózgowia, krwawień śródczaszkowych i śmierci
mózgowej. W 73% przypadków poza urazem
ośrodkowego układu nerwowego stwierdzano stłuczenia, otarcia i zranienia na skórze głowy, a w 57% przypadków złamania w obrębie
kości czaszki lub twarzoczaszki (dane zebrane
w tabeli 1).
Tab. 1. Monourazy głowy – 1271 chorych.
Upadek, pobicie
Wypadek
komunikacyjny
Przyczyny
Upadek z wysokości
Padaczka
Postrzał
Tylko OUN
Zakres
Obrażenia powłok
Złamania kości
830
300
96
39
6
27%
73%
57%
U 361 chorych (22%) urazowi czaszkowo-mózgowemu towarzyszyły obrażenia
wielonarządowe i wielomiejscowe. W 67%
przypadków były to złamania kości długich
kończyn, w 45% przypadków obrażenia
narządów jamy brzusznej (wątroby, nerek,
trzustki, jelit) i krwotok wewnętrzny, w 31%
Urazy czaszkowo-mózgowe – problemy leczenia
złamania żeber i uszkodzenia narządów
klatki piersiowej, w 18% rozerwania dużych
naczyń obwodowych (tabela 2). Przyczyną
urazu w 81% przypadków był wypadek komunikacyjny, w 16% upadek z wysokości
i w 3% ciężkie pobicie.
Tab. 2. Urazy wielonarządowe i wielomiejscowe – 361 chorych.
Uraz głowy
Przyczyny
i złamania kończyn
i jamy brzusznej
i klatki piersiowej
i dużych naczyń
Wypadek komunikacyjny
Upadek z wysokości
Pobicie
67%
45%
31%
18%
81%
16%
3%
Wśród poszkodowanych przeważali
mężczyźni – stosunek liczby mężczyzn do
kobiet wynosił 3,2:1, przy czym wśród pacjentów z monourazami głowy stosunek
mężczyźni/kobiety był jak 5,1:1, a w urazach
wielomiejscowych – jak 1,35:1. Średnia wieku wynosiła 43 lata, w monourazach głowy
51 lat, w urazach wielomiejscowych 38 lat.
Dane te nie odbiegają od statystyk przedstawianych w piśmiennictwie i potwierdzają, że wypadki komunikacyjne stanowią
najpoważniejszą przyczynę urazów czaszkowo-mózgowych w obrażeniach wielonarządowych. Dotyczą one stosunkowo młodszej
populacji, w niemal równym stopniu kobiet,
jak i mężczyzn. Natomiast za główną, choć
pośrednią przyczynę monourazów głowy
należy uznać niski stopień socjalny społeczeństwa, nadużywanie alkoholu i agresję,
a także brak odpowiedniego przestrzegania
przepisów BHP na budowach. Pięciokrotna
przewaga męskiej populacji w tej grupie
poszkodowanych jest naturalna i stanowi
swego rodzaju „polską specyfikę”.
Ważnym czynnikiem rokowniczym, na
podstawie którego można prognozować
wyniki leczenia chorych po urazach czaszkowo-mózgowych, jest ich wyjściowy stan
neurologiczny. Krótkotrwała utrata świado-
mości i wstrząśnienie mózgu, choć zmusza
do przyjęcia chorego i leczenia go w warunkach oddziału szpitalnego, rzadko bywa
powodem poważnych następstw i powikłań. Lekkie urazy głowy są najczęstszą
urazową przyczyną zgłaszania się chorych
do izby przyjęć. Do lekkich urazów zalicza
się te, które wywołały utratę przytomności, z okresem niepamięci wstecznej, a stan
chorego w skali Glasgow oceniany jest na
10-15 pkt. W omawianym okresie w Klinice
leczono 931 chorych (57%) z lekkimi urazami czaszkowo-mózgowymi. W przeważającej większości przypadków (88%) był to
monouraz głowy, często ze stłuczeniami,
otarciami lub zranieniem powłok czaszki,
które wymagały zaopatrzenia chirurgicznego. W badaniach dodatkowych nie stwierdzano u tych chorych zmian pourazowych
w OUN. U pozostałych chorych (12%) lekki
uraz czaszkowo-mózgowy towarzyszył obrażeniom innych narządów lub okolic ciała:
u 43 chorych stwierdzono złamanie kości
długich, u 56 uraz klatki piersiowej ze złamaniem żeber (u 37% z nich z odmą opłucnową), u 49 krwotok do jamy otrzewnej
w przebiegu pęknięcia śledziony, wątroby
lub krezki jelita, u 18 uraz w obrębie układu moczowego, a u 16 rozległe zranienia
lub oparzenia skóry. W tej grupie chorych
uraz czaszkowo-mózgowy nie stanowił
problemu i w zasadzie nie wymagał leczenia. Problem stanowiły obrażenia innych
narządów i okolic ciała, które leczone były
chirurgicznie według wskazań. Uraz czaszkowo-mózgowy nie był przyczyną poważnych powikłań i śmierci u żadnego z tych
chorych (śmiertelność 0%), choć z powodu
powikłań pooperacyjnych lub nieodwracalnych pourazowych uszkodzeń innych
narządów zmarło 45 chorych (śmiertelność
ogólna 4,8%).
U 506 chorych (31%) uraz czaszkowomózgowy oceniony został jako średniociężki. Uraz spowodował złamania kości pokrywy i/lub podstawy czaszki oraz
10
krwawienie śródczaszkowe w postaci
krwiaka oponowego bądź krwawienia
podpajęczynówkowego. W chwili przyjęcia
stan chorych oceniany był na 6-12 punktów
w skali Glasgow. U 318 (63%) pacjentów
stwierdzono monouraz głowy, u pozostałych 188 (37%) współistniejące uszkodzenia
innych narządów i okolic ciała: uraz klatki
piersiowej u 32 (w tym odmę opłucnową
u 15, stłuczenie płuc u 6), uraz narządów
jamy brzusznej u 57, złamania kości długich
u 15, uraz układu moczowego u 9, oparzenia i zranienia powłok u 11. Uszkodzenia
te wymagały właściwego leczenia chirurgicznego i leczenia w oddziale intensywnej
opieki medycznej, a ponadto kraniotomii
i odbarczenia krwiaka śródczaszkowego. Zabieg neurochirurgiczny wykonano
u 112 chorych (59%). W omawianej grupie
z powodu urazu czaszkowo-mózgowego
zmarło 5 chorych (śmiertelność 0,8%), ale
z powodu powikłań lub nieodwracalnych
skutków urazu innych narządów w grupie
tej zmarło jeszcze 25 chorych (śmiertelność
ogólna 4,9%).
Ciężki uraz czaszkowo-mózgowy, z rozległymi złamaniami kości sklepienia i podstawy czaszki, ze stłuczeniem, zranieniem i/lub
rozerwaniem mózgu, krwawieniem śródczaszkowym i obecnością krwiaka oponowego stwierdzono u 196 pacjentów (12%).
Ich stan bezpośrednio po urazie wahał się
od krańcowo ciężkiego (śmierć mózgowa)
po wyrażone w różnym stopniu zaburzenia świadomości i kontaktu z otoczeniem.
Stan chorych oceniano na 3-10 pkt w skali
Glasgow. Wśród nich 133 osoby (67%) doznały monourazu głowy (w tym 6 chorych
w wyniku postrzału z broni palnej), a u 62
pozostałych (33%) uraz czaszkowo-mózgowy współistniał z urazami innych narządów
i okolic ciała: u 16 ze złamaniami żeber i odmą, u 27 z krwawieniem do jamy otrzewnej
z powodu uszkodzenia narządów miąższowych, u 9 ze złamaniami kości długich i u 14
z urazem układu moczowego. Uszkodzenia
towarzyszące urazowi czaszkowo-mózgowemu leczone były chirurgicznie według
wskazań, ale pierwszoplanowym problemem w tej grupie chorych było specjalistyczne leczenie neurochirurgiczne; kraniotomię wykonano u 62% chorych. Ciężki uraz
czaszkowo-mózgowy i uszkodzenia OUN
były przyczyną śmierci 52 chorych z tej grupy leczonych (śmiertelność 27%). Natomiast
z powodu nieodwracalnych uszkodzeń innych narządów lub powikłań po leczeniu
chirurgicznym urazów towarzyszących obrażeniom głowy zmarło 9 chorych (śmiertelność ogólna 4,6%).
Dane dotyczące leczenia i śmiertelności
chorych z urazami czaszkowo-mózgowymi
w omówionych powyżej grupach przedstawiono w tabeli 3.
Tab. 3. Dane dotyczące leczenia i śmiertelności
chorych z urazami czaszkowo-mózgowymi.
Stan chorych
Zakres urazu
Monouraz (l. ch.)
U. wielonarz. (l. ch.)
Śmiertelność z powodu
urazu głowy
Śmiertelność z innych
przyczyn
Lekki Średni
Ciężki
820
111
318
188
133
52
0%
0,8%
27%
4,8%
5,1%
4,6%
Decydujące znaczenie dla losów chorego po urazie czaszkowo-mózgowym mają
wtórne uszkodzenia tkanki mózgowej,
które występują na skutek niedotlenienia
i niedokrwienia (2). Do uszkodzeń wtórnych dochodzi w okresie późniejszym, już
podczas hospitalizacji chorego, najczęściej
z powodu spadków ciśnienia tętniczego
krwi i spadków prężności tlenu we krwi tętniczej. Chorzy z mnogimi obrażeniami ciała
są bardziej narażeni na wtórne uszkodzenia
mózgu niż chorzy z monourazami głowy.
Poza opieką neurologiczną i/lub interwencją neurochirurgiczną wymagają oni często
rozległych i poważnych operacji, co sprzyja
powstawaniu hipoksji, a także narażeni są
Urazy czaszkowo-mózgowe – problemy leczenia
z tego powodu na występowanie poważnych powikłań, w tym zakażenia po przeprowadzanych operacjach (3). Z przytoczonych
w pracy danych wynika jednak, że śmiertelność u chorych z urazami czaszkowo-mózgowymi z powodu nieodwracalnych skutków urazu innych narządów niż OUN lub
powikłań pooperacyjnych była niemal taka
sama we wszystkich omawianych grupach
i wynosiła 4-5%. Decydujące znaczenie dla
losów chorego miała rozległość obrażeń
głowy i OUN oraz wyjściowy stan neurologiczny. W obrażeniach lekkich i średniocięż-
11
kich śmiertelność z powodu urazu czaszkowo-mózgowego nie przekraczała 1%, natomiast w ciężkich urazach czaszki i mózgowia sięgała niemal 30%. W piśmiennictwie
podkreśla się znaczenie wyjściowej oceny
stanu neurologicznego według skali Glasgow, jako ważnego czynnika rokowniczego,
pozwalającego prognozować wyniki leczenia po urazach czaszkowo-mózgowych. Im
gorszy wynik oceny wyjściowej, tym gorsze
rokowanie i wynik leczenia. Dane uzyskane
w naszym materiale wydają się potwierdzać
tę prawidłowość.
Piśmiennictwo
1. Gennarelli T. i wsp.: Mortality of patients
with head injury and extracranial injury treated in trauma center. J. Trauma
1996;41:957.
2. Marshall L., Gautille T. i inni: The outcome
of severe closed head injury. J. Neurosurg.
1991;75:28.
3. Chesnut R.: Avoidance of hypotension: condition sine qua non of succesfull severe head
injury management. J. Trauma 1997;42:4.
12
Patofizjologia urazów mózgu.
Leczenie neurochirurgiczne urazów OUN
Andrzej Marchel, Piotr Bojarski
Katedra i Klinika Neurochirurgii,
Część I
Patofizjologia urazów mózgu
Urazy mózgu dzieli się w zależności od
wywołanych przez nie zmian patomorfologicznych i patofizjologicznych na pierwotne
i wtórne.
Pierwotny uraz mózgu dotyczy patologicznych procesów zachodzących jako
natychmiastowy i bezpośredni rezultat urazu. Zakres uszkodzenia zależy na tym etapie jedynie od samego mechanizmu urazu,
natomiast postępowanie lecznicze nie ma
wpływu na zakres pierwotnego uszkodzenia
mózgu.
Do pierwotnego urazu mózgu zalicza się:
wstrząśnienie i stłuczenie mózgu, krwiak
oponowy lub śródmózgowy.
Wtórny uraz mózgu dotyczy uszkodzenia komórki wywołanego przez uraz pierwotny, rozwijającego się w ciągu godzin
i dni od wystąpienia urazu. W tym przypadku jest możliwe zapobieganie i leczenie, by
zmniejszyć niepożądane skutki wtórnego
urazu mózgu.
Czynniki nasilające pierwotny i wtórny
uraz mózgu
Pozaczaszkowe:
– Hipoksja.
– Hipotensja.
– Hiper/Hipokarbia.
– Hiper/Hipoglikemia.
– Hiperpyreksja.
– Hiponatremia (?).
Hipoksja
U 1/3 pacjentów po ciężkim urazie czaszkowo-mózgowym (CUCM) przy przyjęciu do
szpitala stwierdza się nieprawidłowe wartości: PaO2< 60 mmHg, zaś SaO2< 90%. Fakt
ten jest przyczyną dwukrotnego wzrostu
odsetka zgonów.
Wśród przyczyn hipoksji u chorych po
CUCM wymienia się:
– Uszkodzenie pnia mózgu.
– Hipowentylację.
– Zaburzenia drożności dróg oddechowych.
– ↑ przecieku krwi nieutlenowanej
← wyrzut amin katecholowych.
– Uraz klatki piersiowej.
– Niedokrwistość.
– Zachłystowe zapalenie płuc.
Hipotensja
Hipotensja jest najważniejszą przyczyną
niedokrwienia mózgu. Uznaje się, że dochodzi do niej przy wartościach ciśnienia skurczowego (SP) < 90 mmHg i średniego ciśnienia tętniczego (MAP) < 70 mmHg. Obserwuje się hipotensję u ok. 1/3 pacjentów po
CUCM przy przyjęciu do szpitala, co zwiększa odsetek zgonów o ok. 2,5-3,5 razy.
Przyczyny hipotensji:
– Masywne krwawienie z czepca ścięgnistego.
– Uraz pozaczaszkowy.
– Uraz pnia mózgu lub rdzenia kręgowego.
– Niewydolność serca.
Hiperpyreksja
Spowodowana jest wzrostem metabolizmu o 10-13%. Przy uszkodzonej autoregu-
13
lacji metabolicznej może nasilać uszkodzenie mózgu.
– Hipermetabolizm.
– Wstrząs.
– Infekcja.
Hiperglikemia
Nadmiar glukozy wchodzi w cykl beztlenowy, zwiększając produkcję mleczanów.
Czynniki mogące zwiększać glikemię to:
– Wzrost produkcji w wątrobie.
– Hipotermia.
– Płyny iv.
–
–
–
–
Rozszerzenie naczyń mózgowia.
Zmniejszenie odpływu żylnego.
Obrzęk.
Wodogłowie.
Mózgowe ciśnienie perfuzyjne (CPP):
CPP = MAP – ICP
Czynniki wpływające na złe rokowanie po
CUCM:
– ↓ BP
– ↓ CPP
– ↑ ICP
– ↓ PaO2
– ↑ T
Mózg jest zależny od stałej dostawy O2
i glukozy:
– Przepływ mózgowy (CBF) odpowiada za
dostarczenie substratów.
– Metabolizm odpowiada za przemianę
substratów.
Przepływ mózgowy (CBF) jest ściśle
sprzężony z metabolizmem mózgowym. Zaburzenie tych procesów może być między
innymi odpowiedzialne za nasilenie wtórnego uszkodzenia mózgu.
Ryzyko urazu wewnątrzczaszkowego:
– niskie,
– średnie,
– wysokie.
Autoregulacja
Autoregulacja jest to zdolność utrzymania
CBF na stałym poziomie w zakresie wartości MAP 60-150 mmHg. Limit autoregulacji:
CPP: 40-150 mmHg. Poza tymi granicami średnica naczyń biernie poddaje się przepływowi.
Niskie ryzyko urazu wewnątrzczaszkowego:
– bóle i zawroty głowy,
– zasinienie lub powierzchowna rana
głowy,
– bez objawów ogniskowego uszkodzenia OUN.
Wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
– ICP > 20 mmHg
Wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe obserwuje się u ok. 53-63% pacjentów
z nieprawidłowym wynikiem CT mózgu
i u 10% pacjentów z wynikiem prawidłowym. Całkowita objętość krwi w naczyniach
mózgu (CBV) jest głównym czynnikiem determinującym wartość ICP. Za główne przyczyny wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego uważa się:
– Nieprawidłową masę śródczaszkową –
krwiak, stłuczenie.
Średnie ryzyko urazu wewnątrzczaszkowego:
– utrata przytomności,
– narastające bóle głowy,
– zatrucie alkoholem lub lekami,
– napad padaczkowy,
– niejasny lub nieznany wywiad,
– niepamięć wsteczna,
– objawy złamania podstawy czaszki,
– poważny uraz twarzoczaszki,
– uraz wielomiejscowy,
– wgłobienie kości sklepienia czaszki,
– duży krwiak podczepcowy.
Część II – kliniczna
Leczenie chirurgiczne urazów OUN
14
Rodzaje urazów czaszkowo-mózgowych:
1) wstrząśnienie mózgu,
2) stłuczenie mózgu,
3) krwiaki wewnątrzczaszkowe:
– ostry podtwardówkowy aSDH,
– ostry nadtwardówkowy aEDH,
– krwiak śródmózgowy,
– przewlekły podtwardówkowy cSDH,
4) rozlane uszkodzenie aksonalne,
5) złamanie podstawy czaszki,
6) wgłobienie kości czaszki,
7) drążący uraz głowy.
Ryc. 1. Stłuczenie mózgu – obraz CT.
1. Wstrząśnienie mózgu – objawy:
– utrata przytomności,
– niepamięć wsteczna,
– dezorientacja,
– opóźniona reakcja, w tym słowna,
– podwyższony nastrój.
Postępowanie:
– badanie neurologiczne, w tym stanu
świadomości – GCS,
– RTG czaszki – AP + bok + ząb + otwór
potyliczny,
– CT, jeżeli są odchylenia w badaniu neurologicznym,
– obserwacja szpitalna 3-4 doby.
2. Stłuczenie mózgu:
– hyperdensyjne ogniska śródmózgowe
w CT,
– obrzęk mózgu i/lub efekt masy,
– najczęściej bieguny płatów czołowego,
skroniowego i ich podstawne części,
– często ulegają ukrwotocznieniu między
12 a 72 godziną po urazie!!!
Leczenie:
– Furosemid 3-4 x 20 mg iv,
– Mannitol po 3 dobie od urazu,
– monitorowanie ICP,
– odbarczenie chirurgiczne – resekcja
stłuczonego płata mózgu, przecięcie
wcięcia namiotu.
3. Krwiaki wewnątrzczaszkowe:
• Ostry krwiak podtwardówkowy (aSDH):
– źródło krwawienia: żyły mostkowe lub
stłuczona powierzchnia mózgu,
– 2% przyjętych do szpitala,
– większość w śpiączce od momentu urazu < 8 pkt GCS.
Wskazania do operacji:
– każdy objawowy aSDH,
– grubość w CT > 10 mm.
Operacja:
– rozległa kraniotomia, czasami z odbarczeniem zewnętrznym,
– odbarczenie wewnętrzne,
– pooperacyjne monitorowanie ICP.
4 hour RULE:
– operacja w ciągu 4 h – śmiertelność do 30%,
– operacja > 4 h i GCS < 5 pts – śmiertelność do 90%.
– post-op ICP < 20 mmHg – śmiertelność 40%,
– post-op ICP > 45 mmHg – inwalidztwo, stan wegetatywny lub zgon.
15
Ryc. 2. Ostry krwiak podtwardówkowy – obraz CT.
– alkoholicy częściej – mnogie urazy głowy,
– obustronne u 20-25%.
Przewlekły krwiak podtwardówkowy (cSDH):
– źródło krwawienia: żyły mostkowe,
– tuż po urazie niewielka podtwardówkowa kolekcja krwi,
– powiększa się w mechanizmie dokrwawiania z nowopowstałych w drodze angiogenezy naczyń w torebce krwiaka.
Objawy:
– bóle głowy,
– przemijające niewielkie objawy ogniskowe,
– masywne nagle pojawiające się deficyty
neurologiczne,
– zaburzenia świadomości.
Wskazania do trepanacji zwiadowczej:
– gdy nie ma CT i 3-7 (8) pkt GCS i/lub
– bradykardia (<60/min),
– zaburzenia oddechowe: bradypnoe,
bezdechy, oddech Cheyne-Stokesa,
– anizokoria.
Ryc. 4. Przewlekły krwiak podtwardówkowy
(cSDH) – obraz CT.
Ryc. 3. Trepanacja zwiadowcza (źródło: Greenberg M.S. – Handbook of Neurosurgery, 6th Edition,
Thieme Med. Publ., 2006).
• Przewlekły krwiak podtwardówkowy
(cSDH):
– banalny uraz od 2 tygodni do 3 miesięcy wstecz,
– najczęściej u chorych po 65 r.ż.,
– każdy objawowy,
– grubość w CT > 10 mm.
Operacja:
– trepanacja i drenaż przestrzeni podtwardówkowej.
16
• Ostry krwiak nadtwardówkowy (aEDH):
– ~ 1% przyjętych do szpitala urazów
czaszkowo-mózgowych,
– rzadko < 2 i > 60 r.ż.,
– przyczyna: krwawienie z tętnicy oponowej środkowej (85%); żyły śródkościa,
zatoki opony twardej (tylna jama czaszki), żyły opony twardej,
– lokalizacja: okołoskroniowo-ciemieniowa (70%),
– u ok. 10% – okołoczołowa, okołopotyliczna, tylna jama czaszki.
– zaburzenia świadomości, niedowład
kończyn przeciwstronny,
– tożstronne poszerzenie źrenicy,
– u 60% EDH jest poszerzenie źrenicy,
w tym u 85% tożstronne,
– u 15% zjawisko Kernohana.
Ryc. 5. Ostry krwiak nadtwardówkowy (aEDH)
– obraz CT.
– objawy „efektu masy”, zaburzenia
świadomości, niedowład połowiczy,
poszerzenie źrenicy, zaburzenia oddechu,
– gdy asymptomatyczny, ale o grubości > 1 cm w CT.
– Śmiertelność (ogólna) ~ 20%.
– Przy prawidłowej diagnozie i leczeniu –
śmiertelność 5%.
– Przyczyna zgonu – wklinowanie haka
hipokampa we wcięcie namiotu.
4. Rozlane uszkodzenie aksonalne
(diffuse axonal injury):
– utrata przytomności od momentu
urazu,
– CT mózgu bez stłuczenia czy krwiaka wewnątrzczaszkowego, pacjenci
w śpiączce od momentu urazu.
5. Złamanie podstawy przedniego
dołu czaszki:
Ostry krwiak nadtwardówkowy (aEDH) – podział:
– ostre – do 3 dni od urazu,
– podostre > 3 dni do 2-3 tygodni od urazu.
Objawy:
– klasyczna triada objawów (10-27%):
– krótkotrwała utrata przytomności,
– „przerwa jasna”,
Objawy:
– krwiaki okularowe,
– płynotok nosowy,
– nawracające zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w wywiadzie u chorego po urazie głowy w przeszłości.
– płynotok nosowy + złamania kości podstawy przedniego dołu czaszki,
– odma śródczaszkowa + złamania kości
podstawy przedniego dołu czaszki,
– zapalenie opon w wywiadzie.
17
Ryc. 6. Złamanie podstawy przedniego dołu
czaszki – obraz CT.
Ryc. 8. Drążący uraz głowy - obraz.
6. Wgłobienie kości sklepienia czaszki:
– wgłobienie na powyżej grubości kości
lub >10 mm,
– uszkodzenie kory,
– wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego.
Ryc. 7. Wgłobienie kości sklepienia czaszki
– obraz CT.
7. Drążący uraz głowy:
– nie usuwać wystającego ciała obcego,
– unieruchomić je względem głowy,
– CT i czasami angiografia mózgowa,
– antybiotyki.
18
Urazy w otolaryngologii
Kazimierz Niemczyk, Antoni Bruzgielewicz
Katedra i Klinika Otolaryngologii,
Wzrost liczby urazów komunikacyjnych
powoduje, że coraz częściej spotyka się urazy wielonarządowe, w tym urazy w obrębie
twarzy, podstawy czaszki i szyi. W pracy
przedstawione zostaną najważniejsze zagadnienia urazów w obrębie szyi – które są
zwykle zagadnieniem interdyscyplinarnym,
ale jest wiele elementów specyficznych z zakresu otorynolaryngologii.
Urazy szyi dzielimy zależnie od mechanizmu powstania na tępe i ostre. Liczba
uszkodzeń szyi wzrasta, dotyczy to szczególnie urazów ostrych. Stanowią one obecnie 10% urazów w tym rejonie (1). Urazy szyi
są szczególnie niebezpieczne ze względu
na bezpośrednie zagrożenie głębiej położonych witalnych struktur. Są to: górna część
dróg oddechowych, duże naczynia tętnicze i żylne, górna część dróg pokarmowych
oraz struktury nerwowe – rdzeń kręgowy
i nerwy czaszkowe. Wiele urazów ostrych
spowodowanych jest postrzałem. Ciężkość
uszkodzenia w takich przypadkach zależy
od umiejscowienia, ale równie istotna jest
szybkość i rodzaj pocisku. Najłagodniejsze
są pod tym względem postrzały z pistoletu,
szczególnie małego kalibru, czasem przerabianego z broni gazowej. Szybkość wylotowa pocisku pistoletowego dostępnego na
użytek cywilny wynosi około 90 m/sek. Pocisk mający szybkość 50 m/sek przebija skórę, a przy szybkości 65 m/sek uszkadza kość.
Pociski o małej szybkości przemieszczają się
zwykle wzdłuż przestrzeni powięziowych,
omijając (odpychając) duże naczynia, które
mają swoją własną powięź. Pociski z takich
pistoletów pozostają w tkankach. Strzały
z pistoletów o dużym kalibrze przebijają
szyję (wlot, wylot), a w przebiegu przez szyję
powodują różnej wielkości strefę uszkodzenia tkanek wokół toru pocisku. Znajomość
tych podstawowych zależności zwiększa
możliwości realnej oceny zagrożenia.
Inne typowe urazy ostre szyi powstają
w wyniku działania ostrych narzędzi, np. noży,
szkła, itp. Urazy tępe szyi występują obecnie
rzadziej, a ich konsekwencje będą omówione
w dalszej części pracy, dotyczącej krtani.
Pacjenci po urazie ostrym szyi mogą być
w stanie stabilnym, umożliwiającym dalszą
diagnostykę, lub w stanie zagrożenia życia,
wymagającym natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Do objawów zagrożenia
życia należą masywne krwawienia, narastający krwiak, krwiak stabilny z objawami
niewydolności krążenia, krwiak śródpiersia,
wstrząs hypowolemiczny. W tych przypadkach natychmiastowa interwencja chirurgiczna jest oczywista.
Postępowanie z pacjentami w stanie
stabilnym jest kontrowersyjne. Część autorów uważa, że interwencja chirurgiczna jest
nieuzasadniona, chyba że w badaniach diagnostycznych stwierdzone będą oczywiste
uszkodzenia wymagające naprawy, np. perforacja przełyku z narastającą odmą śródpiersia czy uszkodzenie naczyń potwierdzone w arteriografii (2, 3). Z kolei Brennan i wsp.
zalecają interwencję chirurgiczną w każdym
przypadku. Za odkładaniem interwencji chirurgicznej przemawia fakt, że u około 50%
pacjentów w stanie stabilnym operacja zwiadowcza nie wykazała istotnych patologii (4).
Umiejscowienie urazów szyi możemy
podzielić na 3 strefy pod względem anatomicznym (5).
19
Strefa I znajduje się poniżej chrząstki
pierścieniowatej i jest najbardziej niebezpieczna. Urazy w tej strefie występują na
granicy szyi i klatki piersiowej. Najbardziej
niebezpiecznym następstwem urazu penetrującego w strefie I jest uszkodzenie dużych
naczyń. Dostęp do struktur naczyniowych
wymaga natychmiastowej sternotomii lub
torakotomii. Śmiertelność w urazach umiejscowionych w strefie I przekracza 10% (6).
Strefa III jest zlokalizowana powyżej kątów
żuchwy. Urazy tej okolicy również są trudne
do weryfikacji i wymagają współpracy zespołu wielospecjalistycznego. Pacjenci z urazami
w strefie I i III, będący w stanie stabilnym, wymagają badań arteriografii, badań endoskopowych oraz badania przełyku z kontrastem.
Strefa II znajduje się pomiędzy ograniczeniami strefy I i III. Urazy w tej okolicy są
najczęstsze i stanowią 60-75% wszystkich
urazów szyi. Postępowanie z urazami penetrującymi w strefie II może być z założenia
chirurgiczne. Wynika to z faktu, że mimo
badań diagnostycznych można przeoczyć
izolowany uraz gardła, przełyku oraz uszkodzenie żyły szyjnej wewnętrznej.
Postępowanie początkowe w urazach
szyi powinno polegać na zabezpieczeniu
dróg oddechowych, zabezpieczeniu układu
krążenia (stabilizacja krwawienia, utrzymanie hemodynamiki układu krążenia), ocenie
rozległości i ciężkości urazu.
W diagnostyce należy uwzględnić wywiad,
ocenę przedmiotową, włączając badanie
pacjenta rozebranego w celu oceny ewentualnych innych uszkodzeń. Każdy pacjent
z urazem penetrującym szyi powinien mieć
rutynowo wykonane RTG przednie i boczne
klatki piersiowej i szyi. Podejrzenie uszkodzenia naczyń wymaga arteriografii, gdy pacjent
jest w stanie stabilnym. Klinicznymi objawami
świadczącymi o uszkodzeniu naczyń są aktywne krwawienie, krwiak, szmer naczyniowy,
objawy neurologiczne oraz spadek ciśnienia.
Obniżone ciśnienie krwi z tachykardią może
być objawem szoku rdzeniowego.
Uszkodzenie nerwów czaszkowych nie
jest częste. Jeżeli jednak występuje (np. niedowład nerwu XII), to także należy wykluczyć uszkodzenie naczyń.
Dalsza diagnostyka obejmuje badania
endoskopowe (krtań, gardło, przełyk). Optymalnym postępowaniem jest wykonanie badań endoskopowych, zarówno fiberoskopowych, jak i za pomocą endoskopii sztywnej
(direktoskopia, ezofagoskopia). Zastosowanie dwóch metod endoskopowych minimalizuje ryzyko przeoczenia objawów perforacji gardła czy przełyku. Zastosowanie samej
fiberoskopii nie jest wiarygodne w około
10% przypadków (7).
Postępowanie z uszkodzeniami naczyniowymi ma swoją specyfikę, zależnie od
strefy urazu. W strefie I uszkodzenia naczyniowe wymagają otwarcia klatki piersiowej.
W strefie III dostęp do naczyń wymaga wykonania mandibulotomii. Ze względu na
czasochłonność dostępu należy rozważyć
założenie czasowego połączenia omijającego lub stentu do tętnicy szyjnej wewnętrznej. Do stabilizacji krwawienia z tętnic
mniejszego kalibru z zakresu tętnicy szyjnej
wewnętrznej, zwłaszcza tych o trudnym
dostępie chirurgicznym, należy rozważyć
zastosowanie embolizacji. Uszkodzenie
tętnicy kręgowej jest niezwykle trudne do
bezpiecznego chirurgicznego zaopatrzenia.
W tych przypadkach postępowaniem z wyboru powinno być zastosowanie metod wewnątrznaczyniowych.
Wszystkie żyły na szyi mogą być pojedynczo, bezpiecznie podwiązane. W przypadku
jednak uszkodzenia obu żył szyjnych wewnętrznych należy wykonać rekonstrukcję
jednej z nich.
W celu wykluczenia perforacji gardła
i przełyku pacjenci powinni mieć wykonane RTG przełyku z kontrastem – uropoliną. Podanie barytu jest przeciwwskazane,
ze względu na jego większą toksyczność
i utrudnianie interpretacji innych badań obrazowych.
20
Gdy istnieje uszkodzenie przełyku, należy wykonać faryngektomię boczną i zamknąć perforację, zakładając co najmniej
2 warstwy szwów. Dobrą metodą jest naszycie płata mięśniowego do wzmocnienia
uszczelnienia. Przy rozległym uszkodzeniu
przełyku może być konieczne wykonanie
ezofagostomii na szyi i odroczenie rekonstrukcji.
Pacjenci z urazami tępymi i ostrymi szyi,
kwalifikowani do obserwacji i bezpośrednio
po zabiegu operacyjnym, powinni być poddani regularnej kontroli (obserwacje lekarza
co najmniej 3 razy dziennie). Podstawowe
dane kliniczne (tętno, ciśnienie, saturacja,
temperatura, świadomość) należy kontrolować co godzinę. Pacjenci powinni być obserwowani w ten sposób przez minimum 48 godzin. W tym czasie istnieje ryzyko ujawnienia
się powikłań, zwłaszcza naczyniowych.
Ryc. 1. Pacjent z ostrym urazem szyi. Widoczne uszkodzenie gardła dolnego i szyjnej części
przełyku.
Typowym uszkodzeniem pozostającym
w kompetencji laryngologa jest uraz krtani.
Zdarzenia takie występują stosunkowo rzadko (1/30000 urazów), lecz stanowią trudny
problem diagnostyczny i leczniczy (8).
Każdy chory z urazem krtani jest w stanie
bezpośredniego zagrożenia życia. Krtań jest
narządem wstrząsorodnym. Wstrząs powsta-
je na skutek podrażnienia nerwu błędnego
i jego gałęzi. U dzieci może powstać także
odruchowy skurcz krtani i oskrzeli z zatrzymaniem oddechu.
Zależnie od kierunku działania, urazy krtani dzielimy na zewnętrzne i wewnętrzne.
Urazy zewnętrzne klasyfikujemy (Schaefer 1992) w zależności od mechanizmu powstania na:
– tępe (blunt trauma),
– ostre (penetrujące).
Urazy wewnętrzne wywołane mogą być
w mechanizmie:
– aspiracji substancji drażniących, żrących,
– inhalacji (gazy drażniące, oparzenia),
– zalegania ciał obcych,
– uszkodzeń jatrogennych.
Urazy zewnętrzne powstają zwykle
w wyniku wypadków komunikacyjnych.
Coraz rzadziej spotyka się urazy komunikacyjne krtani (stosowanie pasów i poduszek
powietrznych). Częściej powstają urazy
motocyklowe. Istotnym problemem są też
urazy powodowane próbami samobójczymi
czy duszeniem. Urazy penetrujące stanowią około 10% urazów krtani (11). Powstają
w wyniku postrzałów lub uszkodzeń zadanych ostrymi narzędziami.
Urazy krtani u dzieci są rzadsze i mają swoją specyfikę. Przy urazach tępych
zwykle nie występują złamania, natomiast
w przypadku urazów tkanek miękkich wewnątrzkrtaniowych łatwiej dochodzi do nagłej duszności krtaniowej.
Urazy wewnętrzne powstałe w mechanizmie inhalacji są skutkiem oddychania podczas pożaru. Mechanizm głośni zwykle zabezpiecza przed oparzeniem dalszych części dróg oddechowych. Pierwotne objawy
mogą być mało nasilone. Szybko dochodzi
do obrzęku i duszności. W takiej sytuacji zabezpieczenie drożności dróg oddechowych
powinno być działaniem prewencyjnym.
Górna część krtani może zostać uszkodzona
przy próbach połykania substancji żrących.
Również w tych przypadkach mechanizm
21
głośni zabezpiecza przed uszkodzeniem
dolnych dróg oddechowych.
Skutki urazu krtani zależą od rodzaju
i siły czynnika uszkadzającego oraz od elastyczności i stopnia uwapnienia chrząstek.
Towarzyszą im zwykle urazy gardła dolnego,
przełyku, tkanek miękkich szyi, naczyń, szyjnego odcinka kręgosłupa.
Podstawowe założenia postępowania
w urazach krtani związanych z urazem szyi
opierają się na „zasadzie ABC”, oznaczającej:
a)utrzymanie drożności dróg oddechowych,
b)zatrzymanie krwawienia,
c)zabezpieczenie kręgosłupa szyjnego.
Narastająca niedrożność dróg oddechowych jest wskazaniem do wykonania natychmiastowej TRACHEOTOMII. W przypadkach urazu tępego lub penetrującego tak, że
może być zagrożona ciągłość górnych dróg
oddechowych, intubacja nie jest wskazana.
Istnieje bowiem możliwość spowodowania
jeszcze większego urazu tkanek – całkowitego oderwania naderwanej tchawicy, rozerwania uszkodzonych ścian krtani, przejścia
rurki intubacyjnej do otaczających tkanek.
Objawami urazów zewnętrznych krtani
mogą być: duszność o różnym stopniu nasilenia (stridor), łącznie z nagłą blokadą oddechu przy oderwaniu tchawicy od krtani,
chrypka, dysfonia, dysfagia, odma podskórna, odma śródpiersia, wylewy krwawe na
przedniej powierzchni szyi, zniesienie prawidłowej wyniosłości krtaniowej.
Występowanie i nasilenie objawów nie zawsze koreluje ze stopniem uszkodzenia struktur krtani, a nawet należy przyjąć, że uraz jest
poważniejszy, niż wskazywałyby objawy.
Podstawowym elementem procesu diagnostycznego jest wywiad od pacjenta
lub osób towarzyszących. Po początkowej
ocenie stanu ogólnego i miejsca urazu, jeżeli stan pacjenta jest stabilny, powinny
być wykonane badania pozwalające ustalić
stan morfologiczny krtani (10). Obecnie są
to badania endoskopowe, zwłaszcza fibe-
roskopowe. Dawniej było to badanie laryngoskopii pośredniej. Podczas badania krtani
trzeba zwrócić uwagę na stabilność kręgosłupa szyjnego oraz unikać drażnienia śluzówki krtani. W ocenie krtani należy zwrócić
uwagę na istnienie krwiaków, ruchomość
nalewek i fałdów głosowych. Podstawowym
badaniem radiologicznym jest CT krtani.
Ryc. 2. Złamania chrząstki tarczowatej bez
przemieszczenia – obraz tomografii komputerowej. Pacjent bez zaburzeń fonacji. Niewielki
obrzęk przedsionka krtani po stronie prawej.
Badanie radiologiczne szyi przednie
i boczne oraz RTG klatki piersiowej stanowią minimum diagnostyki obrazowej. Pozwalają określić istnienie dużych złamań,
cechy odmy przedkręgosłupowej, jak również ewentualne zmiany w kręgosłupie
szyjnym. Decydując się na badanie tomografii komputerowej, należy przyjąć zasadę, że jest ono potrzebniejsze przy małej
symptomatologii niż przy zmianach, które
po badaniu przedmiotowym kwalifikują
się do interwencji chirurgicznej. Badanie to
w istocie nie jest tak istotne do planowania
szczegółów technicznych operacji, jak do
wykluczenia samej konieczności interwencji
chirurgicznej. W przypadkach niewielkiego
przesunięcia chrząstki tarczowatej, co nie
jest widoczne w endoskopii, brak interwencji chirurgicznej będzie skutkować trwałymi
zaburzeniami głosu.
22
Szczegółowe postępowanie, zależne
od symptomatologii, mechanizmu urazu
i badań diagnostycznych, powinno być
w każdym przypadku bardzo wyważone.
Wykonanie intubacji bez optymalnego rozeznania sytuacji miejscowej może pogorszyć
warunki rekonstrukcji. Dlatego u pacjentów
dorosłych z zaburzeniami oddychania postępowaniem z wyboru jest tracheotomia
w znieczuleniu miejscowym. Zachowawcze
postępowanie jest zalecane w przypadkach
braku objawów duszności, mimo stwierdzenia w badaniu fiberoskopowym obrzęku,
krwiaków, prawidłowej ruchomości krtani,
zachowanego spoidła przedniego i braku
przemieszczeń chrząstki w badaniu tomografii komputerowej (9, 11).
Poważniejsze uszkodzenia krtani wymagają chirurgicznej interwencji i rekonstrukcji.
Nie ma jednoznacznych wytycznych co do
optymalnego czasu wykonania rekonstrukcji. Niektórzy autorzy polecają interwencję w okresie około 5 dni po urazie (12, 13).
W warszawskiej Klinice przeważa pogląd
o szybkiej interwencji – w ciągu 24 godzin
(por. opinie innych autorów – 9, 14, 16).
Optymalny dostęp zewnętrzny do krtani
uzyskuje się poprzez tyrotomię pośrodkową, jak w tzw. rozszczepieniu krtani (laryngofisura). Złamania krtani powinny być ustabilizowane szwami niewchłanialnymi, zakładanymi na ochrzęstną zewnętrzną. Szwy
niewchłanialne założone na ochrzęstną wewnętrzną mogą ulegać wydaleniu do wnętrza krtani, pogarszając efekt czynnościowy. Wszystkie pęknięcia śluzówki powinny
być starannie zszyte odpowiedniej grubości szwami wchłanialnymi. W przypadkach
uszkodzeń przedniej części strun głosowych
– spoidło przednie (comissura anterior), lub
złamań powodujących zapadanie światła
krtani, konieczne staje się założenie stentu
(silikon) zabezpieczającego przed zrostami
w tym miejscu. Jakiekolwiek zmiany w spoidle przednim przekładają się na duże zaburzenia głosu. Stenty powinny sięgać od
fałdów przedsionkowych do pierwszego
pierścienia tchawicy oraz być umocowane
szwami stabilizującymi na zewnątrz przez
chrząstkę tarczowatą i błonę pierściennotarczową. Stenty należy utrzymywać nie dłużej niż 14 dni. Urazy 1/3 przednich pierścieni chrząstki pierścieniowatej oraz górnych
pierścieni tchawicy mogą być rekonstruowane za pomocą mięśnia mostkowo-gnykowego. Jeżeli uraz krtani jest tak masywny,
że rekonstrukcja okazuje się niemożliwa lub
jej wynik jest niepomyślny, dalsze leczenie
może polegać na wykonaniu częściowej laryngektomii, całkowitej laryngektomii lub
przeszczepu krtani (15).
Ryc. 3. Uraz krtani spowodowany ciałem obcym
(igłą).
Objawami urazów wewnętrznych powstałych w mechanizmie inhalacji czy odczynu popromiennego mogą być: chrypka,
obrzęk (narasta zwykle w ciągu pierwszych
6-12 godzin) i duszność o różnym stopniu
nasilenia, kaszel, ból, zaburzenia połykania,
uczucie pieczenia, zasychania, palenia, zaczerwienienie i maceracja błony śluzowej,
ubytki błony śluzowej o nierównych martwiczych brzegach oraz często drążące w głąb
i odsłaniające chrząstki.
Największe zmiany zwykle dotyczą nagłośni, ale mogą być też inne uszkodzenia. Dlatego w każdym przypadku takich urazów należy ocenić stan jamy ustnej, gardła i przełyku.
23
Obserwacja i leczenie powinny być prowadzone w warunkach szpitalnych – jeśli
występują duszności, należy rozważyć wykonanie tracheotomii (intubacja również
w tego typu przypadkach jest postępowaniem kontrowersyjnym).
Postępowanie polega na: oszczędzaniu
głosu, parenteralnym podawaniu steroidów,
podawaniu antybiotyków i leków przeciwbólowych, nawilżaniu powietrza i inhalacjach. Kontrola poszpitalna powinna być
częsta, zwykle 2-3 razy w tygodniu. Umożliwia to wczesne wychwycenie powstawania
zmian ziarninowych czy bliznowatych.
Urazy krtani to także różne typy reakcji
popromiennej. Wczesne odczyny popromienne pojawiają się w trakcie lub bezpośrednio po zakończeniu napromieniania.
Późne odczyny popromienne występują
kilka lub kilkanaście lat po zakończeniu leczenia.
Przyczynami takich zmian mogą być: zbyt
wczesne rozpoczęcie radioterapii po operacji, zakażenie w obrębie krtani, palenie tytoniu i picie alkoholu, choroby ogólnoustrojowe (cukrzyca, zaburzenia odporności), intensywne sposoby leczenia (przyspieszone
frakcjonowanie, hiperfrakcjonowanie, radiochemioterapia). Postępowanie polega na zastosowaniu przerwy w napromienianiu oraz
podaniu steroidów, antybiotyków i leków
przeciwbólowych. W celu oszczędzania śluzówki krtani chory powinien stosować dietę
półpłynną i oddychać nawilżonym powietrzem. W przypadku duszności należy wykonać tracheotomię, a przy gwałtownej reakcji
z rozpadem struktur krtani – laryngektomię
całkowitą. Odczyny popromienne należy różnicować ze wznową raka. Objawami wskazującymi na obecność raka są: uporczywy
obrzęk, unieruchomienie fałdów głosowych,
asymetryczne pogrubienie struktur krtani.
Do aspiracji ciał obcych w krtani może
dochodzić w różnych sytuacjach. Tego typu
urazy powstają najczęściej u dzieci podczas
zabawy (70% ciał obcych w krtani). Inne sy-
tuacje predysponujące do zakrztuszenia to:
nagłe przerażenie, śmiech podczas jedzenia,
upośledzone unerwienie czuciowe krtani,
zmiany organiczne krtani, używanie protez
zębowych, zaburzenie przytomności. Głównymi objawami są kaszel, duszność, ból i zaburzenie połykania.
Ciało obce w krtani stanowi bezpośrednie zagrożenie życia, szczególnie gdy jest
uwięzione w przedsionku krtani lub w szparze głośni. Może spowodować gwałtowną
duszność i uduszenie przed jakąkolwiek próbą udzielenia skutecznej pomocy. Badania
diagnostyczne powinny być małoinwazyjne.
Optymalną metodą jest fiberoskopia. Chory,
mimo braku duszności, podczas wykonywania badań diagnostycznych powinien być
pod dokładną opieką lekarzy. Usuwanie ciała obcego trzeba przeprowadzać w laryngoskopii pośredniej, bezpośredniej lub bronchoskopii. W przypadku duszności należy
wykonać natychmiast tracheotomię.
Spośród uszkodzeń jatrogennych uszkodzenia pointubacyjne nadal są najczęstsze,
jednak wraz z wprowadzeniem nowoczesnych rurek intubacyjnych liczba takich urazów obniża się [za (1)].
Przyczyny uszkodzeń pointubacyjnych są
bardzo różne, np. niedostateczne zwiotczenie chorego, użycie zbyt dużej rurki intubacyjnej, wielokrotna, trudna lub przedłużona
intubacja, podrażnienie twardą prowadnicą,
zbyt wysokie ciśnienie w mankiecie rurki.
Urazy wczesne występują bezpośrednio po
intubacji, natomiast późne – w ciągu 2-8 tygodni.
Objawy są niespecyficzne. Zazwyczaj
występuje dysfonia, chrypka, kaszel, krwioplucie lub ból. Tak jak we wszystkich uszkodzeniach jatrogennych, najważniejsza jest
świadomość zaistnienia powikłania. Jest to
również istotne z powodu aspektów prawnych. Diagnostyka z użyciem fiberoskopii zazwyczaj umożliwia prawidłową ocenę sytuacji. Objawami stwierdzanymi w badaniach
endoskopowych mogą być: przekrwienie,
24
obrzęk, krwiak podnabłonkowy, uszkodzenie
błony śluzowej, rozerwanie fałdu głosowego
i podwichnięcie nalewki. Niewielkie krwiaki
i powierzchowne skaleczenia błony śluzowej
mogą wygoić się samoistnie. Rozdarcie fałdu
głosowego, podwichnięcie chrząstek nalewkowatych i rozległe ubytki błony śluzowej
wymagają leczenia operacyjnego.
Późne powikłania pointubacyjne polegają na powstaniu owrzodzeń, ziarniniaków,
zapaleń ochrzęstnej, martwicy chrząstek,
zrostów lub zwężeń. Zmiany te wymagają
zazwyczaj leczenia operacyjnego i rehabilitacji foniatrycznej. Późne powikłania
powstają głównie w wyniku przedłużonej
intubacji. Decyzja o tracheotomii w przypadkach przedłużonej intubacji powinna
opierać się na ocenie różnych elementów
klinicznych świadczących o zaawansowaniu
uszkodzeń.
Piśmiennictwo
1. Marsel R.H., Hom D.B.: Bunt and penetrating trauma to the neck. Cummings Otolaryngology Head Neck Surgery. Elsevier,
Mosby 2005:2525-2539.
2. Beitsch P., Weigelt J.A., Flynn E., Easley S.:
Physical examination and arteriography in
patients with penetrating zone II neck wounds. Arch. Surg. 1994 Jun;129(6):577-81.
3. Narrod J.A., Moore E.E.: Initial management
of penetrating neck wounds – a selective
approach. J. Emerg. Med. 1984;2(1):17-22.
4. Brennan J.A., Meyers A.D., Jafek B.W.: Penetrating neck trauma: a 5-year review of the
literature, 1983 to 1988. Am. J. Otolaryngol.1990 May-Jun;11(3):191-7. Review.
5. Carducci B., Lowe R.A., Dalsey W.: Penetrating
neck trauma: consensus and controversies.
Ann. Emerg. Med. 1986 Feb;15(2):208-15.
6. Rao P.M., Bhatti M.F., Gaudino J., Ivatury
R.R., Agarwal N., Nallathambi M.N., Stahl
W.M.: Penetrating injuries of the neck: criteria for exploration. J. Trauma 1983 Jan;
23(1):47-9.
7. Noyes L.D., McSwain N.E. Jr., Markowitz
I.P.: Panendoscopy with arteriography
versus mandatory exploration of penetrating wounds of the neck. Ann. Surg. 1986
Jul;204(1):21-31.
8. Schaefer S.D.: Laryngeal and esophageal
trauma. Cummings Otolaryngology Head
Neck Surgery. Elsevier, Mosby 2005: 20902102.
9. Schaefer S.D.: The acute management of
external laryngeal trauma. A 27-year experience. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.
1992 Jun;118(6):598-604.
10.Saletta J.D., Lowe R.J., Lim L.T., Thornton J.,
Delk S., Moss G.S.: Penetrating trauma of
the neck. J. Trauma 1976 Jul;16(7):579-87.
11.Trone T.H., Schaefer S.D., Carder H.M.: Blunt
and penetrating laryngeal trauma: a 13year review. Otolaryngol. Head Neck Surg.
1980 May-Jun;88(3):257-61.
12.Leopold D.A.: Laryngeal trauma. A historical comparison of treatment methods.
Arch. Otolaryngol. 1983 Feb;109(2):10612. Review.
13.Olson N.R.: Surgical treatment of acute blunt
laryngeal injuries. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1978 Sep-Oct; 87(5 Pt 1):716-21.
14.Kleinsasser N.H., Priemer F.G., Schulze W.,
Kleinsasser O.F.: External trauma to the larynx: classification, diagnosis, therapy. Eur.
Arch. Otorhinolaryngol. 2000;257(8):439-44.
15.Strome M., Stein J., Esclamado R., et al: Laryngeal transplantation and 40-month followup. N. Engl. J. Med. 2001;344:1676.
16.Janczewski G., Osuch-Wójcikiewicz E.:
Ostry Dyżur. Otolaryngologia. L-medica,
Bielsko-Biała, 2003.
25
Leczenie zakażeń szpitalnych
Choroba przyzębia jako ognisko zakażenia
w jamie ustnej
Maciej Zaremba, Renata Górska
Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia,
Instytut Stomatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Choroby sercowo-naczyniowe są przyczyną 50% zgonów w USA. Jednak w naszym kraju oraz na Węgrzech sytuacja kształtuje się jeszcze gorzej i choroba ta stanowi
olbrzymi problem społeczny (1). Każdego
roku notuje się w Polsce wzrost wszystkich
wskaźników epidemiologicznych: zachorowalności i umieralności. Badania tzw. standaryzowanej umieralności przeprowadzone wśród osób w wieku 35-64 lat wykazały,
że w grupie 100 tysięcy badanych zmarło
na skutek chorób sercowo-naczyniowych
442 mężczyzn i 149 kobiet. Wartość ta wzrosła w porównaniu do badań prowadzonych
przed 15 laty o 62%.
Choroby sercowo-naczyniowe charakteryzują się występowaniem śródnaczyniowych, bogatotłuszczowych złogów, które
mogą wywoływać zakrzepy naczyniowe, co
może doprowadzić do zgonu sercowego (2).
Aktualnie do powszechnie znanych i przyjętych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych zalicza się: wiek, palenie tytoniu,
otyłość, zaburzenia lipidowe, nadciśnienie
tętnicze, cukrzycę (3). Interesujący jest fakt,
że tylko część chorób naczyń wieńcowych
jest wiązana z tymi konwencjonalnymi czynnikami ryzyka, co sugeruje, że istnieją inne
nieudowodnione czynniki mogące odgry-
wać rolę w powstawaniu tych chorób (4).
Badając patogenezę miażdżycy, skupiano się
wcześniej głównie na roli gromadzących się
w ścianie naczyniowej tłuszczów, a w szczególności cholesterolu (5). Naukowe zrozumienie tego zagadnienia ewoluowało przez
ostatnich kilka lat. Badania potwierdziły, że
zmiany zachodzące w miażdżycowo zmienionych naczyniach polegają nie tylko na
akumulacji tłuszczów, lecz także na aktywności procesów zapalnych (6, 7). Ostatnie badania sugerują, że poziom markerów ogólnoustrojowego procesu zapalnego, czyli białek
ostrej fazy, takich jak np. CRP, odgrywa większą rolę w występowaniu ostrych zespołów
wieńcowych niż poziom LDL (8, 9).
Gdy analizujemy powyższe doniesienia,
staje się jasne, że hipoteza o wpływie przewlekłych infekcji na zmiany w naczyniach
wieńcowych jest bardzo interesująca. Prowadzi to do poszukiwań źródeł infekcji przewlekłych, które mogłyby – pośrednio lub
bezpośrednio – wpływać na choroby sercowo-naczyniowe, a w szczególności na procesy miażdżycowe. Jeśli uszkodzenia miażdżycowe mają podłoże infekcyjne, należałoby
może zastosować w ich terapii również leki
przeciwbakteryjne lub/i antywirusowe? Zagadnienie to wymaga na pewno dalszych
26
badań (10). W tym kontekście zanalizowanie
potencjalnego związku chorób przyzębia
z chorobami sercowo-naczyniowymi staje
się bardzo ważne.
Konsekwencją przewlekłego procesu
zapalnego toczącego się w przyzębiu jest
zniszczenie nabłonka, tkanki łącznej i kości
wyrostka zębodołowego. Bakterie penetrujące uszkodzone tkanki mogą następnie
przenikać ścianę naczyń i przedostawać się
do krwiobiegu. Powierzchnia ozębnej szacowana jest na ok. 75 cm2. Pacjent z 50%
poziomą utratą kości ma 30-40 cm2 zapalnie
zmienionego nabłonka, będącego wrotami infekcji. Wobec faktu, że ustabilizowane
zapalenie dziąseł czy przewlekłe zapalenie
przyzębia pozostają często nieleczone, pacjenci tacy są narażeni na długotrwałą bakteriemię. Stwierdzono, że jej występowanie
uzależnione jest od ciężkości procesu zapalnego w przyzębiu (11). Używając bardzo
czułych technik badawczych, bakteriemię
można stwierdzić nawet u osób ze zdrowym
przyzębiem. Badania wykazały również, że
może ona powstać w wyniku wykonywania
mało inwazyjnych czynności w jamie ustnej, takich jak mycie zębów, zgłębnikowanie
przyzębia, nie mówiąc już o ekstrakcjach zębów czy skalingu (12, 13). Jeśli jednak bakteriemia jest mała, siły obronne organizmu
szybko sobie z nią radzą. Najbardziej groźny
jest prawdopodobnie stan, kiedy proces ten
jest długotrwały i ma duże nasilenie.
Bakterie jamy ustnej i przewlekłe zapalenie w przyzębiu mogą teoretycznie oddziaływać na zdrowie ogólne, za pośrednictwem
czterech potencjalnych mechanizmów: bakteriemii, rozprzestrzeniania się miejscowo
uwalnianych mediatorów zapalnych, inicjowania odpowiedzi autoimmunologicznej,
lub drogą aspiracji do układu oddechowego, bądź też drogą parenteralną.
Nawet mało nasilona, ale przewlekła bakteriemia może powodować agregację płytek
krwi w krążeniu poprzez obecność na niektórych bakteriach przyzębia np. Porphyromonas
gingivalis (PAAP) – kolagenopodobnej proteiny. Badania wykazały, że u królików, którym
przetoczono bakterie związane z agregacją,
nastąpiły znaczące zmiany hemodynamiczne
w krwiobiegu, wystąpiło nadciśnienie płucne
i nieprawidłowości sercowe (14). Ta interesująca praca (14) sugeruje, że bakteriemia powodowana przez patogeny jamy ustnej może mieć
poważne konsekwencje dla zdrowia ogólnego.
Podwyższony poziom mediatorów zapalnych, wykryty we krwi obwodowej u osób
z chorobą przyzębia, może sugerować, że
w przebiegu tej choroby miejscowo uwalniane cytokiny są w stanie bezpośrednio lub
pośrednio, poprzez białka ostrej fazy oddziaływać na odległe organy, takie jak: mózg,
macica czy serce, powodując tam modulowanie szeregu procesów patologicznych,
np. miażdżycy (15, 16, 17).
W ostatnich badaniach sugeruje się, że
odpowiedź zapalna w naczyniach krwionośnych na patogen bakteryjny, taki jak Chlamydia pneumoniae czy patogeny przyzębne,
może mieć charakter autoimmunologiczny.
Okazuje się, że prawie wszyscy ludzie wykazują odpowiedź immunologiczną na bakteryjne białko szoku termicznego 60 (HSP-60).
To białko bakteryjne jest w swojej budowie
bardzo podobne do ludzkiego HSP-60. Możliwe, że odpowiedź immunologiczna generowana przez białko drobnoustrojów jest
w stanie wyzwalać reakcję krzyżową z jego
ludzką wersją, która znajduje się na komórkach śródbłonka tętnic, co prawdopodobnie
sprzyja rozwojowi miażdżycy (18). Podobnie
poprzez odpowiedź krzyżową antygeny
bakteryjne, np. LPS, mogą prawdopodobnie
stymulować odpowiedź zapalną w naczyniach wieńcowych, tak samo, jak czynią to
w przyzębiu (19).
Płytka nazębna może odgrywać również
rolę w patologicznych procesach zapalnych
dróg oddechowych i układu pokarmowego.
Enzymy hydrolityczne śliny, których poziom
jest podwyższony w zapaleniu przyzębia,
są w stanie poprzez zmianę modelu kolo-
Choroba przyzębia jako ognisko zakażenia w jamie ustnej
nizacji promować przyleganie bakterii do
błony śluzowej jamy nosowo-gardłowej.
Jest prawdopodobne, że bakterie związane
z chorobą przyzębia stymulują wydzielanie
cytokin prozapalnych, które mogą być następnie aspirowane do układu oddechowego lub połykane, i powodują modyfikację
błony śluzowej w oskrzelach lub przewodzie
pokarmowym. Sprzyja to penetracji tych
błon przez patogeny bakteryjne, co skutkuje
wystąpieniem takich schorzeń, jak zapalenie
płuc czy choroba wrzodowa (20, 21).
Badania opublikowane na początku lat
90-tych ubiegłego wieku wykazały, że pacjenci po zawale mięśnia sercowego mieli
gorszy stan zdrowia jamy ustnej niż osoby
zdrowe (22). Skłoniło to do podjęcia dalszych badań, które mogłyby zweryfikować
poczynione obserwacje. Podczas gdy wiele
z tych badań potwierdziło związek pomiędzy chorobą przyzębia i miażdżycą, zawałem czy udarem mózgu, kilka dało wynik
przeciwny, przeczący tym związkom. Problemem, jaki się wówczas pojawił, był brak
standardowych definicji i sposobów oceny
patologii przyzębia, jak również niemożność
określenia wpływu współistniejących czynników ryzyka, takich jak np. palenie tytoniu.
Należy więc postawić pytanie: jak „mocno” zapalenie przyzębia oddziaływuje na
miażdżycę? Dwie teorie – cytokinowa i bakteryjna – wydają się najbardziej prawdopodobne. Jest możliwe, że bakterie płytki nazębnej stymulują w przyzębiu uwalnianie
cytokin, które przedostają się do krwiobiegu. Mogą one stymulować wątrobę do produkcji białek ostrej fazy. Mediatory te mogą
następnie indukować uszkodzenia naczyń
wieńcowych, w postaci miażdżycy. Kilka
badań wykazało, że u pacjentów z chorobą
przyzębia obserwuje się podwyższony poziom: CRP, fibrynogenu i leukocytów (15, 23,
24). Jak wspominano, wysoki poziom tych
białek jest sugerowany jako czynnik ryzyka
chorób sercowo-naczyniowych. Wyniki innych badań sugerują bezpośredni wpływ
27
bakterii przyzębnych na proces miażdżycowy, zakładając przedostawanie się ich do naczyń wieńcowych (25).
Badania przeprowadzone w Zakładzie
Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu
Stomatologii WUM w Warszawie wydają się
potwierdzać możliwość wielokierunkowej
zależności.
Mikrobiologiczne badania własne na
obecność DNA wybranych bakterii w płytce
poddziąsłowej i blaszce miażdżycowej, przeprowadzone u pacjentów z chorobą przyzębia i niedrożnością naczyń wieńcowych,
wykazały obecność w blaszce miażdżycowej
patogenów związanych z chorobą przyzębia u ponad 65% badanych. U połowy osób
stwierdzono obecność tych samych gatunków bakterii, zarówno w płytce poddziąsłowej, jak i blaszce miażdżycowej. U osób,
u których stwierdzono obecność bakterii
w blaszce miażdżycowej, występował statystycznie znamienny wyższy wskaźnik krwawienia, wyższy odsetek kieszonek przyzębnych ≥ 4 mm, w porównaniu do osób, u których obecności bakterii nie stwierdzono.
Świadczy to o tym, że za przedostawanie się
patogenów przyzębnych do odległych organów może być odpowiedzialna obecność
głębokich kieszonek z toczącym się w nich
aktywnym procesem zapalnym (26).
Badania Czerniuka skupiły się na ocenie
poziomu mediatorów zapalnych (TNF-α i CRP)
u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi i chorobą przyzębia. W obserwacji początkowej, po 10 dniach, po 3 miesiącach i po
6 miesiącach okazało się, że dynamika spadku
średnich poziomów tych mediatorów we krwi
była szybsza w grupie pacjentów z mniej nasiloną chorobą przyzębia niż u osób z bardziej
zaawansowaną chorobą (27).
W wielu przeprowadzonych badaniach,
oceniających związek choroby przyzębia ze
schorzeniami sercowo-naczyniowymi, rozważany jest udział bakterii – Porphyromonas
gingivalis. W badaniach własnych był to najczęściej identyfikowany patogen w blaszce
28
miażdżycowej naczyń serca. Jest możliwe,
że to właśnie ten drobnoustrój odgrywa jedną z kluczowych ról w indukowaniu zmian
patologicznych w naczyniach wieńcowych
serca.
W badaniach eksperymentalnych udowodniono, że patogen ten ma zdolność do
penetracji zarówno komórek nabłonkowych,
jak i komórek śródbłonka (28, 29).
Kuramitsu i wsp. przeprowadzili badanie
in vitro, w którym ludzkie komórki śródbłonka i mysie makrofagi poddano w obecności
LDL działaniu Porphyromonas gingivalis.
Rezultatem było pojawienie się komórek
piankowatych, które powstawały z makrofagów na skutek oddziaływania bakteryjnej
endotoksyny. Dodatkowo Porphyromonas
gingivalis indukował ekspresję na komórkach śródbłonka monocytarnego białka
chemotaktycznego – 1 (MCP-1), które bierze
udział w aktywacji przemian monocytowomakrofagowych (30).
Również w ostatnio przeprowadzonych
badaniach eksperymentalnych na myszach
Qi, Miyakawa i wsp. starali się wyjaśnić mechanizm, w jaki sposób Porphyromonas gingivalis i/lub jego LPS oddziaływuje na makrofagi. Okazuje się, że przy obecności ludzkiego LDL następuje przekształcanie się makrofagów w komórki piankowate, które koreluje dodatnio ze stężeniem Porphyromonas
gingivalis. Obserwowano również agregację
LDL z tą bakterią, a także aktywację przez
nią makrofagów do przekształcania LDL w
formę aktywną, która odgrywa kluczową
rolę w tworzeniu się komórek piankowatych
i patogenezie miażdżycy (31, 32).
W badaniach własnych nie zaobserwowano korelacji pomiędzy Porphyromonas
gingivalis a poziomem cholesterolu we krwi.
Badania na modelu zwierzęcym przeprowadzili Li i wsp., którzy stwierdzili, że u ApoE
(+/–) myszy (z genetyczną małą skłonnością
do miażdżycy) patologiczne zmiany w ścianie aorty były dziewięciokrotnie bardziej
nasilone u osobników, którym dożylnie po-
dawano żywe bakterie Porphyromonas gingivalis, niż w grupie kontrolnej. Natomiast
jeśli grupie kontrolnej podawano bogatotłuszczową dietę, zmiany miażdżycowe były
dwukrotnie bardziej zaawansowane u myszy, którym wstrzykiwano bakterie (33).
Również Lalla i wsp. przeprowadzili badania na myszach ApoE (+/–). W wyniku
wszczepiania do jamy ustnej badanych
zwierząt bakterii Porphyromonas gingivalis
obserwowano: powstanie zaawansowanej
choroby przyzębia, obecność podwyższonego ogólnego stanu zapalnego – wysoki
poziom IL-6 i przeciwciał IgG, oraz wczesne
zmiany miażdżycowe, jak również w niektórych przypadkach obecność DNA wszczepianej bakterii w aorcie (34).
W badaniach Chunga i wsp. wykazano
natomiast, że białko szoku termicznego – 60
(HSP-60) obecne na Porphyromonas gingivalis może powodować akcelerację odpowiedzi immunologicznej przeciwko tej bakterii,
jak również w reakcji krzyżowej – autoimmunologicznej przeciwko ludzkiemu HSP60, obecnemu na komórkach śródbłonka
naczyń wieńcowych. Może to skutkować powstawaniem uszkodzeń ściany naczyniowej,
które modulują rozwój procesu miażdżycowego (35).
Dodatkowo w badaniach Sharma i wsp.
wykazano, że zarówno Porphyromonas gingivalis, jak i jego LPS posiadają silny potencjał agregacyjny dla płytek. Bakteria ta poprzez obecną na swojej powierzchni – PAAP
może powodować pojawienie się epizodów
zakrzepowych w naczyniach wieńcowych,
które intensyfikują objawy ostrych zespołów wieńcowych, występujących na skutek
postępującej choroby miażdżycowej (36).
W świetle przedstawionych powyżej wyników badań wydaje się, że udział bakterii
wywodzących się z objętego procesem zapalnym przyzębia w inicjowaniu i modulowaniu zmian patologicznych w naczyniach
wieńcowych serca jest wielce prawdopodobny.
Bardzo istotną rolę w tej zależności może
odgrywać jeden z kluczowych patogenów
związanych z przewlekłym zapaleniem przyzębia – Porphyromonas gingivalis.
Patogeny przyzębne mogą prawdopodobnie odgrywać również rolę w etiopatogenezie innych schorzeń ogólnych. Za ściśle
powiązane z ogniskami zakażenia w jamie
ustnej (sepsis oralis), w tym szczególnie odzębowymi, uważa się następujące schorzenia i ich następstwa stanowiące zagrożenie
zdrowia i życia chorych, często wymagające
leczenia szpitalnego: zapalenie wsierdzia,
kłębuszkowe zapalenie nerek, chorobę reumatyczną, wstrząs septyczny, stany zapalne
gałki ocznej i tkanek oczodołu, zapalenie
kości, ropne stany zapalne opon mózgowordzeniowych, zakrzepowe zapalenie żył twarzy i zatok żylnych mózgu, ropnie mózgu
i móżdżku, ropnie narządów miąższowych,
ropnie i ropowice twarzy i szyi, zapalenie zatok obocznych nosa.
Choroby płuc, takie jak zapalenie płuc,
przewlekła choroba obturacyjna, także
mogą być związane ze złym stanem zdrowia
jamy ustnej (22, 37). Możliwe, że biofilm stanowi rezerwuar patogenów dla infekcji układu oddechowego. Zarówno bakterie z przyzębia, jak i cytokiny przez nie stymulowane
mogą być aspirowane do układu oddechowego i wyzwalać procesy zapalne w dolnych
drogach oddechowych. Kilka epidemiologicznych badań potwierdziło związek złego
stanu przyzębia z przewlekłą chorobą obturacyjną (38, 39). Jedno z badań wykazało, że
wydolność płuc mierzona spirometrycznie
ma związek ze stopniem nasilenia choroby
przyzębia. Osoby z większą utratą przyczepu łącznotkankowego miały gorszą wydolność niż osoby z mniejszą utratą. W badaniu
tym niezwykle ważny był wywiad dotyczący
współistniejących czynników ryzyka.
Interesujący jest także potencjalny związek pomiędzy chorobą przyzębia a porodem przedwczesnym. Niestety, poród
przedwczesny i niska masa urodzeniowa są
29
problemami dość powszechnymi. Łączy się
je z występowaniem subklinicznych infekcji,
moczowo-płciowych lub innych. Podczas
porodu na macicę oddziaływuje przysadka
poprzez produkcję oksytocyny, która stymuluje jej skurcze. Prostaglandyny wytwarzane
przez łożysko mają także działanie pobudzające na mięśniówkę macicy. Fizjologicznie
powoduje to akcję porodową pod koniec
trzeciego trymestru ciąży. Jako że przewlekła infekcja prowadzi do permanentnych
procesów zapalnych, które przebiegają ze
zwiększoną sekrecją prostaglandyn i TNFα, możliwe jest, że stymulują one skurcze
macicy i doprowadzają do wcześniejszego
porodu. Tak więc zapalenie przyzębia może
być potencjalnym źródłem przewlekłego
ogniska zapalnego, które jest w stanie wywoływać skutki opisane powyżej. Cytokiny
są w stanie przedostawać się do krwiobiegu
i docierać do dróg rodnych, tam wywołując
efekt, bądź też same bakterie lub ich toksyny
mogą docierać z krwią do łożyska i, stymulując jego komórki, powodować zwiększenie poziomu cytokin skutkujące porodem
przedwczesnym. Również pobudzanie przez
cytokiny wątroby do produkcji białek ostrej
fazy, które mają wpływ na poród przedwczesny, jest prawdopodobne. Ostatnie badania
wykazały, że bakterie przyzębia mogą przedostawać się do łożyska i tam, być może,
wywoływać reakcje prowadzące do porodu
przedwczesnego. Ryzyko wystąpienia tej patologii było 7,5 razy większe u kobiet z chorobą przyzębia niż u pacjentek ze zdrowym
przyzębiem (40, 41).
Celem nowoczesnej ochrony zdrowia jest
zapobieganie (profilaktyka). Dlatego poszukiwanie przyczyn chorób i rozumienie ich
patomechanizmów staje się niezwykle istotną gałęzią medycyny, w kontekście możliwości przerywania poznawanych dróg rozwoju
tych schorzeń.
Choroba przyzębia powinna być rozważana jako czynnik, który we wczesnym stadium choroby wieńcowej mógłby zostać
30
wyeliminowany. Wydaje się, że zapalenie przyzębia należałoby uważać za niezależny czynnik ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych. Pacjenci z problemami sercowonaczyniowymi powinni być pod stałą opieką
stomatologa ogólnego, a w szczególnych
przypadkach – specjalisty periodontologa.
Przyszłe badania powinny skupić się na
dalszym wyjaśnieniu molekularnych podstaw relacji pomiędzy chorobą przyzębia
a miażdżycą, i wykreować bardziej precyzyjne dociekania badaczy, które ujawniłyby
obecność związków przyczynowo-skutkowych, jeśli takowe istnieją. Ponadto, ocena
wpływu użycia dodatkowych antybakteryjnych i przeciwzapalnych środków leczniczych w terapii chorób sercowo-naczyniowych mogłaby stworzyć nowe strategie
lecznicze, które zmierzałyby do lepszej kontroli miażdżycy i zdrowia całego organizmu.
Piśmiennictwo
1. Opolski G. i wsp.: Wybrane zagadnienia z kardiologii. Warszawa 1998, s. 1-124.
2. Libby P., Ridker P.M., Maserati A.: Inflammation and atherosclerosis. Circulation
2002;105;1135-1143.
3. Liszewska-Pfeifer D., Koczaj M.: Lipoproteina
– nowy czynnik ryzyka miażdżycy? Sl. Zdr.
1996;17/18:24-26.
4. Futterman L.G., Lemberg L.: Fifty percent of
patients with coronary artery disease do not
have any of the conventional risk factors.
Am. J. Crit. Care. 1998;7:240-244.
5. Dave S., Batista E.L., Van Dyke T.E.: Cardiovascular disease and periodontal diseases: commonality and causation. Comp.
2004;7(25):26-37.
6. Libby P., Sukhova G., Lee R.T. i wsp.: Molecular biology of atherosclerosis. Int. J. Cardiol.
1997;62:23-29.
7. Nakashima Y., Raines E.W., Plump A.S. i wsp.:
Upregulation of VCAM-1 and ICAM-1 at atherosclerosis-prone sites on the endothelium
in the ApoE- Deficient mouse. Arterioscler.
Thromb. Vasc. Biol. 1998;18:842-851.
8. Ridker P.M., Hennekens C.H., Buring J.E.
i wsp.: C-reactive protein and other markers
of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N. Engl. J. Med.
2000;342:836-843.
9. Ridker P.M.: Novel risk factors and markers for coronary disease. Adv. Intern. Med.
2000;45:391-418.
10. Muhlestein J.B.: Antibiotic therapy for treatment of Chlamydia to prevent coronary
heart disease events. Curr. Atheroscler. Rep.
2000;2:336-341.
11. Silver J.G., Martin A.W., McBride B.C.: Experi-
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
mental transient bacteriemias in human
subjects with varying degrees of plaque
accumulation and gingival inflammation.
J. Clin. Periodontol. 1997;4:92-99.
Daly C.G., Mitchell D.H., Highfield J.E. i wsp.:
Bacteriemia due to periodontal probing:
a clinical and microbiological investigation.
J. Periodontol. 2000;72:210-214.
Ley B.E., Linton C.J., Bennett D.M. i wsp.: Detection of bacteriemia in patients with fever
and neutropenia using 16S rRNA gene amplification by PCR. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1998;17:247-253.
Meyer M.W., Gong K., Herzberg M.C.: Streptoccocus sanguis-induced platelet clotting
in rabbits and hemodynamic and cardiopulmonary consequences. Infect. Immun.
1998;66:5906-5914.
Loos B.G., Craandijk J., Hoeck F.J. i wsp.: Elevation of systemic markers related to cardiovascular diseases in the peripherial blood
of periodontitis patients. J. Periodontol.
2000;71:1528-1534.
Górska R., Zaremba M., Borakowska M. i wsp:
Wpływ flory bakteryjnej kieszonek przyzębnych na poziom cytokin u pacjentów
z przewlekłym zapaleniem przyzębia. Czas.
Stomatol. 2002;8:496-503.
Górska R., Dolegacz A., Zaremba M. i wsp:
Wpływ flory bakteryjnej kieszonek przyzębnych na poziom cytokin u pacjentów
z przewlekłym zapaleniem przyzębia i po
przeszczepie nerki, leczonych immunosupresyjnie. Czas. Stomatol. 2002;10:634-640.
Wick G., Perschinka H., Millonig G: Atherosclerosis as an autoimmune disease: an update. Trends Immunol. 2002;22:665-669.
19. Sims T.J., Lenmark A., Mancl L.A. i wsp.: Serum IgG to heat shock proteins and Porphyromonas gingivalis antigens in diabetic patients with periodontitis. J. Clin. Periodontol.
2002;29:551-562.
20. Scannapieco F.A.: Role of oral bacteria in respiratory infection. J. Periodontol. 1999;70:793-802.
21. Umeda M., Kobayashi H., Takeuchi Y. i wsp.:
High prevelence of Helicobacter pylori detected by PCR in the oral cavities of periodontitis patients. J. Periodontol. 2003;74:129-134.
22. Scannapieco F.A., Bush R.M., Paju S.: Associations between periodontal disease and risk
for atherosclerosis, cardiovascular disease
and stroke: a systemic review. Ann. Periodontol. 2003;8:38-53.
23. Czerniuk M.R., Górska R., Filipiak K.J. i wsp.:
Inflammatory response to acute coronary syndrome in patients with coexistent periodontal
disease. J. Periodontol. 2004;75(7):1020-1026.
24. Noack B., Genco R.J., Trevisan M. i wsp.: Periodontal infections contribuute to elevated
C-reactive protein level. J. Periodontol.
2001;72:1221-1227.
25. Ishihara K., Nabuchi A., Ito R. i wsp.: Correlation between detection rates of periodontopathic bacterial DNA in carotid
coronary stenotic artery plaque and in
dental plaque samples. J. Clin. Microbiol.
2004;3:1313-1315.
26. Zaremba M., Górska R., Suwalski P. i wsp.:
Evaluation of the incidence of periodontitis-associated bacteria in the atherosclerotic
plaque of coronary blood vessels. J. Periodontol. 2007;78(2);322-327.
27. Czerniuk M.R., Górska R., Filipiak K.J. i wsp.: C-reactive protein in patients with coexistent periodontal disease and acute coronary syndromes.
J. Clin. Periodontol. 2006;33(6):415-420.
28. Dorn B.R., Burks J.N., Seifert K.N., i wsp.: Invasion of endothelial and epithelial cells by
strains of Porphyromonas gingivalis. FEMS
Microbiol. Lett. 2000;187:139-144
29. Deshpande R.G., Khan M.B., Genco C.A.: Invasion of aortic and heart endothelial cells by
Porphyromonas gingivalis. Infect. Immun.
1998;66:5337-5343.
30. Kuramitsu H.K., Kang I.C., Qi M.: Interactions of Porphyromonas gingivalis with
host cells: implications for cardiovascular
31
diseases. J. Periodontol. 2003;74:85-89.
31. Qi M., Mijakawa H., Kuramitsu H.K.: Porphyromonas gingivalis induces murine macrophage foam cell formation. Microb. Pathog.
2003;35:259-267.
32. Mijakawa H., Honma K., Qi M. i wsp.: Interaction of Porphyromonas gingivalis with lowdensity lipoproteins: implications for a role
for periodontitis in atherosclerosis. J. Periodontal. Res. 2004;39:1-9.
33. Li L., Messas E., Batista E.L. i wsp.: Porphyromonas gingivalis infection accelerates the
progression of atherosclerosis in a heterozygous apolipoprotein E-deficient murine
model. Circulation 2002;105:861-867.
34. Lalla E., Lamster I.B., Hofmann M.A. i wsp.:
Oral infection with a periodontal pathogen
accelerates early atherosclerosis in apolipoprotein E-null mice. Arterioscler. Thromb.
Vasc. Biol. 2003;23:1405-1411.
35. Chung S.W., Kang H.S. Park H.R.: Immune
responses to heat shock protein in Porphyromonas gingivalis-infected periodontitis
and atherosclerosis patients. J. Periodontal.
Res. 2003;38:388-393.
36. Sharma A., Novak E.K., Sojar H.T. i wsp.: Porphyromonas gingivalis platelet aggregation
activity: outer membrane vesicles are potent
activators of murine platelets. Oral Microbiol. Immunol. 2000;15:393-396.
37. Scannapieco F.A.: Role of oral bacteria in respiratory infection. J. Periodontol. 1999;70:793-802.
38. Hayes C., Sparrow D., Cohen M. i wsp.: The association between alvaolar bone loss and pulmonary function: the VA Dental Longitudinal
Study. Ann. Periodontol. 1998;3:257-261.
39. Scannapieco F.A., Ho A.W.: Potential association between chronic respiratory disease
and periodontal disease: analysis of National
Healty and Nutrition Examination Survery III.
J. Periodontol. 2001;72:50-56.
40. Scannapieco F.A., Bush R.M., Paju S.: Periodontal disease as a risk factor for adverse
pregnancy outcomes: a systemic review.
Ann. Periodontol. 2003;8:70-78.
41. Han Y.W., Redline R.W., Li M. i wsp.: Fusobacterium nucleatum induces premature and
term stillbirth in pregnant mice: implication
of oral bacteria in preterm birth. Infect. Immun. 2004;72:2272-2279.
32
Antybiotykoterapia prewencyjna w leczeniu
ostrego zapalenia trzustki
Włodzimierz Otto, Krzysztof Komorzycki, Marek Krawczyk
Ostre zapalenie trzustki jest częstą chorobą o potencjalnie ciężkim przebiegu,
w której śmiertelność waha się w granicach
10-20%. W większości przypadków przebiega łagodnie, w sposób samoograniczający
się, jednak u niemal 20% chorych przybiera
ciężką, zagrażającą życiu postać obarczoną
wysoką śmiertelnością, sięgającą według
niektórych obserwacji nawet 80%. Większość zgonów w przebiegu OZT dotyczy
ciężkiej postaci choroby i jest wynikiem
uogólnienia się procesu zapalnego w sposób niekontrolowany. Śmiertelność w OZT
jest prawie dwukrotnie wyższa u osób
w podeszłym wieku.
Postęp w diagnostyce i leczeniu ostrego
zapalenia trzustki w ostatnim dziesięcioleciu spowodował znaczny spadek powikłań
i śmiertelności w ciężkim martwiczym zapaleniu trzustki. Pod auspicjami komitetu
programowego World Congress of Gastroenterology, który odbył się w 2002 roku
w Bangkoku, ustalono procedury diagnostyczno-terapeutyczne oraz procedury postępowania w praktyce klinicznej. Dane kliniczne dotyczące ostrego zapalenia trzustki, zebrane z ośrodków na całym świecie,
zostały również przeanalizowane i opracowane podczas International Symposium on
Acute Pancreatitis, które odbyło się w Atlancie w Stanach Zjednoczonych, w 1992 roku.
Efektem opracowania jest system klasyfikacji i nazewnictwa stosowany w ostrym zapaleniu trzustki, który został przedstawiony
w Summary of the International Symposium
on Acute Pancreatitis.
Według obecnie stosowanej klasyfikacji
ostre zapalenie trzustki może być łagodne
lub ciężkie. Przez łagodne zapalenie trzustki rozumiemy minimalną dysfunkcję narządu, natomiast postać ciężką charakteryzuje wystąpienie powikłań miejscowych lub
wielonarządowych. Postać ciężka zapalenia
trzustki jest poważnym schorzeniem toczącym się nie tylko w jamie brzusznej, lecz
także przejawiającym charakter wyniszczającego, samoczynnie rozszerzającego się
procesu ogólnoustrojowego. Hiperkatabolizm prowadzi do szybkiego ubytku masy
ciała wskutek zużycia białka i tłuszczu. W początkowym okresie choroba ma charakter
odczynu chemicznego w jamie otrzewnej,
wywołanego przez enzymy trawienne i kininy, które uwalniają się z uszkodzonego
miąższu trzustki. Odczyn chemiczny przeradza się w miarę postępu choroby w ogólnoustrojową toksemię. Dochodzi do zatrucia organizmu produktami rozpadającej się
i ulegającej martwicy trzustki oraz czynnikami odpowiedzi zapalnej. Przejście uogólnionej odpowiedzi zapalnej w niewydolność
wielonarządową świadczy o narastającym
uszkodzeniu komórkowym i nieodwracalnych zmianach w obrębie ważnych dla życia
organów.
Według obecnie przyjętych standardów
postępowania w ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki istotna jest próba przewidzenia powikłań miejscowych oraz ogólnoustrojowych, wdrożenie intensywnego uzupełniania niedoborów płynowych, tlenoterapii, antybiotykoterapii i, w przypadku stwierdzonej
Antybiotykoterapia prewencyjna w leczeniu ostrego zapalenia trzustki
badaniami wizualizującymi martwicy trzustki, przeciwdziałanie szybko rozwijającej się
niewydolności narządowej.
Stopień ciężkości ostrego zapalenia
trzustki jest zależny od rozległości martwicy
i jej zakażenia. Martwica w zapalnie zmienionej trzustce pojawia się od 24 do 72 godzin
po wystąpieniu pierwszych objawów klinicznych, wskutek zaburzeń perfuzji miąższu trzustki. Według przekonujących danych
i obserwacji przytaczanych licznie w piśmiennictwie światowym, martwica trzustki
w początkowej fazie choroby jest jałowa.
Szybko jednak do obszarów nią objętych,
na skutek uogólnionej odpowiedzi zapalnej
(SIRS), następuje translokacja szczepów bakteryjnych. Przenoszone są przede wszystkim
z przewodu pokarmowego lub dróg żółciowych, ale również drogą krwionośną, z układu moczowego, układu oddechowego, jamy
ustnej i gardła (ryc. 1). Dochodzi do zakażenia martwicy trzustki na skutek oddziaływania endogennej flory bakteryjnej. Powikłania infekcyjne nasilają procesy martwicze
w trzustce i tkankach okołotrzustkowych,
a przez to wpływają bezpośrednio na przebieg kliniczny choroby i śmiertelność. Odsetek zgonów, który u chorych z martwicą jałową wynosi 5-25%, w przypadku jej zakażenia
wzrasta nawet do 80%.
Ryc. 1. Rezerwuary flory bakteryjnej i drogi
translokacji do martwiczo zmienionej trzustki.
33
Zakażenie zmienionej martwiczo trzustki
jest więc powikłaniem zagrażającym bezpośrednio życiu chorego. Leczenie z zastosowaniem antybiotyku o odpowiednio szerokim zakresie działania przeciwbakteryjnego,
wprowadzone w początkowej fazie choroby
(antybiotykoterapia deeskalacyjna, czyli
prewencyjna lub zapobiegawcza), może powstrzymać zakażenie martwiczych tkanek
i w konsekwencji poprawić wyniki terapii.
Antybiotyk zastosowany w terapii deeskalacyjnej musi cechować odpowiednio szerokie spektrum działania wobec endogennych
szczepów bakteryjnych oraz skuteczność
penetracji do zmienionej zapalnie i martwiczo tkanki.
Sól sodowa piperacyliny/tazobaktamu
jest antybiotykiem wykazującym szeroki zakres aktywności wobec tlenowych oraz beztlenowych bakterii Gram-ujemnych i Gramdodatnich, użytecznym w leczeniu zakażeń
w obrębie jamy brzusznej. Antybiotyk ten
z powodzeniem wykorzystuje się także w leczeniu ostrego zapalenia trzustki. Jego niewątpliwą zaletą jest niska cena oraz to, że nie
powoduje lekooporności w tak dużym stopniu, jak wiele innych tak samo skutecznych
i zalecanych w tych przypadkach antybiotyków. Zarówno doświadczenia prowadzone
na szczurach z wywołaną w warunkach laboratoryjnych ciężką postacią OZT, jak i badania
farmakodynamiczne prowadzone u chorych
ze zdrowym miąższem trzustki wykazały wystarczającą penetrację soli sodowej piperacyliny/tazobaktamu do tkanek tego gruczołu.
Powszechnie zwraca się jednak uwagę,
że oddziaływanie antybiotyku w warunkach fizjologii i patologii jest odmienne.
Bardzo często w tkankach zmienionych zapalnie, zwłaszcza gdy zapalenie przebiega
z komponentą martwiczą, jak to ma miejsce
w ostrym martwiczym zapaleniu trzustki,
antybiotyk nie osiąga terapeutycznych stężeń. Próby wyliczenia współczynnika efektywności antybiotyków zakładały właściwości farmakokinetyczne leku, epidemiologię
34
zakażeń oraz drogę translokacji bakterii i prowadzone były na zdrowym miąższu trzustki.
Nie uwzględniały natomiast hipowolemii,
a także niedostatecznej perfuzji tkankowej
w martwiczo zmienionym miąższu.
Klasyfikacja i obraz kliniczny OZT
Postęp w leczeniu i diagnostyce ostrego
zapalenia trzustki, jaki dokonał się w ostatnim dziesięcioleciu, spowodował znaczny
spadek powikłań i śmiertelności. Pod auspicjami komitetu programowego World
Congress of Gastroenterology, który odbył
się w 2002 roku w Bangkoku, ustalono procedury diagnostyczno-terapeutyczne oraz
procedury postępowania w praktyce klinicznej. Podczas International Symposium on
Acute Pancreatitis w Atlancie dane i obserwacje kliniczne pochodzące z wielu ośrodków na całym świecie zostały opracowane
oraz przeanalizowane w oparciu o piśmiennictwo i posłużyły za podstawę do ustalenia
systemu klasyfikacji i nazewnictwa w ostrym
zapaleniu trzustki.
Zgodnie z obecnie stosowaną klasyfikacją ostre zapalenie trzustki może być łagodne lub ciężkie. Przez łagodne zapalenie
trzustki rozumiemy minimalną dysfunkcję
narządu, natomiast postać ciężką charakteryzuje wystąpienie powikłań miejscowych
lub wielonarządowych. Według obecnych
standardów postępowania w ciężkiej postaci OZT istotna jest próba przewidzenia powikłań miejscowych oraz ogólnoustrojowych,
a także wdrożenie intensywnego uzupełniania niedoborów płynowych, tlenoterapii, antybiotykoterapii i przeciwdziałanie szybko
rozwijającej się niewydolności narządowej
w przypadku stwierdzonej badaniami wizualizującymi martwicy trzustki.
Obraz kliniczny ostrego zapalenia trzustki, niezależnie od przyczyn wywołujących
chorobę oraz stopnia nasilenia zmian zachodzących w narządzie w procesie zapalenia, jest w początkowym okresie typowy dla
ostrego schorzenia w jamie brzusznej. Chory zgłasza się po pomoc z powodu bólów
brzucha, zlokalizowanych przede wszystkim
w nadbrzuszu, oraz nudności i wymiotów.
Objawom tym towarzyszy wzrost aktywności enzymów trzustkowych, który uznano za
złoty standard rozpoznania, choć oznaczenie całkowitej aktywności amylazy charakteryzuje się 83-procentową czułością, amylazy
trzustkowej – 94-procentową czułością, a lipazy – 92-procentową czułością.
Analiza obszernego piśmiennictwa potwierdza rolę enzymów trzustkowych w rozpoznaniu ostrego zapalenia trzustki. Zwraca się uwagę, że aktywność enzymatyczna
oceniana u chorego z podejrzeniem ostrego
zapalenia trzustki powinna być interpretowana nie w ustalonych granicach wartości,
lecz w kontekście korelacji między wzrostem
aktywności enzymatycznej a czasem, jaki
upłynął od wystąpienia pierwszych objawów sugerujących chorobę. W publikacjach
podkreśla się również, że pomimo rozwoju
metod rozpoznawania ostrego zapalenia
trzustki, nie znaleziono dotychczas innych
lub bardziej przydatnych do tego celu testów
biochemicznych. Niestety, wzrost aktywności enzymów trzustkowych w surowicy krwi
i w moczu chorego na ostre zapalenie trzustki, jakkolwiek jest świadectwem wskazującym
na proces zapalny narządu, nie ma wartości
prognostycznych co do dalszego przebiegu
i ciężkości choroby.
O ciężkości zapalenia trzustki i o tym,
jak choroba będzie się dalej rozwijać, lepiej
świadczą objawy kliniczne i dane z badania
przedmiotowego pacjenta. Nasilenie bólu
jest największe w początkowym okresie
choroby, a po przejściu w fazę plateau trwa
od kilku godzin do kilku dni. Nasilenie bólu
może być tak znaczne, że w jego zniesieniu
niewystarczające okazują się leki z grupy
opiatów, jednak zawsze ma charakter ciągły i tępy, nigdy kolkowy. Ze względu na
zaotrzewnowe umiejscowienie trzustki ból
może promieniować do pleców, ale także
klatki piersiowej, ramion, na boki lub do
dolnej części brzucha. Często jego nasilenie
zmniejsza się w pozycji embrionalnej.
W lekkiej postaci OZT ból stopniowo
słabnie wraz z ustępowaniem zapalenia,
natomiast w przypadku postaci ciężkiej
rozwija się wraz z zapaleniem otrzewnej.
Obrona mięśniowa i rozlana bolesność uciskowa to efekty chemicznego podrażnienia
otrzewnej, a w dalszej fazie choroby – martwicy i zakażenia trzustki oraz tkanek okołotrzustkowych. Do szczególnie ciężkich
powikłań należy martwica okrężnicy poprzecznej. Gorączka występuje u około 60%
chorych. Początkowo jest ona wynikiem
reakcji obronnej ustroju i wyrzutu cytokin,
a przemija, gdy stan zapalny trzustki ulegnie
samoograniczeniu. Jeśli utrzymuje się dłużej
niż 7 dni lub występuje w późniejszym okresie choroby, jest złym czynnikiem rokowniczym, wskazującym na zakażenie obszarów
objętych martwicą. U około 22% chorych na
OZT gorączka jest wynikiem toczącego się
procesu zapalnego, u kolejnych 33% wskazuje na zakażenie poza miąższem trzustki
(w tym również dróg żółciowych), natomiast
pozostali chorzy (45%) gorączkują wskutek
infekcji w obrębie martwicy trzustki i wskazuje to na poważne implikacje kliniczne.
Nudności, wymioty i wzdęcie są spowodowane miejscową lub uogólnioną porażenną
niedrożnością jelit. Odczyn chemiczny w jamie otrzewnej wywołany uwalnianiem się
enzymów trawiennych i kinin przeradza się
w miarę postępu choroby w ogólnoustrojową toksemię i zatrucie produktami ulegającej martwicy i rozpadającej się trzustki.
Wymienionym powyżej objawom towarzyszą poważne zaburzenia wodno-elektrolitowe. Zaburzenia równowagi wodnoelektrolitowej są typowe dla hipermetabolicznego i hiperdynamicznego zespołu
uogólnionego stanu zapalnego, określanego jako SIRS (systemic inflamatory response
syndrome), i pogłębiają się w fazie niewydolności wielonarządowej zwanej MODS
35
(multiorgan disfunction syndrome). Dzieje się
tak na skutek nasilenia procesów katabolicznych wywołanych przez ulegającą martwicy
trzustkę. Występuje tachykardia i hipotonia
jako efekt narastającej hipowolemii spowodowanej ucieczką płynów do trzeciej
przestrzeni. Pojawia się duszność świadcząca o dysfunkcji układu oddechowego.
W badaniu przedmiotowym stwierdza się
niedodmę w postaci trzeszczeń u podstawy
płuc i wysięk opłucnowy, zazwyczaj bardziej
nasilony po lewej stronie. Objawy ze strony
układu oddechowego od wyrażonych dyskretnie mogą przerodzić się w ostry zespół
niewydolności oddechowej, wymagający
wspomagania mechanicznego. Obecność
wysięku opłucnowego pogarsza przebieg
ostrego zapalenia trzustki i skutkuje o wiele
gorszym rokowaniem. Hipotonia i oligowolemia są przyczyną oligurii, a następnie
ostrej niewydolności nerek, która z kolei prowadzi do niewydolności krążenia i obrzęku
płuc. W wyniku hipotonii i oligowolemii nasilają się również zaburzenia elektrolitowe
i kwasica. W ciężkich postaciach zapalenia
występują objawy neurologiczne, takie jak
splątanie, majaczenie czy śpiączka. Są one
wynikiem dyselektrolitemii, toksemii oraz
niedotlenienia centralnego układu nerwowego na skutek zaburzeń reologicznych,
a w przypadkach poalkoholowego zapalenia trzustki – także zespołu odstawienia alkoholu. Zdarza się, że dochodzi do ślepoty
spowodowanej uszkodzeniem tętnicy środkowej siatkówki (tzw. zespół Purtschera).
Ocena stanu chorego i rokowanie
Podczas oceny stanu chorego z ostrym
schorzeniem w jamie brzusznej, u którego
objawy kliniczne i dane laboratoryjne sugerują ostre zapalenie trzustki, określenie
stopnia nasilenia zmian i ciężkości choroby
nabiera kluczowego znaczenia. Wczesne
rozpoznanie ciężkiego zapalenia trzustki warunkuje szybkie i odpowiednio intensywne
36
leczenie. Niestety, dokonanie w tym zakresie
miarodajnej oceny klinicznej wydaje się nierealne w pierwszych 24 godzinach rozwoju
choroby. Ocena ta jest możliwa dopiero po
48-72 godzinach od wystąpienia pierwszych
objawów. Wtedy jednak, jak wskazują liczne
obserwacje kliniczne, może być zbyt późno
na wdrożenie adekwatnego do ciężkości
choroby postępowania.
Wdrożenie odpowiednio wcześnie właściwego leczenia i określenie prognozy co
do dalszego przebiegu choroby, obiektywna ocena kliniczna stanu chorego i stopnia
zaawansowania zmian w trzustce są nieodzowne dla precyzyjnego zróżnicowania
chorych z łagodnym i ciężkim zapaleniem
trzustki oraz dla określenia wyników leczenia w jednolicie dobranych grupach chorych. Do końca lat sześćdziesiątych ubiegłego wieku panowało w tym względzie duże
zamieszanie i dowolność w doborze parametrów klinicznych. Przełomem stało się
opracowanie i wprowadzenie do codziennej praktyki systemów wieloczynnikowych
oceny klinicznej, zaproponowanej w 1970
roku po raz pierwszy przez Ransona (znanej
jako Skala Ransona), a następnie tzw. Systemu Glasgow oraz systemu Acute Physiology
and Chronic Heatlh Evaluation, określanego
w skrócie mianem APACHE II. Słabością systemu Ransona jest potrzeba odrębnej oceny
dla etiologii kamiczej i alkoholowej zapalenia
trzustki, natomiast System Glasgow, zwłaszcza w późniejszych modyfikacjach, sprawuje się lepiej w ocenie wszystkich rodzajów
zapalenia trzustki niezależnie od etiologii.
Z obserwacji klinicznych wynika jednak, że
obydwa wymienione systemy oceny wymagają co najmniej 48 godzin rozwoju choroby
dla uzyskania wyniku w pełnym i znaczącym zakresie. Porównując wartość kliniczną
skali Ransona i Systemu Glasgow z APACHE
II stwierdzono, że w ocenie ciężkości stanu
chorego po 48 godzinach od wystąpienia
choroby wymienione systemy są kompatybilne, tj. równie wiarygodne i prognostycz-
nie wartościowe. Jednak ocena przeprowadzona według systemu APACHE II dostarcza
niezbędnych i znaczących prognostycznie
danych już w ciągu pierwszych 24 godzin
od wystąpienia objawów choroby i jest tym
samym systemem bardziej przydatnym klinicznie. Kwalifikując zatem chorego z ostrym
zapaleniem trzustki do grupy terapeutycznej, należy posługiwać się tym właśnie systemem oceny klinicznej.
Doniesienia licznych autorów wskazują
również na wiele innych czynników, takich
jak: otyłość chorego wyrażona wskaźnikiem BMI (body mass index) > 30, zmiany
w obrazie radiologicznym płuc pojawiające
się we wczesnym okresie rozwoju choroby oraz zmiany biochemiczne w surowicy
krwi w postaci wzrostu poziomu kreatyniny, trypsynogenu, fosfolipazy A2, aktywatora karboksypeptydazy (CAPAP),
a zwłaszcza C-reaktywnego białka (CRP),
oraz takich markerów immunologicznych,
jak m.in. interleukiny IL-8 i IL-6, cytokiny
IL-10 oraz czynnika TNF (tumor necrosis factor). Doświadczenie wskazuje, że są to wartościowe wskaźniki, których uwzględnienie
przyczynia się do obiektywnej oceny stanu
chorego, ciężkości choroby i trafnego rokowania. Na uwagę zasługuje również, a może
przede wszystkim, ocena stopnia zaawansowania zmian w trzustce na podstawie
radiologicznych badań wizualizacyjnych.
Ultrasonografia nie ma w tym zakresie wartości prognostycznej. Doniosłą rolę odgrywa natomiast tomografia komputerowa wykonana techniką badania spiralnego z kontrastem. Pozwala ona uwidocznić obszary
martwicy miąższu trzustki już we wczesnej
fazie rozwoju zapalenia i jest niewątpliwym
świadectwem stopnia uszkodzenia narządu
oraz zaawansowania choroby.
Wprowadzona w 1990 roku przez Balthazara skala oceny radiologicznej uszkodzenia miąższu trzustki na podstawie badania
komputerowej tomografii stała się jednym
z podstawowych elementów oceny ciężko-
ści stanu chorego. Wartość prognostyczną
skali Balthazara potwierdzają liczne doniesienia i obserwacje kliniczne.
Zgodnie z przytoczonymi powyżej zasadami oceny kondycji chorego i stopnia
zaawansowania zmian w trzustce, za ciężką
postać zapalenia trzustki uważa się stan,
w którym wynik oceny chorego przeprowadzonej w ciągu pierwszych 24-48 godzin od
rozpoczęcia choroby w skali Ransona przekracza 3 punkty, w skali APACHE II – 8 punktów, poziom białka C-reaktywnego wynosi
powyżej 120 g/L, a w spiralnej tomografii
komputerowej stwierdza się ponad 30% obszaru miąższu trzustki objętego martwicą.
Zakażenie martwicy trzustki
Jak wskazuje wiele obserwacji klinicznych,
stopień ciężkości ostrego zapalenia trzustki,
a tym samym przebieg choroby, ryzyko wystąpienia powikłań i ostateczny wynik leczenia, są zależne od rozległości zmian martwiczych w trzustce i rozwoju zakażenia w wytworzonych ogniskach martwicy. W ciężkiej
postaci ostrego zapalenia trzustki ogniska
martwicy pojawiają się w ciągu 24 do 72 godzin od wystąpienia pierwszych objawów
klinicznych i są wyrazem zaburzeń perfuzji
miąższu trzustki. W początkowym okresie
wytworzona martwica jest jałowa. Wkrótce
jednak, jak przypuszcza się – na skutek uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS), z dróg żółciowych, z ognisk endogennej infekcji u chorego (próchnicze zęby, infekcja dróg moczowych), lecz przede wszystkim z przewodu
pokarmowego, przez uszkodzoną barierę
jelitową do ognisk objętych martwicą następuje translokacja szczepów bakteryjnych.
Powstaje zakażenie zmienionej martwiczo
trzustki. Według niektórych autorów do zakażenia martwicy dochodzi dopiero wtedy,
gdy jej obszar obejmuje ponad 30% miąższu
trzustki. Natomiast u chorych, u których obszar martwicy obejmuje ponad 50% miąższu
trzustki, powstanie zakażenia jest nieunik-
37
nione. Do zakażenia trzustki w przebiegu jej
martwiczego zapalenia dochodzi u ponad
70% chorych, choć równocześnie przedstawiane są obserwacje pacjentów, u których
zakażenie nie wystąpiło, pomimo obecności
znacznych obszarów miąższu objętego martwicą. Według doświadczeń Ośrodka w Ulm
w Niemczech (Beger i współpracownicy)
u 24% chorych z martwiczym zapaleniem
trzustki infekcja rozwinie się w ciągu pierwszych siedmiu dni, zakażenie wystąpi niemal
na pewno u chorych z martwicą obejmującą
więcej niż 50% miąższu i u ponad 60% tych,
u których w badaniach obrazowych stwierdza się co najmniej dwa zbiorniki wysięku
zapalnego w okolicy trzustki. Z poglądami
tymi zgadzają się zarówno znane ośrodki we
Francji, jak i we Włoszech. Rozwój zakażenia
martwicy trzustki pogarsza w istotny sposób
przebieg choroby, wpływa na wzrost liczby
powikłań i jest zasadniczą przyczyną wysokiej śmiertelności chorych. Z obserwacji klinicznych wynika, że śmiertelność u chorych
z martwicą jałową nie przekracza 25%, natomiast w przypadkach jej zakażenia wzrasta
nawet do 80%.
Przytoczone powyżej obserwacje kliniczne znajdują potwierdzenie w eksperymencie.
Badania przeprowadzone na szczurach miały
na celu ocenę dynamiki zakażenia martwiczo
zmienionej trzustki. Wykazały one, że w ciągu pierwszych 8 godzin od indukcji ostrego
zapalenia trzustki z użyciem taurocholiny
zakażenie wykryto u 8% szczurów, w ciągu
kolejnych 8 godzin odsetek ten wzrastał do
77%. Obserwacje te znajdują potwierdzenie
w wielu innych pracach doświadczalnych
i wskazują, że okres, w którym umieralność
jest największa, to pierwszy tydzień od wystąpienia objawów choroby. W tym czasie następuje 56% zgonów z powodu ciężkiej postaci
ostrego zapalenia trzustki. Pomimo stosowania intensywnej terapii, niemal 40% chorych
z rozwiniętą (ogólnoustrojową) postacią
ostrego zapalenia trzustki umiera w ciągu
3-5 dni od rozpoczęcia hospitalizacji.
38
Znaczenie antybiotykoterapii w leczeniu
OZT
Rozwój infekcji w przebiegu ostrego
martwiczego zapalenia trzustki, a zwłaszcza
rozpoznanie u chorego zakażonej martwicy
trzustki jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Postępowanie chirurgiczne w tych
przypadkach należy do działań sanacyjnych,
usuwających ogniska już zakażonej tkanki,
a więc w istocie działań spóźnionych, jeśli
chodzi o rozwój zakażenia. Towarzyszy mu
duża liczba powikłań pooperacyjnych i wysoka śmiertelność, co skłoniło do poszukiwania raczej metod skutecznego przeciwdziałania zakażeniu, a nie ulepszania metod
leczenia zabiegowego. W procesie tym znacząca rola przypada terapii antybiotykowej,
choć użycie antybiotyków w początkowym
okresie rozwoju ostrego martwiczego zapalenia trzustki jest nadal kontrowersyjne. Wielu autorów proponuje wprowadzenie ich do
leczenia dopiero po rozpoznaniu zakażenia
martwicy trzustki jako tzw. as required therapy. Zwolennicy tej strategii postępowania przywiązują wielką wagę do wczesnego
rozpoznania zakażenia martwicy trzustki
i są autorami starannie opracowanych wieloczynnikowych systemów klinicznej oceny
chorych, umożliwiających rozpoznanie zakażenia i określenie skutków wprowadzonego leczenia antybiotykami. Podkreślają też
znaczenie biopsji aspiracyjnej trzustki wykonywanej pod kontrolą ultrasonografii lub
tomografii komputerowej w celu potwierdzenia lub wykluczenia zakażenia.
Beger i współpracownicy w ostatnio opublikowanej Antibiotic prophylaxis in severe
acute pancreatitis twierdzą, że zastosowanie
antybiotyku we wczesnej fazie martwiczego
zapalenia trzustki jest „kontrowersyjne i nieprzekonujące”, a profilaktyka antybiotykowa
rozpoczyna się zbyt późno, już po rozwinięciu się martwicy i jej zakażeniu. Nie ma więc
mowy o działaniu deeskalacyjnym, a stosowana w ten sposób antybiotykoterapia jest
działaniem na ślepo. Przeprowadzone przez
nich badanie z ciprofloksacyną w połączeniu
z metronidazolem w leczeniu prewencyjnym nie potwierdziło istotnego zmniejszenia powikłań septycznych ani zmniejszenia
śmiertelności. W opinii autorów tej pracy antybiotykoterapia powinna być wprowadzona do terapii tylko u nielicznej grupy chorych
z martwiczym zapaleniem trzustki. We wcześniejszym badaniu przeprowadzonym przez
Begera, którym objęto 114 chorych z martwiczym zapaleniem trzustki, drobnoustroje
jelitowe wyhodowano z obszaru martwicy
u 39,4% przypadków. U chorych z martwicą
obejmującą mniej niż 50% gruczołu wykazano wzrost śmiertelności z 12,9 do 38,9%,
jeśli martwica była zakażona, natomiast
u chorych z martwicą przekraczającą 50%
gruczołu śmiertelność w przypadku zakażenia martwicy wzrastała z 14,3 do 66,7%.
W artykule z 1997 roku ten sam autor oceniał, że zakażenie występuje u 30-40% chorych, u których martwica obejmuje ponad
30% miąższu trzustki. Zgodnie z tymi stwierdzeniami antybiotykoterapia powinna być
stosowana tylko u chorych, u których obszar
martwicy, bez względu na jej wielkość, ulega
zakażeniu. Ale jak rozpoznać, czy doszło do
kolonizacji drobnoustrojów w objętym martwicą obszarze? A poza tym, jak traktować
przypadki chorych operowanych z martwicą
jałową, często opisywane w piśmiennictwie,
zgodnie z którym dożylne stosowanie antybiotykoterapii przez 10-14 dni zmniejsza ryzyko zakażenia martwicy i wynikającą z tego
śmiertelność?
Zalecenia dotyczące biopsji aspiracyjnej
w celu wykonania posiewów lub barwień
metodą Grama mają również tylu wrogów,
ilu zwolenników. Wielu autorów uważa bowiem, że jest to stworzenie kolejnej drogi
inwazji bakterii do martwiczo zmienionej
trzustki. U większości chorych z OZT przebieg jest łagodny i tylko u niespełna 30%
rozwija się ciężka postać, która istotnie pogarsza rokowanie, jednak zaleca się zgod-
nie z ówczesnymi standardami jednolite
postępowanie u każdego chorego do czasu określenia stopnia ciężkości. Do zaleceń
tych, poza wcześniej wymienionymi, należy
zaliczyć zapobieganie powikłaniom miejscowym i układowym, czyli również tak poważnemu powikłaniu, jakim jest niewątpliwie zakażenie martwicy – główna przyczyna
zgonów w przebiegu ciężkiej postaci OZT.
Za słusznością poglądów o niestosowaniu antybiotyków przemawiają niektóre
badania kliniczne, które wykazują, że nie
u wszystkich chorych dochodzi do zakażenia
obszarów martwiczych w trzustce, co więcej
okazuje się, że tych chorych można zidentyfikować, oznaczając w pierwszych dniach OZT
stężenie interleukiny 6 i parathormonu w surowicy. Stężenie IL-6 < 400 pg/l i PCT < 2 ng/l
wskazuje na bardzo małe ryzyko wystąpienia
infekcji w martwiczej trzustce. Podobnie stężenie CRP przekraczające 150 mg/l również
wskazuje na wystąpienie ciężkiej postaci
OZT, choć szczyt wartości przypada na drugą
i trzecią dobę od rozpoczęcia choroby.
Zgodnie z wytycznymi Surgical Infection
Society Guidelines on Antimicrobial Therapy
for Intra-abdominal Infections – opracowania
powstałego z przeglądu publikacji poświęconych środkom przeciwbakteryjnym – zastosowanie antybiotykoterapii w infekcjach
wewnątrzbrzusznych powinno następować
w trybie pilnym, a jej celem jest likwidacja
istniejącego zakażenia bakteryjnego lub
zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia infekcji. Zakłada się, że odpowiednia
antybiotykoterapia deeskalacyjna może
zapobiegać zakażeniu martwicy trzustki
i w znaczący sposób łagodzić przebieg OZT,
co zostało potwierdzone wieloma badaniami empirycznymi i klinicznymi. Biorąc jednak
pod uwagę ostatnie doniesienia Begera, zastosowanie antybiotyku w grupie chorych,
u których istnieje duże ryzyko wystąpienia
ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki
i zakażenia martwiaków, wymaga dokładnej
oceny stopnia ciężkości choroby.
39
Poza wymienionymi wcześniej kryteriami
biochemicznymi (IL-6, PCT, CRP), wymagającymi możliwości diagnostycznych laboratorium szpitalnego, od blisko 30 lat stosuje się
skale prognostyczne oceniające możliwość
wystąpienia powikłań miejscowych i ogólnoustrojowych. W wielu ośrodkach używana
jest skala Ransona (wartość predykcji wyniku
dodatniego dla ciężkiego przebiegu wynosi
46-72%) lub stosunkowo nowa skala APACHE II o wartości predykcji wyniku dodatniego dla ciężkiego przebiegu OZT wynoszącej
45-88%, jednak relatywnie bardziej skomplikowana i trudniejsza do wyliczenia. W próbie
oceny stopnia ciężkości OZT niebagatelne
znaczenie mają także badania obrazowe. Tomografia komputerowa z podaniem środka
cieniującego uznana za złoty standard w diagnostyce martwicy trzustki i okołotrzustkowych zbiorników płynu (ocenia się, że
czułość wykrywania martwicy trzustki przekracza 90%) daje możliwość oceny stopnia
zaburzeń morfologicznych poprzez zastosowanie tomograficznego wskaźnika ciężkości
(CTSI) w modyfikacji Balthazara.
Podsumowując, nie dysponujemy pojedynczym systemem prognostycznym,
który umożliwiałby ocenę stopnia ciężkości ostrego zapalenia trzustki i wystarczył
do wiarygodnej oceny przebiegu i sposobu leczenia OZT. Zastosowanie grupy tych
systemów w połączeniu z oceną kliniczną
i laboratoryjną ma decydujące znaczenie
przy doborze warunków, sposobu i terapeutyków użytych w trakcie leczenia tych
chorych, ale czy uzyskane wyniki wystarczą do podjęcia decyzji o włączeniu do
terapii antybiotyku lub wykluczeniu go
z niej? Zróżnicowanie w przebiegu choroby jest zależne od wielu czynników, których poznanie zapewne ułatwiłoby ustalenie standardów jej leczenia, jednakże pomimo coraz bardziej rozwiniętych technik
diagnostycznych, nadal u 12-24% chorych
ostre zapalenie trzustki rozpoznaje się dopiero w badaniu pośmiertnym.
40
Antybiotykoterapia prewencyjna
Przeważająca część autorów skłania się
raczej do koncepcji rozpoczęcia leczenia
antybiotykami w jak najwcześniejszym
okresie rozwoju choroby. Ma ono wtedy
formę terapii deeskalacyjnej, czyli prewencji zakażenia martwicy trzustki. I tu nie
brakuje kontrowersji oraz rozbieżności dotyczących zarówno oceny samej metody
postępowania, jak i skutków zapobiegawczego zastosowania antybiotyków. Z ośmiu
przeprowadzonych w różnych ośrodkach
na całym świecie randomizowanych badań
klinicznych, w których wykazano zmniejszenie śmiertelności po profilaktycznym
zastosowaniu antybiotyków, tylko w jednym badaniu wykazano różnice znamienne
statystycznie. W pozostałych wyniki zostały
zakwestionowanie z uwagi na niewielką
liczbę przypadków lub różnice w doborze
chorych i błędy w przeprowadzonej analizie. Nie kwestionuje się jednak wartości
tych badań.
Profilaktyka antybiotykowa jest rozwiązaniem korzystnym i godnym polecenia. Liczne nierandomizowane badania kliniczne jednoznacznie wskazują
na korzyści, jakie przynosi ona w ostrym
martwiczym zapaleniu trzustki. Wśród
antybiotyków skutecznych w tego typu
terapii wymieniane są przede wszystkim
imipenem, meronem i antybiotyki z grupy
fluorochinolonów. Co prawda, brak zgodności odnośnie do czasu, przez jaki antybiotyk powinien być stosowany, przyjmuje się jednak, że terapia zapobiegawcza
nie może być krótsza niż 10-14 dni. Istnieją również doniesienia wskazujące na
bezużyteczność terapii antybiotykowej
w ogóle – jako nieefektywnej, podnoszącej koszty i niezmieniającej ostatecznego
wyniku leczenia. Przykładem jest tu jedna
z ostatnich prac Isenmanna i jego współpracowników. Spostrzeżenia te pozostają
jednak w odosobnieniu.
Przenikanie antybiotyku do tkanki martwiczej w OZT
Specyfika powikłań septycznych w ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki wymusza zastosowanie antybiotyków o szerokim
spektrum działania oraz dużej biodostępności. Efektem zastosowania antybiotyku jako
skutecznego deeskalatora jest zmniejszenie
translokacji bakterii endogennych.
Wielu autorów sugeruje, że do zakażenia
obszaru objętego martwicą może dochodzić
pomimo zastosowania właściwej prewencji
antybiotykowej. Potwierdzają to badania mikrobiologiczne, w których zauważono istnienie powikłań septycznych, chociaż wyhodowane szczepy bakterii były wrażliwe na stosowany antybiotyk. Dotyczy to grupy chorych,
u których obszar objęty martwicą przekraczał
w badaniu tomograficznym 50% masy gruczołu. W większości prac rozległość martwicy
koreluje z częstością zakażenia, pomimo stosowania adekwatnego antybiotyku.
Nie można wykluczyć, że niepowodzenie
profilaktyki antybiotykowej ma związek z ograniczeniem penetracji do rozległych ognisk
martwicy. Dobra penetracja antybiotyku i jego
przenikanie do obszarów martwicy jest więc
jednym z podstawowych warunków skutecznego zapobiegania zakażeniu. W pracach doświadczalnych na zwierzętach i ludzkiej trzustce dobre przenikanie do obszarów martwicy
wykazano dla antybiotyków z grupy karbapenemów, fluorochinolonów, metronidazolu
i antybiotyków betalaktamowych, w tym piperacyliny i tazobaktamu, a słabe przenikanie lub
jego brak dla cefalosporyn, tetracyklin czy aminoglikozydów. Nie znaleziono natomiast w dostępnym piśmiennictwie (zarówno polskim, jak
i światowym) prac wskazujących na stopień
przenikania tych antybiotyków do martwicy
trzustki i płynu wysiękowego gromadzącego
się wokół gruczołu objętego zapaleniem. Nie
napotkano również prób wyjaśnienia, dlaczego
antybiotyki charakteryzujące się wysoką skutecznością i szerokim spektrum działania nie
osiągają w martwiczych tkankach stężeń znaczących terapeutycznie. Proces jest zapewne
bardzo złożony i zależy od stanu oligowolemii,
stopnia nasilenia toksemii, utrudnienia perfuzji
tkankowej oraz stężenia czynników zapalnych.
Rolę w przeciwdziałaniu tym niekorzystnym
zjawiskom przypisuje się hemodylucji, czyli intensywnemu, kontrolowanemu przetaczaniu
krystaloidów, nieraz w dużych ilościach, co powoduje przywrócenie właściwej objętości krwi
krążącej oraz poprawę krążenia obwodowego
i mikrokrążenia. Hemodylucja skutkuje zmniejszeniem powikłań wielonarządowych, a także
poprawia przepływ narządowy i dystrybucję
leków.
W zakażeniu martwicy trzustki jako pierwsze biorą udział drobnoustroje patogenne stanowiące florę jelitową gospodarza, głównie
enterokoki i laseczki Gram-ujemne. W leczeniu endogennego zakażenia martwicy trzustki zaleca się stosowanie ogólnoustrojowo imipenemu-cilastatyny, meropenemu, fluorochinolonów, a także piperacyliny/tazobaktamu.
Wszystkie te antybiotyki charakteryzuje odpowiednie spektrum aktywności przeciwbakteryjnej. Wydaje się też, że dobrze penetrują do
soku trzustkowego i miąższu trzustki. W kilku
randomizowanych badaniach wykazano również zmniejszenie częstości powikłań infekcyjnych, a przeprowadzona metaanaliza tych
badań potwierdziła zmniejszenie śmiertelności w grupie chorych, u których stosowano
profilaktykę antybiotykową. Wprowadzenie
antybiotykoterapii deeskalacyjnej zmniejszyło odsetek powikłań septycznych i wskaźnik
śmiertelności w przebiegu ciężkiej postaci
OZT, natomiast spowodowało także zmianę
spektrum drobnoustrojów biorących udział
we wczesnym zakażeniu martwicy trzustki
i doprowadziło do wyselekcjonowania opornych szczepów bakteryjnych i grzybiczych.
Wiele doniesień o izolowanym grzybiczym
zakażeniu martwicy przyczyniło się do prowadzenia badań nad korzyściami płynącymi
z prewencyjnego zastosowania antybiotyków w OZT. Potwierdzono możliwość wpły-
41
wu szerokospektralnej antybiotykoterapii na
możliwość superinfekcji grzybiczej. Doniesienia w piśmiennictwie polskim potwierdzają
ogólne tendencje w leczeniu ciężkich postaci
ostrego zapalenia trzustki.
Zastosowanie antybiotyków w ciężkich
postaciach ostrego zapalenia trzustki jako
metody przeciwdziałania skutkom endogennej infekcji i zapobiegania zakażeniu
wytworzonych ognisk martwicy trzustki,
budzi liczne kontrowersje i stanowi aktualny
przedmiot badań klinicznych. W piśmiennictwie brak informacji na temat stężeń osiąganych przez antybiotyki w martwicy miąższu
trzustki u chorych z OZT, u których stosowano je w sposób zapobiegawczy. Brak również informacji, czy wymieniona deeskalacyjna antybiotykoterapia wpływa w znaczący sposób na stan zakażenia wytworzonej
martwicy trzustki. Skuteczność antybiotykoterapii prewencyjnej (deeskalacyjnej) zależy
od wielu czynników. Poza oczywistym, choć
nie do końca poznanym wpływem uwarunkowań patofizjologicznych, od których zależy rozwój i dynamika zmian zachodzących
w trzustce w procesie jej martwiczego zapalenia, poważną rolę odgrywa wybór właściwego antybiotyku. Powinien on charakteryzować się nie tylko szerokim spektrum
oddziaływania, lecz także właściwościami
dobrego przenikania do obszarów tkanki
objętej martwicą, i osiągać w niej stężenia
znaczące terapeutycznie. Ostateczną miarą
skuteczności, a tym samym pozytywną oceną profilaktyki antybiotykowej jako metody
postępowania w ostrym martwiczym zapaleniu trzustki, jest utrzymanie zmienionej
martwiczo trzustki i tkanek ją otaczających
w stanie wolnym od zakażenia.
Wyniki badań własnych
Celem badań była prospektywna ocena
kliniczna chorych z ciężką postacią ostrego
zapalenia trzustki, ocena stanu zakażenia martwicy trzustki w badaniu bakteriologicznym
42
oraz ocena przenikania antybiotyku do
martwicy trzustki i do płynu wysiękowego
gromadzącego się podczas zapalenia w jamie otrzewnej. Badania przeprowadzono na
grupie 30 chorych (18 mężczyzn, 12 kobiet,
średnia wieku 56 lat) z ostrym martwiczym
zapaleniem trzustki, leczonych w Katedrze
i Klinice Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej
i Wątroby Akademii Medycznej w Warszawie (obecnie Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego) w okresie od stycznia 2001 do
grudnia 2005 roku. Kryteria włączenia do
badania zostały ustalone następująco: wiek
powyżej 18 lat, martwica trzustki potwierdzona badaniem ultrasonograficznym oraz
tomograficznym, hospitalizacja nie później
niż 72 godziny od wystąpienia objawów
choroby, nieprzyjmowanie antybiotyków
w ciągu 7 dni od początku OZT, poziom białka C-reaktywnego w surowicy krwi powyżej
120 mg/ml. W ciągu pierwszych 24-48 godzin od przyjęcia stan każdego chorego oceniono w skali Ransona oraz według systemu
APACHE II. U każdego chorego rozpoznanie
potwierdzono badaniem ultrasonograficznym jamy brzusznej oraz badaniem spiralną
tomografią komputerową z oceną rozległości
martwicy trzustki według skali Balthazara.
Chorzy otrzymywali dożylnie roztwór soli
sodowej piperacyliny/tazobaktamu w dawce
4,5 g co 8 godzin, w 30-minutowym wlewie
dożylnym, w formie antybiotykoterapii prewencyjnej. Dożylne infuzje piperacyliny/tazobaktamu w wymienionych powyżej dawkach utrzymywano przez okres 14-21 dni
leczenia, tj. do dnia, w którym chorzy byli
operowani. Interwencję chirurgiczną podejmowano wobec rozszerzającej się martwicy
trzustki i pogarszającego się stanu chorego,
wzrastającego ciśnienia wewnątrzbrzusznego (>20 cm H2O) i narastających objawów
otrzewnowych w nadbrzuszu oraz nasilającej się toksemii. Od 20 z pacjentów, którzy
zostali poddani laparotomii z powodu martwicy trzustki, po 14-21 dniach leczenia pobrano tkanki martwicze trzustki i otaczający
płyn zapalny z okolicy gruczołu. Próbki tkanki i płynu oceniano pod względem stężenia
antybiotyku przy pomocy wysokosprawnej
chromatografii cieczowej (HPLC).
Stwierdzono skuteczną penetrację antybiotyku do zmienionej martwiczo trzustki
i płynu zapalnego otaczającego trzustkę.
Średnie stężenie piperacyliny/tazobactamu
w zmienionej martwiczo trzustce wynosiło
120 mg/kg (SD +/– 43), natomiast w płynie
zapalnym 183 mg/kg (SD +/– 37), a zatem
przekraczało minimalne stężenie skuteczne terapeutycznie (MIC). Badanie bakteriologiczne próbek tkankowych pobranych
podczas operacji z martwiczo zmienionej
trzustki i płynu wysiękowego otaczającego
trzustkę wykazało, że u 70% chorych materiał był jałowy, a u 30% zakażony gronkowcem MRSA i pałeczkami ESBL. Dalsza obserwacja uwidoczniła różnice w przebiegu klinicznym pomiędzy chorymi niezakażonymi
a chorymi, u których w wycinkach z trzustki i próbkach z płynu wysiękowego pobranych podczas inicjującej operacji stwierdzono endogenne zakażenie. W okresie
3-9 dni po operacji na skutek toksemii i niewydolności wielonarządowej zmarło 9%
chorych z martwicą jałową i 22% chorych
z martwicą zakażoną. Wtórne powikłania
pooperacyjne, w postaci dalszego rozwoju
ropowicy zaotrzewnowej, tworzących się
nowych ropni, a także uogólnionego zakażenia i posocznicy, rozwinęły się u 58%
chorych z martwicą jałową i u 78% chorych
z martwicą zakażoną. Ogółem w grupie
chorych, u których w materiale pobranym
podczas inicjującej operacji stwierdzono martwicę jałową, zmarło 23% chorych,
a w grupie chorych, u których już podczas
operacji inicjującej stwierdzono zakażenie
martwicy trzustki, zmarło 44% chorych.
Różnice te były znamienne statystycznie
(p < 0,01).
Uzyskane w pracy wyniki oznaczeń stężenia antybiotyku w martwicy trzustki i w płynie wysiękowym gromadzącym się wokół
trzustki w procesie zapalenia wskazują, że
dożylne infuzje piperacyliny/tazobaktamu
w dawce 4,5 grama trzy razy na dobę, zastosowane u badanych chorych jako prewencja
endogennego zakażenia przez okres 14-21
dni w początkowej fazie choroby, skutkowa-
43
ły osiągnięciem wysokich, efektywnych stężeń w obszarze toczącego się procesu zapalnego. Wyniki przemawiają jednoznacznie na
korzyść stosowania antybiotykoterapii prewencyjnej w leczeniu ciężkich martwiczych
postaci OZT.
Piśmiennictwo
1. Rau B., Uhl W., Buchler M.W., Beger H.G.: Surgical treatment of infected necrosis. World J.
Surg. 1997;21:155-161.
2. Ranson J.H.C., Rifkind K.M., Roses D.F., Fink
S.D., Eng K., Spencer F.C.: Prognostic signs
and the role of operative management in
acute pancreatitis. Surg. Gynecol. Obstet.
1974;139:69-81.
3. Ranson J.H.C.: The timing of biliary surgery in acute pancreatitis. Ann. Surg.
1979;189:654-662.
4. Wilson C., Heath D.I., Imrie C.W.: Prediction
of outcome in acute pancreatitis: a comparative study of APACHE-II clinical assessment
and multiple factor scoring systems. Br.
J. Surg. 1990;77:1260-1264.
5. Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow A.J.,
Ranson J.H.: Acute pancreatitis: value of
CT in establishing a diagnosis. Radiology
1990;174:331-336.
6. Vesentini S., Bassi C., Talamini G., Cavalini G.,
Campedilli A., Pederzoli P.: Prospective comparison of C-reactive prorein level, Ranson
score and contrast enhanced computed tomography in the prediction of septic complications of acute pancreatic. Br. J. Surg.
1993;80:755-757.
7. Otto W., Komorzycki K., Krawczyk M.: Necrotizing pancreatitis – the approach and
results of treatment: Proceedings of the 6th World Congress IHPBA, Washington DC,
USA, 2004.
8. Luiten E.J.T., Hop W.C.J., Lange J.F., Bruining H.A.: Controlled clinical trial of selective decontamination for the treatment
of severe acute pancreatitis. Ann. Surg.
1995;222:57-65.
9. Beger H.G., Bittner R., Block S., Buchler M.:
Bacterial contamination of pancreatic necrosis: A prospective clinical study. Gastroenterol. 1986;91:433-438.
10. Nordback I., Sand J., Saaristo R., Paajanen H.: Early treatment with antibiotics
reduces the need for surgery in acute
necrotizing pancreatitis – a single-center
randomized study. J. Gastrointest. Surg.
2001;5:113-120.
11. Golub R., Siddiqui F., Pohl D.: Role of antibiotics in acute pancreatitis: A meta-Analysis.
J. Gastroenterol. Surg. 1998;6:496-503.
12. Butturini G., Salvia R., and others: Infection
prevention in necrotizing pancreatitis: an old
challenge with new perspectives. J. Hosp. Infect. 2001;49:4-8.
13. Schwarz M., Thomsen J., Meyer H., Buchler
M.W., Beger H.G.: Frequency and time cours
of pancreatic and extrapancreatic bacterial
infection in experimental acute pancreatitis
in rats. Surgery 2000;127:427-432.
14. Buchler M.W., Gloor B., Muller C.A.: Acute
necrotising pancreatitis: treatment strategy
according to the status of infection. Ann.
Surg. 2000;232:619-630.
15. Isenmann R., Schwarz M., Rau B., Schober
W., Siech M., Beger H.G.: Candida in patients
with infected pancreatic necrosis – a sequel
of prior antibiotic treatment. Digestion
2000;61:268.
16. Bassi C., Larvin M., Villatoro E.: Antibiotic
therapy for prophylaxis against infection
of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2003;4:
CD002941.
17. Gloor B., Muller C.A., Worni M.: Pancreatic
infection in severe pancreatitis. Arch. Surg.
2001;136:592-596.
18. Larvin M., Mc Mahon M.J.: APACHE-II score
for assessment and monitoring of acute
pancreatitis. Lancet 1989;87:604-608.
19. Riche F.C., Cholley B.P., Laisne M.J., et al.: Infalammatory cytokines, C-reactive protein
and procalcitonin as early predictors of
44
20.
21.
22.
23.
24.
25.
necrosis infection in acute necrotizing pancreatitis. Surg. 2003;133:257-262.
Baltazar E.J., et al.: Acute pancreatitis: value
of CT in establishing prognosis. Radiology
1990;174:331-336.
Isenmann R., and the ASAP study group:
Prophylactic antibiotic treatment in patients
with predicted severe acute pancreatitis:
a placebo-controlled, double blind trial.
Gastroenterol. 2004;126.
Uhl W., Warshaw A., Imrie C.W., et al.: IAP guidlines for the surgical managment of acute
pancreatitis. Pancreatol. 2002;2:565-573.
Foitzik T., Fernandez-del-Castillo C., Ferraro M.J., Mithofer K., Rattner D.W., Warshaw A.L.: Pathogenesis and prevention of
early pancreatic infection in experimental
acute necrotizing pancreatitis. Ann. Surg.
1995;222:179-185.
Brattstroem C., Malmborg A.S., Tyden G.:
Penetration of clindamycin, cefoxitin and
piperacylin into pancreatic juice in man.
Surg. 1988;103:563-567.
Saglamakaya N.: Penetration of meropenem
and cefepim into pancreatic tissue during
26.
27.
28.
29.
30.
the course of experimental acute pancreatitis. Pancreas. 2002;24:258-264.
Butturini G., Salvia R., Bettini R., Falconi
M., Pederzoli P., Bassi C.: Infection prevention innecrotizing pancreatitis: an old challenge with new perspectives. J. Hosp. Infect.
2001;48:4-8.
Otto W., Komorzycki K., Krawczyk M.: The
results of antibiotherapy and surgery in patients with necrotizing pancreatitis. Proceedings 5th European Congress IHPA, Istanbul,
Turkey, May 28-31, 2003.
Cicalese L., Sahai A., Sileni P., et al.: Acute
pancreatitis and bacterial translocation. Dig.
Dis. Sci. 2001;46:1127-1132.
Dietrich E.S., Schubert B., Ebner W., Daschner
F.: Cost efficacy of tazobactam/piperacillin
versus imipenem/cillastatin in the treatment
of intra-abdominal sepsis. Pharmacoeconomics 2001;19:79-94.
Isenmann R., Rau B., Beger H.G.: Bacterial
infection and extent of necrosis are determinant of organ failure in patients with
acute necrotizing pancreatitis. Br. J. Surg.
1999;86:1020-1024.
45
R
a p ort
Antybiotykoterapia u chorych leczonych chirurgicznie
z powodu ostrego martwiczo-krwotocznego
zapalenia trzustki w latach 2001-2007
Marek Paździor
Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego,
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Raport roczny o zakażeniach i drobnoustrojach alarmowych (2007 r.)
–
–
–
–
–
–
–
MRSA
10
Enterococcus faecium HLAR
9
Acinetobacter baumani – oporny
na karbapenemy lub 2 grupy leków 9
Pseudomonas auerginosa (j.w.)
6
Enterobacter cloacae ESBL
3
Klebsiella pneumoniae ESBL
3
Escherichia coli ESBL
1
Raport roczny o zakażeniach i drobnoustrojach alarmowych
– zakażenia zakładowe (2007 r.)
–
–
–
–
–
–
–
Zakażenie miejsca operowanego
Zakażenie układu oddechowego
Ropień w/otrzewnowy
Zakażenie układu moczowego
Sepsa
Zakażenie odcewnikowe
Zapalenie śródpiersia
79,5%
4,9%
4,6%
2,6%
2%
1,3%
0,7%
W latach 2001-2007 operowano 85 chorych leczonych z powodu ostrego martwiczo-krwotocznego zapalenia trzustki:
– 55 mężczyzn w wieku 25-75 lat (śr. 48),
– 30 kobiet w wieku 38-84 lat (śr. 59).
Miejsce rozpoczęcia leczenia
– Klinika Chirurgii Ogólnej
– Inne szpitale
52 chorych
33 chorych
46
Przyczyny ostrego zapalenia trzustki
–
–
–
–
–
–
Alkohol
Kamica żółciowa
Jatrogenne ECPW
Po zabiegu operacyjnym
Hiperlipidemia
Nowotwór trzustki
38 chorych
35 chorych
6 chorych
4 chorych
1 chory
1 chory
Ocena stanu chorego w USA
–
–
–
–
–
0 chorych
7 chorych
34 chorych
37 chorych
7 chorych
ASA I
ASA II
ASA III
ASA IV
ASA V
0%
7%
38,1%
42,9%
9,5%
Leczenie operacyjne (140)
–
–
–
–
–
–
–
–
Lap. Drainage
Lap. Cholecystec. Drainage
Lap. Cholecystec. et stomia m. Kehr
Lumbotomia Drainage
Tracheostomia
Hemicolectomia
Res. part. colonis transv.
Lap. sectio cesarea (hbd-32) (!)
78
21
14
7
16
2
1
1
Zabiegi operacyjne
–
–
–
–
1 operacja
2 operacje
3 operacje
4 operacje
44 chorych
30 chorych
8 chorych
3 chorych
Zgony w zależności od miejsca rozpoczęcia leczenia
– Klinika Chirurgii Ogólnej
– Pozostałe oddziały łącznie
6 (11,5%)
9 (27,3%)
Średni czas leczenia • Od 9 do 142 dni • 41,5 dnia
Najczęściej wykrywane drobnoustroje u chorych leczonych operacyjnie
– Staphylococcus epidermidis
– Candida albicans
34
22
Antybiotykoterapia u chorych leczonych z powodu OZT – raport
–
–
–
–
–
–
–
Pseudomonas auerginasa
Escherichia coli
Enterococcus spp.
Acinetobacter baumani
Staphylococcus aureus
Stenotrophomonas maltophilia
Proteus spp.
19
14
15
13
9
8
6
Najczęściej stosowane leki przeciwdrobnoustrojowe
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Meropenem/Imipenem
29 chorych
Tazobaktam
24 chorych
Cefamandol (oddz. terenowe) 23 chorych
Amikacyna
22 chorych
Flukonazol
21 chorych
Wancomycyna
20 chorych
Ciprofloksacyna
18 chorych
Ceftazydym
11 chorych
Kotrimoksazol
8 chorych
Wskazania do leczenia przeciwgrzybiczego
– 26 chorych
– 8 chorych wśród zmarłych
– 18 chorych wśród wyleczonych
31%
53%
21%
Powikłania miejscowe
–
–
–
–
–
–
Przetoka trzustkowa
Przetoka j. grubego
Przetoka dwunastnicy
Przetoka j. cienkiego
Corpus alienum
Krwotok śródbrzuszny
9
4
3
3
1
1
Powikłania ogólne
–
–
–
–
Zapalenie płuc
Stan septyczny
Niewydolność nerek
Niewydolność wielonarządowa
16
14
12
12
Antybiotyki najczęściej stosowane w ciężkich stanach
– Karbapenemy w stanach septycznych
– Tazobaktam w zakażeniach układu oddechowego
47
48
Warunki konieczne do racjonalnej antybiotykoterapii
–
–
–
–
–
Pracownia mikrobiologiczna czynna w trybie ciągłym (!)
Prowadzenie przez szpital polityki antybiotykowej
Współpraca ze szpitalami rejonowymi
System ciągłego szkolenia dla lekarzy i pielęgniarek w zakresie zapobiegania zakażeniom
System szkolenia dla lekarzy rodzinnych
Leczenie OZT jest pracą zespołową, do której niezbędne jest spełnienie
następujących warunków:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Doświadczony chirurg
Oddział intensywnego nadzoru
Pracownia mikrobiologiczna
Laboratorium analityczne
Doświadczony anestezjolog
Pracownia endoskopowa (ECPW)
Pracownia tomografii komputerowej
Pracownia USG
Współpraca Kliniki Chirurgicznej z Oddziałami Szpitali Terenowych
Współpraca NFZ z Administracją Szpitala
Wnioski
Ostre zapalenie trzustki ciągle pozostaje
problemem diagnostycznym, organizacyjnym i finansowym dla szpitala. W leczeniu
konieczna jest współpraca lekarza intensywisty, chirurga, mikrobiologa, farmaceuty, specjalisty od żywienia poza- i dojelitowego oraz
często innych specjalności (np. psychiatry).
Wielotygodniowe leczenie skuteczne będzie
w oddziałach, gdzie prowadzi się racjonalną
politykę antybiotykową, przestrzega zasad
aseptyki i dezynfekcji. W pierwszej toksycznej fazie choroby dominuje leczenie ogólne:
żywienie pozajelitowe, profilaktyka przeciwkrzepliwa, przeciwwrzodowa, fizykoterapia
układu oddechowego. W drugiej fazie dochodzi do zakażenia martwicy trzustki i przestrzeni zaotrzewnowej oraz często do zakażenia uogólnionego. Konieczne jest leczenie
chirurgiczne, celowana antybiotykoterapia,
leczenie powikłań narządowych, immunoterapia. Najczęściej stosowane antybiotyki
to karbapenemy i tazobaktam. Racjonalne
stosowanie antybiotyków pozwala na ograniczenie powstawania oporności bakterii.
49
pobieranie narządów
do
transplantacji
Bariery w funkcjonowaniu
programu przeszczepiania w Polsce
Krzysztof Zieniewicz
Postęp transplantologii, jaki dokonał się
w ostatnim dziesięcioleciu w Polsce, jest
efektem nie tylko postępu medycyny, lecz
także wynikiem regulacji prawnych, usprawnień organizacyjnych i szeroko rozumianej
akceptacji społecznej tej metody leczenia,
z którą z kolei ściśle wiąże się problem dostępności transplantologii.
Transplantologia jest tą szczególną dyscypliną medyczną, która z jednej strony łączy liczne specjalności – immunologię, genetykę, farmakologię, kardiologię, nefrologię, hepatologię, hematologię, okulistykę,
chirurgię, a z drugiej strony stanowi istotny
motyw i motor postępu tych gałęzi medycyny.
Z całą pewnością barierą w funkcjonowaniu programu przeszczepiania narządów
w Polsce nie są nauki medyczne – a dokładniej, dostęp do aktualnych postępów w tej
dziedzinie. Współcześnie polscy transplantolodzy mają pełne możliwości korzystania
z osiągnięć medycyny światowej, i to na
bieżąco. Dostęp do światowej literatury, do
pism takich, jak „Transplant International”,
„Transplantation Proceedings”, „Transplantation”, „American Journal of Transplantation”,
„Annals of Transplantation”, „Liver Transplantation”, bądź też możliwość korzystania
z zasobów Internetu – wszystko to sprawia,
że najbardziej aktualne odkrycia i osiągnięcia czołowych ośrodków transplantologicznych na świecie mogą być niemal z dnia na
dzień wykorzystywane w codziennej pracy
klinicznej w polskich klinikach przeszczepiania narządów. Ważnym elementem poznawania najnowszych trendów w naukach
podstawowych i klinicznych jest aktywne
uczestnictwo w międzynarodowych kongresach, konferencjach, sympozjach i grupach roboczych ekspertów – co również
jest udziałem polskich transplantologów.
Wreszcie wiele polskich klinik współpracuje
aktywnie w wieloośrodkowych programach
badawczych prowadzonych pod auspicjami prestiżowych międzynarodowych towarzystw naukowych, takich jak ESOT – European Society for Organ Transplantation, The
Transplantation Society i wielu innych.
Kwestia uwarunkowań prawnych w realiach współczesnej Polski również nie może
stanowić bariery dla rozwoju programu przeszczepiania. Od momentu uchwalenia tzw.
Ustawy transplantacyjnej (z 25 października
1995 r.) środowisko transplantologów w naszym kraju uzyskało nowoczesne i w pełni
dostosowane do standardów medycznych
uregulowania prawne.
50
Obecnie po nowelizacji tej ustawy w 2005 r.
obowiązują następujące uregulowania:
– Ustawa z 25 października 1995 r. o pobieraniu komórek, tkanek i narządów (Dz. U.
Nr 138, poz. 682) oraz jej nowelizacja:
– Ustawa z 1 lipca 2005 r. o pobieraniu,
przechowywaniu i przeszczepianiu komórek,
tkanek i narządów (Dz. U. z 6.09.2005 r.),
– Komunikat Krajowej Rady Transplantacyjnej z dnia 7 września 2006 r. o możliwości
i warunkach przeszczepiania narządów od żywych niespokrewnionych dawców,
– Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2004/23/WE z dnia 31 marca 2004 r.
w sprawie ustalenia norm jakości i bezpiecznego oddawania, pobierania, testowania,
przetwarzania, konserwowania, przechowywania i dystrybucji tkanek i komórek ludzkich
(Dz. Urz. WE L 102 z 7.04.2004 r.),
– Rezolucja Parlamentu Europejskiego
w sprawie dawstwa i przeszczepiania narządów – działania polityczne na szczeblu Unii
Europejskiej (UE 2007/2210(INI).
Niezwykle ważnym sygnałem, dowodzącym zainteresowania elit politycznych rozwojem polskiej transplantologii, była uchwalona przez Sejm Rzeczypospolitej 13 czerwca
2008 r. uchwała w sprawie akceptacji transplantacji jako metody leczenia: „Biorąc pod
uwagę, że przeszczepianie narządów wykonywane jest w Polsce od ponad 40 lat, a polscy transplantolodzy należą do światowej
czołówki w tej dziedzinie medycyny, i że jest
to potrzebna, skuteczna i bezpieczna metoda
leczenia stanowiąca dla wielu pacjentów jedyną szansę przedłużenia życia, Sejm zwraca
się do społeczeństwa o powszechną akceptację tej metody leczenia. Jednocześnie apelujemy do władz rządowych i samorządowych
wszystkich szczebli o wsparcie moralne i pomoc materialną we wszelkich akcjach o charakterze edukacyjnym w zakresie przeszczepiania narządów, komórek, tkanek i szpiku”.
Uwarunkowania organizacyjne również
nie mogą być barierą w rozwoju transplantologii w Polsce. Z merytorycznego punktu
widzenia najważniejszą rolę regulacyjną
i opiniotwórczą odgrywa powstała 28 maja
1993 r. Krajowa Rada Transplantacyjna. Jest
to 30-osobowa grupa wybitnych ekspertów
z dziedziny medycyny, prawa, etyki, działająca jako organ nadzorowany bezpośrednio
przez Ministra Zdrowia, obecnie pod przewodnictwem prof. Piotra Kalicińskiego, powołana na mocy ustawy transplantracyjnej.
Artykuł 17 tej ustawy głosi:
„1. Tworzy się Krajową Radę Transplantacyjną jako organ doradczy i opiniodawczy
Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej.
2. Do zadań Krajowej Rady Transplantacyjnej należy w szczególności:
1) opiniowanie zamierzeń i programów
w zakresie organizacji i funkcjonowania zakładów opieki zdrowotnej i innych jednostek organizacyjnych pobierających, przechowujących i przeszczepiających komórki,
tkanki i narządy,
2) wnioskowanie w oparciu o kryteria
medyczne sposobu tworzenia krajowych list
biorców oczekujących na przeszczepienie
narządów, szpiku i innych regenerujących
się komórek i tkanek,
3) prowadzenie działalności informacyjnej w zakresie pozyskiwania komórek, tkanek
i narządów w celu ratowania życia i zdrowia,
4) ocena poziomu i jakości świadczeń
zdrowotnych w zakresie pobierania i przeszczepiania komórek, tkanek i narządów,
5) opiniowanie projektów aktów prawnych w zakresie pobierania i przeszczepiania
komórek, tkanek i narządów,
6) współdziałanie z organizacjami i stowarzyszeniami krajowymi i zagranicznymi,
których celem jest rozwój transplantologii,
oraz z samorządem lekarskim” (1).
Drugą ważną agendą Ministra Zdrowia,
w kluczowy sposób wpływającą na rozwój
transplantologii w Polsce, jest powołany
w 1993 r. przez Krajową Radę Transplantacyjną Ogólnokrajowy Zespół do spraw Pobierania i Przeszczepiania Narządów, zwany
dalej POLTRANSPLANTEM.
Bariery w funkcjonowaniu programu przeszczepiania w Polsce
14 czerwca 1996 roku ukazało się Zarządzenie MZiOS w sprawie utworzenia Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego do
spraw Transplantacji – POLTRANSPLANT, do
którego zadań należą w szczególności:
1) organizacja i koordynacja pobierania
i przeszczepiania komórek, tkanek i narządów na terenie kraju,
2) prowadzenie Centralnego Rejestru
Sprzeciwów (CRS),
3) bieżący nadzór nad prowadzeniem
krajowych list osób oczekujących na przeszczepienie komórek, tkanek i narządów,
oraz nadzór nad ujednoliceniem typowania
tkankowego w Polsce,
4) gromadzenie dokumentacji dotyczącej dokonanych zabiegów przeszczepienia
narządów, decyzji wyboru odpowiednich
biorców oraz uzyskanych wyników bezpośrednich i odległych, a także
5) budowa systemu informatyczno-łącznościowego, organizacja sieci koordynatorów, prowadzenie działalności edukacyjnej,
analizy sytuacji związanych z medycznymi
i społecznymi aspektami przeszczepiania
narządów, współpraca z instytucjami krajowymi i międzynarodowymi, obsługa administracyjno-techniczna Krajowej Rady
Transplantacyjnej oraz inne zadania zlecone
przez Ministra (2).
Krajowy specjalista ds. transplantologii
oraz wojewódzcy (regionalni) specjaliści ds.
transplantologii sprawują w tym systemie
merytoryczny nadzór nad placówkami medycznymi zajmującymi się przeszczepianiem
narządów, komórek, tkanek i szpiku.
Nie sposób pominąć roli, jaką odgrywa
w środowisku transplantacyjnym towarzystwo naukowe, powstałe w 1991 r. – Polskie Towarzystwo Transplantacyjne, a także
międzynarodowe towarzystwa naukowe
z udziałem polskich przedstawicieli – The
Transplantation Society oraz ESOT – European Society for Organ Transplantation.
Niezwykle istotne miejsce w tym systemie zajmują również organizacje pozarzą-
51
dowe, bardzo aktywnie lobbujące na rzecz
transplantologii polskiej. Należą do nich
przede wszystkim Polska Unia Medycyny
Transplantacyjnej oraz organizacje skupiające pacjentów po przeszczepieniu narządów,
np. Życie po przeszczepie, Stowarzyszenie
Pacjentów po Przeszczepieniu Serca.
Wybitny współczesny etyk amerykański,
profesor etyki na Uniwersytecie w Pennsylwanii – Arthur L. Kaplan uważa, że „(...) to co
naprawdę wyróżnia transplantologię spośród innych dyscyplin medycznych, to nie jej
technologia, czy koszty, ale etyka.
Jest to jedyna dyscyplina medyczna, która
nie może obejść się bez udziału i akceptacji
społeczeństwa. Dzięki decyzji indywidualnego człowieka, podjętej za życia, możliwe jest
pobranie – po śmierci lub za życia – i przeszczepienie narządu lub jego fragmentu,
bądź tkanki osobie potrzebującej. Jeśli nie
istniałoby wspaniałomyślne darowanie narządów lub tkanek, transplantacje nagle by
upadły” (3).
I ten właśnie aspekt – społeczna akceptacja programu przeszczepiania – jest w polskich realiach najbardziej drażliwy.
Akceptacja transplantacji wydaje się oczywista, gdy zagrożone jest życie lub zdrowie
nasze bądź naszych bliskich. Rzadziej natomiast akceptowana jest odwrotna sytuacja
– gdy my lub nasi bliscy mamy być dawcami
narządów do przeszczepienia. W tym momencie pojawia się dosyć trudna do pokonania bariera obyczajowa. Częściowo można
uzasadnić ten brak akceptacji tradycyjnymi
przekonaniami, głęboko tkwiącymi w społeczeństwie: o szacunku dla ciała po śmierci,
o zasadzie nienaruszalności zwłok, o ceremoniale pogrzebowym. Najważniejszy wydaje się
jednak brak wiedzy na temat śmierci mózgu
(zdaniem większości ludzi śmierć osobnicza
ma miejsce w momencie zatrzymania pracy
serca), a nade wszystko brak zrozumienia dla
paradoksu transplantologii: zmarły człowiek
oddaje żywy narząd ciężko choremu i w ten
sposób ratuje mu zdrowie i życie.
52
Drugim istotnym elementem ograniczającym akceptację społeczną jest niezwykle
delikatny problem zaufania do lekarzy i całego środowiska medycznego. Seria wydarzeń
związanych z transplantologią z pierwszych
miesięcy 2007 roku, nieodpowiedzialne wypowiedzi polityków, nierzetelne, sensacyjne
relacje dziennikarzy spowodowały dramatyczny spadek zaufania do lekarzy, a co za
tym idzie – spadek liczby przeszczepień narządów. W konsekwencji zwiększyło to śmiertelność na listach oczekujących na transplantację. Dowodzą tego badania socjologiczne.
Na pytanie: Czy zdaniem Pana (Pani)
ostatnie wydarzenia opisywane w prasie i telewizji wpłynęły na zaufanie społeczeństwa do
lekarzy? (N = 852) odpowiedzi przedstawiono na ryc 1.
Ryc. 1.
Ryc. 2.
Drugie pytanie brzmiało: W ostatnich
tygodniach wyraźnie spadła liczba przeszczepień. Czy Pana zdaniem jest to związane z ostatnimi doniesieniami w mediach na
temat nieprawidłowości przy dokonywaniu
przeszczepień? (N = 852). Odpowiedzi przedstawia ryc. 2 (4).
Ta bariera jest szczególnie trudna do pokonania. Nie ma jednoznacznej i prostej recepty na to, by z dnia na dzień wykreować
pełne społeczne poparcie dla idei medycyny
transplantacyjnej oraz dla dawstwa narządów. Najważniejsze wydają się następujące
przedsięwzięcia, obliczone zresztą na lata
aktywnych działań:
– promowanie i wdrażanie europejskich standardów opieki zdrowotnej,
–
dbanie o przejrzystość procedur i przestrzeganie zasad etycznych,
– dydaktyka w uczelniach medycznych – przeddyplomowa, podyplomowa, lekarze rodzinni,
– edukacja społeczeństwa –
bezpośrednia, na przykład
w szkołach,
– edukacja społeczeństwa
poprzez media – wydawanie
i rozpowszechnianie materiałów informacyjnych, spotkania
dyskusyjne w programach telewizyjnych, radiowych, redakcjach gazet,
– promocja osiągnięć naukowych i organizacyjnych,
– współpraca z administracją
państwa i organizacjami pozarządowymi,
– propagowanie wzorców
i autorytetów moralnych.
Wielki dla Polaków autorytet moralny – Jan Paweł II, wielokrotnie w swoich naukach
i homiliach wyrażał aprobatę
dla idei transplantacji: „Każdy
przeszczep narządu ma swoje źródło w decyzji o wielkiej
Bariery w funkcjonowaniu programu przeszczepiania w Polsce
53
wartości etycznej; decyzji, aby bezinteresownie ofiarować część swego ciała z myślą
o zdrowiu i dobru drugiego człowieka. Na
tym właśnie polega szlachetność tego czynu, który jest autentycznym aktem miłości.
Nie oznacza on jedynie oddania czegoś, co
do nas należy. Jestem przekonany, że przywódcy polityczni oraz osoby odpowiedzialne za sprawy społeczne i wychowawcze
będą nadal krzewić autentyczną kulturę
wielkoduszności i solidarności.
zem może być decyzja o darowaniu narządów” (5).
Barierą do pewnego stopnia niedocenianą jest dostęp obywateli do medycyny
transplantacyjnej. Niewątpliwie ta kosztowna i skomplikowana logistycznie metoda leczenia jest barometrem kondycji i sprawności finansowej systemu opieki zdrowotnej.
Nawet w najbogatszych krajach świata, tak
jak i w Polsce, transplantacja finansowana jest
zazwyczaj ze środków administracji i agend
rządowych. Niezwykle rzadRyc. 3. Przeszczepianie narządów – aspekt społeczny; zmodyfiko, jeśli w ogóle, z funduszy
kowane wg K. Kowal (6).
prywatnych. W Polsce refundacja pochodzi z bezpośrednich funduszy Ministerstwa
Zdrowia. Również geograficzny rozkład ośrodków transplantacyjnych jest w naszym
kraju bardzo nierównomierny, zwykle są to duże szpitale
uniwersyteckie.
Podsumowując,
należy
stwierdzić, że spośród wielu
możliwych barier i ograniczeń programu transplantacji
narządów w Polsce, najważniejszą i jednocześnie najtrudniejszą do przełamania
jest obecnie bariera społeczna, na którą składają się kweNależy zaszczepić w sercach ludzi, zwłasz- stia zaufania społeczeństwa do środowiska
cza młodych, szczere przekonanie, że świat lekarskiego oraz akceptacja najszerzej pojępotrzebuje braterskiej miłości, której wyra- tego dawstwa narządów od osób zmarłych.
Piśmiennictwo
1. Ustawa z 25 października 1995 r. o pobieraniu komórek, tkanek i narządów. Dziennik
Ustaw Nr 138, poz. 862, oraz jej nowelizacje.
2. Poltransplant – strona internetowa:
www.poltransplant.org.pl
3. Caplan A.L., Coehlo D.H.: The Ethics of Organ
Transplants: The Current Debate. Prometheus Books, 1998.
4. Badania IPSOS, 2007.
5. Jan Paweł II, Homilia na Światowym Kongresie The Transplantation Society. Rzym,
28 sierpnia 2000.
6. Kowal K. Cały do grobu… czyli rzecz o kłopotach ze społeczną tolerancją przeszczepów
ex mortuo. Polski Portal Transplantacyjny,
2003.
54
Transplantologia i implantologia w otolaryngologii
Kazimierz Niemczyk, Ewa Osuch-Wójcikiewicz, Antoni Bruzgielewicz,
Krzysztof Morawski, Robert Bartoszewicz, Lidia Mikołajewska
Katedra i Klinika Otolaryngologii,
Wprowadzenie transplantologii w otologii związane było z poszukiwaniem optymalnego materiału do rekonstrukcji łańcucha kosteczek słuchowych. W 1966 roku
House, Patterson i Linthicum opublikowali
pracę dotyczącą stosowania przeszczepu
homogennego kowadełka konserwowanego w alkoholu do rekonstrukcji kosteczek
słuchowych (1). Od tego czasu nastąpił szybki rozwój chirurgii ucha środkowego przy
użyciu tego typu materiałów. Pozyskiwanie
kosteczek homogennych stwarzało wiele
problemów, dawało jednak ogromne możliwości rekonstrukcji, począwszy od pojedynczych kosteczek, aż do przeszczepów łańcucha kosteczek słuchowych w bloku z błoną
bębenkową.
Konieczność swobodnego dysponowania kosteczkami w różnych konfiguracjach,
o różnej wielkości, i problemy organizacyjno-prawne spowodowały powstanie banków tkanek. Odtąd otochirurdzy dysponowali materiałem pobranym profesjonalnie
według ustalonych kryteriów, przechowywanym w odpowiednich warunkach.
Pierwszy Bank Kosteczek Słuchowych został
założony w 1970 roku przez Perkinsa w Kalifornii (za 2, 3). W 1971 roku powstał Bank
Kosteczek w Klinice Otolaryngologii w Warszawie (4). Inicjatorem utworzenia Banku był
prof. Grzegorz Janczewski. Przechowywanie
i konserwowanie kosteczek stanowiło dość
istotny problem. W Banku Kosteczek Słuchowych Kliniki ORL AM w Warszawie, jak i w innych ośrodkach, preparaty były przechowywane w 4% formalinie, a następnie w 0,02%
roztworze Cialitu w temperaturze 4°C przez
okres 6 miesięcy (2, 4, 5). Pełne możliwości
rekonstrukcji łańcucha kosteczek, a także
dobre wyniki funkcjonalne i anatomiczne
pozwalały sądzić, że niemal wszystkie problemy tympanoplastyk mogą być rozwiązane. Chodzi tu głównie o trudności, jakie napotykano przy rekonstrukcjach całkowicie
zniszczonego układu przewodzącego ucha
środkowego. Możliwa stała się jednoczesna
rekonstrukcja błony bębenkowej w bloku
z kosteczkami słuchowymi oraz inne pośrednie techniki. Kwalifikacja do przeszczepów
tego typu nie obejmowała typowania antygenów zgodności tkankowej. W zakresie
przeszczepiania kosteczek nie było reakcji
odrzucania, natomiast w przypadkach przeszczepów błony bębenkowej opisywano takie reakcje. Prekursorami technik przeszczepiania błony bębenkowej wraz z kosteczkami słuchowymi byli działający niezależnie
House i Marquet (1, 3).
Pod koniec lat 80-tych pojawiły się doniesienia o możliwym przenoszeniu przez
transplantacje materiałów homogennych
choroby Creutzfeldta-Jakoba i WZW (6). Informacje takie spowodowały, że chirurdzy
mieli obowiązek powiadomienia pacjenta
o możliwych zagrożeniach. Musiały być zweryfikowane warunki pobrania tych materiałów ze zwłok, rozszerzone o badanie przeciwciał anty-HIV oraz wywiadu rodzinnego
w kierunku choroby Creutzfeldta-Jakoba.
Problemy medyczno-prawne spowodowały,
że pierwotny entuzjazm w stosowaniu materiałów homogennych wygasł całkowicie.
Obecnie kosteczki homogenne stosuje tylko
jeden ośrodek w Europie (5).
Transplantacja w otolaryngologii w znaczeniu chirurgicznym rozpoczęła się dopiero pod koniec XX wieku. Przeszczepy tkanek w tym rejonie nie ratują życia, a tylko
poprawiają jego jakość i jest to zasadnicza
trudność w rozwoju transplantologii w zakresie otorynolaryngologii. Kolejnym problemem jest konieczność przeszczepiania
tkanek złożonych – mięśni tkanki podskórnej skóry, itp.
Mimo tak poważnych ograniczeń formalnych i technicznych, transplantologia w otorynolaryngologii zaczyna stawiać pierwsze
kroki.
Aktualnie przeszczep krtani jest możliwy technicznie. Uzasadnione jest jego wykonanie w przypadkach pacjentów ze złożonym urazem krtani, u chorych z rakiem
krtani po przeprowadzonym leczeniu onkologicznym oraz u pacjentów z nowotworami krtani typu chrzęstniak jednocześnie z leczeniem onkologicznym (7).
Pacjenci po laryngektomii całkowitej
mają szereg problemów i dolegliwości.
Najważniejsze to nawracające infekcje
dróg oddechowych, brak węchu, smaku
oraz utrata mowy krtaniowej. Uważa się, że
corocznie jest na świecie 136.000 nowych
zachorowań na raka krtani (8). Około 70%
osób przeżywa 5 lat i jest wyleczonych
z nowotworu. Duża część z nich po wykonanej laryngektomii może być kandydatami do przeszczepu krtani.
Przeszczep krtani był po raz pierwszy
wykonany na modelu zwierzęcym (9, 10).
Pierwszy przeszczep częściowy krtani wykonano w 1969 roku (11). Pacjent zmarł
8 miesięcy później z powodu wznowy
guza. Pierwszy udany przeszczep krtani przeprowadzili Strome i wsp. w 1998 r.
w Cleveland (12). Operacja była wykonana u pacjenta, który 20 lat wcześniej miał
uraz krtani. Dawcą był 40-letni mężczyzna,
zmarły z powodu tętniaka. Biorca otrzymywał cyklosporynę, azathiopirynę i metylprednizolon.
55
Przeszczep był przechowywany w roztworze Wisconsin. W skład przeszczepianych tkanek wchodziła krtań, około 70%
gardła, 5 pierścieni tchawicy oraz tarczyca
i przytarczyce. Do połączeń przeszczepu
pozostawiono z prawej strony tętnicę tarczową górną, część żyły szyjnej wewnętrznej z żyłami tarczowymi górnymi i środkowymi. Połączenia wykonano do tętnicy
tarczowej górnej, a żylne do pnia żylnego
tarczowo-językowo-twarzowego.
Ryc. 1. Schemat połączeń naczyniowych i zakresu przeszczepianych tkanek przy transplantacji krtani.
Po stronie lewej połączono odpowiadające sobie tętnice tarczowe górne i żyły
tarczowe górne i środkowe. U dawcy wykonano laryngektomię całkowitą z pozostawieniem kości gnykowej. Pozostawiono także tarczycę i przytarczyce z unaczynieniem na naczyniach jednoimiennych
dolnych. Po wykonaniu połączeń naczyniowych zszyto nerwy krtaniowe górne,
a nerw krtaniowy wsteczny połączono tylko po stronie prawej. Po lewej nie został
odnaleziony.
Wyniki pierwszego przeszczepu krtani
są zachęcające. Po 3 miesiącach pacjent
zaczął połykać bez zakrztuszania, co oznacza, że wróciło unerwienie czuciowe błony
śluzowej gardła i krtani. Głos zbliżony do
normalnego otrzymano po 16 miesiącach,
uzyskując prawidłową ruchomość mięśni
56
krtani. Po 15 miesiącach wystąpił epizod
odrzucania, manifestujący się zwłaszcza
pogorszeniem głosu. W okresie pooperacyjnym poziom cyklosporyny obniżano do
400 ng/ml. Podczas epizodu odrzucania
włączono prednisolon, a cyklosporynę odstawiono, podając takrolimus.
Doświadczenie zespołu Strome i wsp.
(12) wykazało, że do unaczynienia przeszczepu krtani wystarczą tętnice tarczowe
górne oraz żyły tarczowe górne i środkowe. U biorcy należy pozostawić tarczyce
i przytarczyce unaczynione przez naczynia tarczowe dolne. W celu zabezpieczenia
przed ewentualnymi zaburzeniami hormonalnymi należy pozostawić w przeszczepie
tarczycę i przytarczyce. Krtań powinna być
umocowana do kości gnykowej.
Odzyskanie unerwienia czuciowego
krtani następuje dość szybko. Wynika
to z dobrej do wykonywania połączeń
jakości nerwów krtaniowych górnych.
Reinerwacja mięśni krtani, szczególnie
rozszerzających szparę głośni, jest większym problemem. Wiąże się to z trudną
anatomią nerwów krtaniowych dolnych
oraz odmiennością ich rozgałęzień końcowych. Z pewnością można liczyć na
odzyskanie specyficznych ruchów mięśni
krtani, ale nie musi to nastąpić w każdym
przypadku.
Strome i wsp. (12) uzyskali długotrwałą tolerancję przeszczepu po zastosowaniu
preparatu takrolimus oraz przeciwciał monoklonalnych stymulujących alfa, beta receptory limfocytów T biorcy.
Przyjmuje się, że dawcy do przeszczepów
krtani (8) powinni spełniać następujące warunki.
a) wiek 18-50 lat,
b) zgodność płci, grup krwi i HLA,
c) niestosowanie używek typu papierosy,
kokaina, marihuana,
d) intubacja poniżej 3 dni,
e) pobyt w oddziale OIT < 7 dni,
f ) prawidłowe RTG klatki,
g) brak zapalenia płuc,
h) brak ropnej wydzieliny z drzewa oskrzelowego.
Opinie pacjentów po przeprowadzonej
uprzednio laryngektomii na temat przeszczepu krtani były badane przez Pottera
i Birchalla (13). Z 372 ankietowanych 70%
odpowiedziało, że zaakceptowałoby przeszczep pod warunkiem idealnego wyniku.
Niemal 60% pacjentów akceptowałoby
przeszczep nawet, jeśli nie uzyskaliby prawidłowego głosu. Jednak około 50% uważa, że jeśli taki program wiąże się z inwestycjami, to należałoby pieniądze wydać raczej
na inne badania. Należy także pamiętać, że
20% mężczyzn z rakiem krtani preferowałoby technikę zachowującą krtań, nawet
gdyby zmniejszało to istotnie szansę na
przeżycie.
Program przeszczepiania krtani jest obecnie realizowany w jednym ośrodku w Kolumbii. Od 2002 do 2006 roku wykonano tam 13
przeszczepów krtani (8).
Rozszerzenie możliwości wykonywania
przeszczepów w obrębie głowy i szyi nastąpiło wraz z wprowadzeniem przeszczepów
złożonych, w tym skóry (CTA – composit tissue allograft transplantation) (14). W 1994 r.
wykonano pierwszą udaną replantację tkanek twarzy po wypadku z urazem typu degloving – Ludhiana, India (15).
W 2005 r. Benoit Lengele wraz z zespołem wykonał w Amiens we Francji pierwszy przeszczep twarzy (16). Biorcą była
38-letnia pacjentka pogryziona przez psa,
a dawcą 48-letnia pacjentka. Wykonano
przeszczep dolnej połowy twarzy. Po pobraniu przeszczepu u dawcy wykonano
silikonową maskę, odtwarzając w sposób
maksymalny kształt twarzy. W skład przeszczepu wchodziła skóra i tkanka podskórna dolnej połowy twarzy, dwadzieścia
mięśni mimicznych, szkielet chrzęstny
nosa, 4 nerwy czuciowe (podoczodołowe
i bródkowe), błona śluzowa przedsionka
jamy ustnej i nosa.
Ryc. 2. Schemat zakresu przeszczepianych
tkanek przy transplantacji twarzy.
Dawca i biorca mieli pięć wspólnych
spośród sześciu typowanych antygenów
HLA. W celu śledzenia ewentualnych reakcji odrzucania został pobrany przeszczep
pomocniczy z przedramienia, połączony do naczyń piersiowo-nadbrzusznych
i wszyty czasowo na klatkę piersiową. Po
usunięciu blizn z twarzy i opracowaniu
loży do przeszczepu wykonano połączenia naczyń twarzowych po stronie prawej, następnie rekonstruowano warstwy
głębokie mięśni, zamknięto przedsionek
jamy ustnej, połączono gałązki nerwów
twarzowych, pnie nerwów czuciowych
i wykonano drugostronne połączenie
naczyniowe. Operacja trwała 16 godzin.
Dawca otrzymał po operacji tymoglobulinę, takrolimus, mykofenolan mofetilu,
prednizolon, vangalcyklovir i antybiotyki. Unaczynienie przeszczepu było prawidłowe i przebieg pooperacyjny był
bez powikłań. W 18 dniu i w 8 miesiącu
wystąpiły epizody odrzucania przeszczepu, opanowane podaniem sterydów.
Pacjentka zaakceptowała swój wygląd
natychmiast po operacji i nie było problemów natury psychologicznej. Reinerwacja ruchowa pojawiła się w 4 miesiącu i była kompletna w ósmym miesiącu
57
po operacji. Reinerwacja czuciowa rozpoczęła się od 2 miesiąca. W czwartym
miesiącu powróciło czucie bólu w całym
przeszczepie, w szóstym czucie ciepła,
a w dwunastym dotyku. Badania czynnościowe rezonansu magnetycznego
mózgu wykazały, że nastąpiła zarówno
ruchowa, jak i czuciowa integracja korowa przeszczepu.
Postęp w transplantologii powoduje, że
sytuacje kliniczne, gdzie przeszczep poprawia jedynie jakość życia (głos, oddychanie,
wygląd), nie są już przeciwwskazaniem do
takich operacji. Jest ważne, by zespoły podejmujące się takich działań odnosiły sukcesy. Okazuje się to możliwe przy wieloaspektowym i wielospecjalistycznym podejściu
do problemu.
O ile transplantologia w otolaryngologii
zaczyna się dopiero rozwijać, to implantologia jest dziedziną niezwykle zaawansowaną.
Najlepszym przykładem są implanty ślimakowe i implanty pniowe, stosowane dziś
rutynowo na całym świecie. Użytkownikami
implantów ślimakowych jest ponad 100 tysięcy pacjentów, a około 1000 ma implanty
pniowe (17).
W 1972 roku zaczęto rutynowo stosować implanty ślimakowe zaopatrzone
w jedną elektrodę, zakładaną zewnątrzślimakowo. Od 1984 roku wszczepiane
są wewnątrzślimakowo implanty wieloelektrodowe. W Polsce pierwsza operacja
wszczepienia implantu ślimakowego była
przeprowadzona w 1992 roku w warszawskiej Klinice Otolaryngolgii u dorosłego
pacjenta z głuchotą postlingwalną powstałą w następstwie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (18).
Implant ślimakowy jest protezą zastępującą uszkodzone ucho wewnętrzne i powinien jak najwierniej naśladować funkcje
tego organu, dostarczając informacji zarówno o amplitudzie, jak i częstotliwości sygnału
akustycznego, tak aby sygnał był zrozumiały
dla pacjenta.
58
Ryc. 3. Schemat funkcjonowania implantu
ślimakowego [1 – Mikrofon odbiera dźwięk.
2 – Procesor mowy (pudełkowy lub zauszny)
– dźwięk jest przetwarzany i następnie wysyłany
do transmitera. 3 – Transmiter przesyła zakodowany sygnał przez skórę do części wszczepialnej
odbiornika/stymulatora. 4 – Odbiornik-stymulator dekoduje ten sygnał na słaby impuls elektryczny przesyłany do elektrod w ślimaku].
Wszystkie implanty ślimakowe zbudowane są ze współpracujących ze sobą
części: wewnętrznej i zewnętrznej (17).
W skład tej ostatniej wchodzą mikrofon,
mikrokomputer (procesor mowy) i cewka
nadawcza (transmisyjna) przekazująca sygnał drogą fal radiowych. Mikrofon, zwykle
umieszczony w zaczepie zausznej, zbiera
dźwięki otoczenia i przekazuje je do procesora, gdzie sygnał jest analizowany oraz
dokonywane jest kodowanie częstotliwości (przez wybór elektrody) i natężenia
dźwięku (przez amplitudę prądu). Zakodowany elektrycznie sygnał nadawany jest
przez cewkę transmisyjną drogą fal radiowych do wszczepionej części wewnętrznej,
zwanej odbiornikiem-stymulatorem. Składa się on z cewki odbiorczej oraz umieszczonych na silikonowym nośniku elektrod
stymulujących. W wielokanałowych implantach ślimakowych matrycę elektrod
wprowadza się do schodów bębenka, tak
aby różne włókna nerwu słuchowego mogły być pobudzane zgodnie z teorią miej-
sca. Poszczególne elektrody stymulowane
są w zależności od częstotliwości sygnału.
Elektrody znajdujące się u podstawy ślimaka stymulowane są dźwiękami o dużej częstotliwości, podczas gdy te znajdujące się
w zakręcie szczytowym – przez tony o małej częstotliwości. Procesor mowy analizuje
sygnał wejściowy, dzieli go na pasma częstotliwości i zamienia w serie impulsów
elektrycznych. Implant ślimakowy zastępuje nieczynne ucho wewnętrzne, a jego
działanie jest możliwe u tych pacjentów
z wystarczającą liczbą włókien nerwu słuchowego, która może być stymulowana
(17). Określone elektrody stymulują odpowiadające im włókna nerwu słuchowego
i pobudzenie zostaje przekazane jest dalej
do mózgu, gdzie interpretowane jest jako
dźwięk. Sądzi się, że odczuwana głośność
dźwięku zależy od liczby aktywnych włókien nerwowych. Z kolei liczba włókien
aktywnych jest funkcją amplitudy sygnału
elektrycznego. To oznacza, że dźwięk odczuwany jest jako cichy, gdy pobudzona
jest mała liczba włókien. Amplituda impulsu elektrycznego jest proporcjonalna do
wielkości energii w danym kanale częstotliwości, co odzwierciedla widmowe cechy
dźwięku.
Efektywność implantu w stosunku do
zdrowego ślimaka jest ograniczona. W zdrowym ślimaku funkcję „elektrod” pełnią tysiące komórek słuchowych. Implanty posiadają
maksymalnie dwadzieścia parę elektrod.
Z tego powodu strategie kodowania mowy
mają za zadanie dostarczać tylko informacji
najpotrzebniejszych, czyli kodować sygnały
akustyczne z zakresu częstotliwości mowy
ludzkiej, wybierając te, które są kluczowe dla
rozumienia mowy (19).
Implanty ślimakowe były pierwotnie
przewidziane dla pacjentów dorosłych z głuchotą nabytą, niemających żadnych korzyści
z aparatów słuchowych. Obecnie kryteria do
wszczepu zostały znacząco rozszerzone zarówno u dorosłych, jak i u dzieci.
U dorosłych podstawowym kryterium
jest ubytek słuchu przekraczający 85-90 dB
i zakres korzyści z aparatów słuchowych
mierzony dyskryminacją mowy poniżej
50%. Nie ma górnej granicy wieku. Uważa
się, że pacjenci powyżej 65 roku życia są
równie dobrymi kandydatami, jeżeli stan
ogólny zdrowia pozwala na przeprowadzenie operacji.
Obniżana jest granica wieku u dzieci.
Obecnie wszczepianie implantów u dzieci w wieku 12 miesięcy jest powszechnie
przyjęte. Niektóre ośrodki zagraniczne
wszczepiają implanty u pacjentów w wieku około 6 miesięcy, szczególnie gdy w badaniach genetycznych potwierdzone jest
istnienie głuchoty wrodzonej. Operowanie
tak małych dzieci niesie za sobą większe
ryzyko okołooperacyjne związane ze znieczuleniem ogólnym, jednak jeszcze bardziej
zwiększa ich szanse na naturalny rozwój
mowy (20).
Najmłodsze dziecko implantowane
w warszawskiej Klinice Otolaryngologii miało w momencie operacji 8 miesięcy. Jego
rozwój przebiega bez opóźnień w stosunku
do normy wyznaczonej dla wieku.
Istotną zmianą, która nastąpiła w ostatnim dziesięcioleciu, jest rozszerzenie wskazań audiologicznych o przypadki niedosłuchu umiarkowanego (poniżej 70 dB) na niskich częstotliwościach. Wynika to z badań
potwierdzających, że implanty ślimakowe
są skuteczniejsze od aparatów słuchowych
w przypadkach zachowanych resztek słuchowych oraz że założenie implantu nie
oznacza automatycznie uszkodzenia słuchu (21).
Ważnym kryterium wszczepienia implantu ślimakowego pozostaje ocena noszenia
przez 6 miesięcy aparatu słuchowego. Taki
okres pozwala w większości przypadków
określić postępy rehabilitacji słuchu i procesu komunikatywnego. W przypadkach
wątpliwości zespół złożony z audiologa,
surdologopedy i psychologa dziecięcego
59
może wydłużyć czas, w którym podjęta
będzie decyzja o dalszym postępowaniu.
W pewnych sytuacjach okres obserwacji
skuteczności aparatów słuchowych może
być skrócony. Dotyczy to zwłaszcza przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Założenie implantu powinno się
odbyć, gdy nie doszło do pozapalnej obliteracji ślimaka.
Zabiegi wszczepiania implantu ślimakowego są obecnie dobrze skodyfikowane.
W warunkach prawidłowych, tzn. istnienia
dobrze rozwiniętych struktur ucha środkowego i wewnętrznego, bez cech stanu
zapalnego w ich obrębie, operacja odbywa
się przez wyrostek sutkowy. Dostęp do schodów bębenka zakrętu podstawnego ślimaka
uzyskuje się po wykonaniu szerokiej tympanotomii tylnej – optymalnie po identyfikacji
kanału nerwu twarzowego i struny bębenkowej.
Kochleostomia (otwarcie ślimaka) jest
wykonywana w okolicy okienka okrągłego,
na poziomie poniżej przyczepu bocznego
blaszki spiralnej. Ucho wewnętrzne powinno być otwarte jak najkrócej. Prawidłowo
wykonana kochleostomia, przy drożnym
ślimaku, pozwala na założenie wszystkich
elektrod.
W czasie operacji wykonywane są obiektywne pomiary sprawności wszczepionego
implantu i funkcjonowania drogi słuchowej.
Kończąc zabieg, chirurg powinien mieć pewność, że implant jest sprawny, a elektryczna
stymulacja przez implant powoduje pojawienie się mierzalnych odpowiedzi. W skład procedury badań śródoperacyjnych wchodzi:
– badanie impedancji elektrod wszczepu,
– ocena wizualna odruchu z mięśnia
strzemiączkowego,
– pomiar odpowiedzi z nerwu słuchowego (NRT – neuronal response telemetry)
lub z pnia mózgu (EABR – electrical auditory brain stem response).
Powikłania śródoperacyjne zdarzają się
rzadko (22). W dużych seriach pacjentów
60
oceniane są na 1-2%. Poważnym powikłaniem związanym z wykonywaną tympanotomią tylną jest możliwość uszkodzenia nerwu twarzowego. Takie powikłanie
zdarza się wyjątkowo – rzadziej niż w 1%
przypadków. Po operacji wszczepienia implantu mogą wystąpić zawroty głowy i zaburzenia równowagi. Są to objawy przejściowe, mające tendencję do ustępowania.
W 2004 r. przedstawiono raport dotyczący
powiązań pomiędzy wszczepieniem implantu ślimakowego a ryzykiem zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych (23). W przeciągu 14 lat na całym świecie zanotowano
91 przypadków zapalenia opon u pacjentów z implantami ślimakowymi. U części
z nich potwierdzono związek między operacją a zapaleniem. U większości pacjentów założone elektrody były zbudowane
z dwóch części i mogła między nimi powstawać martwa strefa, umożliwiając nadkażenie bakteryjne. Urządzenia, których
stosowanie mogło stwarzać zagrożenie
powstania zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zostały wymienione i wycofane
z użycia. Szczepienia dzieci z implantem
ślimakowym szczepionką pneumokokową
są w tej chwili rutynowym postępowaniem
jako przygotowanie do zabiegu lub prewencja po wszczepieniu.
Implant ślimakowy jest podłączany po
4 tygodniach od wszczepienia, w czasie
gdy nastąpiło pełne wygojenie. Dla każdej
elektrody jest ustawiany próg słyszenia (TL
– treshold level), poziom komfortowego słyszenia (CL – comfort level) oraz wybierana
jest optymalna strategia kodowania mowy.
Prawidłowe ustawienie implantu jest możliwe przy ścisłej współpracy audiologa, inżyniera i surdologopedy. Po wszczepieniu
implantów pacjenci wymagają kilkuletniej
intensywnej rehabilitacji logopedycznej.
Właściwie prowadzona rehabilitacja i aktywne uczestnictwo pacjenta oraz środowiska
w tym procesie pozwalają na prawidłową
percepcję mowy i pełne wykorzystywanie
komunikacji słownej.
Podsumowanie
Transplantologia w zakresie chirurgii rekonstrukcyjnej ucha środkowego należy do
historii medycyny.
Obecne techniki chirurgiczne w transplantologii i nowoczesne możliwości prowadzenia chorych po operacjach pozwalają
w szczególnych przypadkach na wykonanie
przeszczepów narządów i tkanek w obrębie
głowy i szyi. Udane przeszczepy krtani i twarzy zdają się przełamywać istniejące bariery
i opory natury etycznej.
Implanty ślimakowe są jedną z najbardziej efektywnych procedur w medycynie.
Przywracają dzieciom głuchym możliwość
rozwoju intelektualnego i prawidłowego
funkcjonowania w społeczeństwie.
Dzieci z głęboką wadą słuchu mogą być
kwalifikowane do wszczepienia implantu
ślimakowego w okresie około pierwszego
roku życia. Umożliwia to wykorzystanie najlepszego okresu rozwoju mowy i szybkie
wyrównanie opóźnień w stosunku do słyszących rówieśników.
Nie ma górnej granicy implantacji u dorosłych. Warunkiem jest spełnienie kryteriów audiologicznych i tzw. dobry ogólny
stan zdrowia, w tym mentalny.
Chirurgiczne aspekty są całkowicie skodyfikowane. Operacja implantu trwa obecnie około 60 minut.
Rozszerzanie wskazań do wszczepiania
implantu wynika z ciągłego rozwoju technologicznego powodującego stopniową
poprawę efektywności tych urządzeń.
61
Piśmiennictwo
1. House W.F., Patterson M.E., Linthicum F.H.: Incus homografts in chronic ear surgery. Arch.
Otolaryngol. 1966;84:148-153.
2. Whers R.E.: Hearing and anatomical results
with homograft tympanoplasty. Otolaryngol. Clin. North Am. 1977;10:595-598.
3. Marquet J.: Twelve years experience with homograft tympanoplasty. Otolaryngol. Clin.
North Am. 1977;10:581-594.
4. Kukwa A., Janczewski G., Jeziorny A.: Przygotowywanie i konserwacja homogennych
przeszczepów stosowanych w tympanoplastykach. Otolaryng. Pol. 1974;28:191-194.
5. Offeciers F.E.: The Antwerp School’s philosophy on chronic middle ear disease and its
treatement, as developed by Professor Jean
Marquet. Acta Oto-Rhino-Laryngol. Belg.
1991;45:7-10.
6. Tange R.A., Troost D., Limburg M.: Preogressive
dementia C-J disease who receive homogrfts
tissue for tympanic membrane closure. Eur.
Arch. Otorhinolaryngol. 1990;247:199-201.
7. Guédon C.: Past and future of human laryngeal allotransplantation. Ann. Chir. Plast. Esthét. 2007;52:494-497.
8. Duque E., Duque J., Nieves M., Mejý´a G., López B., Tintinago L.: Management of Larynx
and Trachea Donors. Transplantation Proceedings 2007;39:2076-2078.
9. Work W.P., Boles R.: Laryngeal replantation in
the dog. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.
1965;82:401-402.
10. Ogura J.H., Kawasaki M., Takenouchi S., Yagi
M.: Replantation and transplantation of the
canine larynx. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.
1966;75:295-313.
11. Kluysken S.P., Ringoir S.: Follows-up of human larynx transplantation. Laryngoscope
1970;80:1244-50.
12. Strome M., Stein J., Esclamado R. et al.: Laryngeal transplantation and 40-month followup. N. Engl. J. Med. 2001;344:1676.
13. Potter C.P.S., Birchall M.A.: Laryngectomees’
views on laryngeal transplantation. Transpl.
Int. 1998;11:433-438.
14. Dubernard J.M., Owen E., Herzberg G. et al.:
Human hand allograft: report on first 6 months. Lancet 1999 Apr 17;353(9161):1315-20.
15. Thomas A., Obed V., Murarka A., Malhotra G.:
Total face and scalp replantation. Plast. Reconstr. Surg. 1998 Nov;102(6):2085-7.
16. Lengele B.: The first facial transplant. Lancet
2005 Dec;10(9502):366.
17. Niemczyk K., Piotrkowski J., Woźniak A.: Podstawy rehabilitacji zaburzeń słuchu i głuchoty u dzieci i dorosłych. Otolaryngologia
Praktyczna. Red: Janczewski G., Via Medica,
Gdańsk, 2005.
18. Skarżyński H., Janczewski G., Niemczyk K.,
Geremek A., Kochanek K., Klasek O.: Pierwszy
wszczep ślimakowy w Polsce. Otolaryng. Pol.
1993;47:427-434.
19. Mikołajewska L.: Wpływ strategii kodowania
mowy na wyniki percepcji słuchowej u pacjentów z wszczepami ślimakowymi. Praca
doktorska, Warszawa 2006.
20. McConkey Robbins A., Koch D.B., Osberger
M.J., Zimmerman-Phillips S., Kishon-Rabin
L.: Effect of Age at Cochlear Implantation on
Auditory Skill Development in Infants and
Toddlers. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.
2004;130:570-574.
21. Gstoettner W., Kiefer J., Baumgartner W.D.,
Pok S., Peters S., Adunka O.: Hearing preservation in cochlear implantation for electric
acoustic stimulation. Acta Otolaryngol. 2004
May;124(4):348-52.
22. Kempf H.G., Tempel S., Johann K., Lenarz T.:
Complications of cochlear implant surgery in
children and adults. Laryngorhinootologie
1999;78:529-537.
23. Callanan V., Poje Ch.: Cochlear implantation
and meningitis. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2004;68:545-550.
62
Potrzeby i możliwości
przeszczepiania narządów w Polsce
Janusz Wałaszewski
Poltransplant, Warszawa
Określenie zapotrzebowania na przeszczepianie narządów jest bardzo trudne i dlatego
porównanie liczby chorych zgłaszanych na
listę oczekujących na przeszczepy oraz liczby
zmarłych dawców narządów wzrosła z 5 pmp
w 1995 roku do 14,7 w roku 2004. W 2006 roku
wystąpił spadek zgłaszania zmarłych dawców
do 13,0 na milion mieszkańców.
wykonanych przeszczepów z danymi z innych państw europejskich o zbliżonej populacji odzwierciedla aktualny stan transplantacji narządów w Polsce.
Przeszczepiane narządy w Polsce pochodzą
głównie od zmarłych dawców. Od czasu powołania w 1996 r. Poltransplantu do Centrum Koordynacyjno-Organizacyjnego zgłoszono 6002
zmarłych potencjalnych dawców narządów.
W 1099 przypadkach nie doszło do pobrania,
z powodu protestu rodziny zmarłego, ze względów medycznych lub prawnych. Od 4903 zgłoszonych dawców pobrano i przeszczepiono co
najmniej jeden narząd. W ostatnich latach liczba
Aktualnie w Polsce w 22 Zakładach
Opieki Zdrowotnej oddziały chirurgii wykonują przeszczepy narządów unaczynionych: 10 ośrodków przeszczepia tylko nerki,
3 – nerkę i wątrobę, 3 – nerkę, trzustkę i wątrobę, 1 – nerkę i trzustkę, 1 – serce i płuca,
2 – tylko serca, 1 – tylko płuca.
Liczba mieszkańców przypadających
w Polsce na jeden ośrodek przeszczepiania
poszczególnych narządów jest wyższa w porównaniu do innych państw europejskich
o najwyższej liczbie mieszkańców. Dotyczy
to głównie ośrodków przeszczepiania narządów pozanerkowych.
63
Potrzeby i możliwości przeszczepiania narządów w Polsce
Liczba mieszkańców/ośrodek transplantacyjny (pmp)
Francja
Niemcy
Polska
Hiszpania
Wielka
Brytania
Nerka
1,4
1,3
1,64
1,04
2,3
Wątroba
2,5
2,47
7,6
1,6
8,5
Serce
2,4
3,1
9,5
2,25
8,5
Płuco
5,1
4,3
38
5,0
10
Trzustka
6,8
3,1
9,5
4,1
6,6
Od pierwszego udanego przeszczepienia
nerki w 1966 r. do powołania Poltransplantu
w 1995 r. w Polsce przeszczepiono 4080 narządów. Od powołania Poltransplantu do 31
W 2006 r. odnotowano w Polsce pierwszy
od 10 lat spadek liczby przeszczepów w stosunku do roku poprzedzającego do poziomu 32 przeszczepów na milion populacji.
grudnia 2007 r. wykonano dalszych 12221
przeszczepów. Od dawców żywych przeszczepiono w okresie 1966-1995 – 85 nerek,
w okresie 1997-2007 – 274 nerki i 121 segmentów wątroby.
W tabeli powyżej zestawiono liczbę przeszczepów (na milion mieszkańców) wykonanych w 2006 roku w państwach europejskich o największej populacji.
W 2007 r., wskutek opublikowania w lutym niesprawdzonych negatywnych informacji o transplantacjach w środkach masowego przekazu, wystąpiło gwałtowne załamanie systemu zgłaszania potencjalnych
dawców narządów do przeszczepienia.
W tabelach na następnej stronie zestawiono
liczbę przeszczepów/milion/rok wykonywanych
w latach 2004-2006 w sześciu krajach Europy.
64
Liczba przeszczepów w 2006 r. (pmp).
Niemcy
Francja
Włochy
Hiszpania
Wielka
Brytania
Polska
Nerka
33
44
31
48
34
24
Wątroba
13
17
20
23
11
5,2
Serce
5,0
6,1
6
6,1
2,6
2,5
Płuco
3,1
3,1
1,6
3,8
2,0
0,2
Trzustka
1,7
1,7
1,5
2,1
2,7
1,0
RAZEM
(pmp)
55,8
71,9
60,1
83,0
52,3
32,9
Przeciętna liczba przeszczepień narządów w latach 2004-2006 (pmp/rok).
Niemcy
Francja
Włochy
Hiszpania
Wielka
Brytania
Polska*
Nerka
32
42
32
49
32
27/17,6
Wątroba
12
13
19
24
12
5,3/5,4
Serce
5
5,8
6
6,5
2,8
2,6/1,7
Płuco
3
3,1
1,6
3,6
2,2
0,1/0,2
Trzustka
2,2
1,6
1,5
2,0
2,0
0,7/0,5
RAZEM
54,2
65,5
60,1
85,1
51,0
35,7/25,2
* Przeszczepy pmp w 2007 roku
Porównanie częstości miesięcznego zgłaszania potencjalnych dawców w latach 2004-2007.
65
W wyniku małej liczby zgłaszanych zmarłych
dawców w 2007 roku wystąpił poważny spadek
liczby przeszczepień. Ogólna liczba przeszczepów spadła do 25/milion. Liczba przeszczepów
nerek zmalała o 26% i wynosiła 17,6 pmp, serca
– 1,6 i trzustki – 0,5. Przeszczepy wątroby utrzymały się na poziomie z ubiegłych lat.
Od 2003 r. ośrodek w Zabrzu wykonuje przeszczepy płuc. Dotychczas wykonano ich 18.
Zapotrzebowanie na przeszczepy ulega ciągłym zmianom i jest trudne do zdefiniowania.
Wzrasta wiek biorców, rozszerzają się wskazania do przeszczepu, wydłużają się listy oczekujących. W Polsce na listę oczekujących na przeszczep zgłoszono w 2006 roku 1781 nowych
przypadków, co w porównaniu z innymi krajami Europy o najwyższej populacji jest najniższą
liczbą zgłoszeń na milion mieszkańców (pmp).
Wyraźnie niższa jest zgłaszalność chorych
do przeszczepu w przeliczeniu na milion
mieszkańców, szczególnie w odniesieniu do
narządów pozanerkowych.
Nowe zgłoszenia na listę oczekujących w 2006 roku.
Populacja
(mln)
Nerka
Wątroba
Serce
Płuco
Trzustka
RAZEM
pmp
82
62
57
45
60
38,6
Niemcy
Francja
Włochy
Hiszpania
Wielka
Brytania
Polska
2824
3274
3027
-
3435
1196
1636
1302
1409
1459
796
311
743
455
504
394
227
197
396
257
330
213
227
21
176
124
168
97
161
36
5775
5412
5438
-
4846
1761
70
87
95
-
76
46
Wielka
Brytania
Polska
Nowe zgłoszenia na listę oczekujących w 2006 roku (przeciętna pmp).
Niemcy
Francja
Włochy
Hiszpania
Nerka
34,4
52,8
50,4
-
57,2
31,5
Wątroba
19,9
21,0
23,5
32,2
13,3
8,2
Serce
9,0
7,3
8,4
7,7
3,8
5,2
Płuco
4,8
4,1
5,5
4,7
3,8
0,5
Trzustka
2,1
2,0
2,8
2,1
2,7
0,9
RAZEM
70,2
87,2
95,3
80,8
46,3
66
z tabel przedstawia liczby osób oczekujących
na przeszczep 31 grudnia 2006 r. W Polsce
w 2006 r. liczba oczekujących w przeliczeniu na milion mieszkańców w porównaniu
z innymi krajami Europy była najniższa.
Porównanie nowych zgłoszeń w 2006 roku
na milion mieszkańców z roczną zgłaszalnością w latach 2003-2006 w liczbach bezwzględnych i w przeliczeniu na milion mieszkańców przedstawiono poniżej. Ostatnia
Nowe zgłoszenia na listę oczekujących w latach 2003-2006 (wszystkie narządy).
Niemcy
Francja
Włochy
Hiszpania
Wielka
Brytania
Polska
2006
5775
5412
5438
-
4846
1761
2005
5541
4983
5495
-
4112
1672
2004
5532
5010
4773
-
4192
1720
2003
5405
4232
4333
3681
1733
67
80
87
70
44
Średnio
/mil./rok
-
Nowe zgłoszenia na listę oczekujących w latach 2004-2006 (średnia pmp/rok).
Niemcy
Francja
Włochy
Hiszpania
Wielka
Brytania
Polska
Nerka
34
56
50
-
50
31
Wątroba
18
19
24
30
14
8
Serce
9
7
8
8
3,6
5,3
Płuco
4,8
2,3
4
4,7
3,7
0,3
Trzustka
2,0
2,5
2,3
1,8
1,8
0,8
RAZEM (pmp)
67
80
87
70
44
Lista oczekujących 31 grudnia 2006 r.
Niemcy
Francja
Włochy
Hiszpania
Wielka
Brytania
Polska
Nerka
8473
6152
8718
4188
8150
1167
Wątroba
1855
1855
1736
1453
334
160
67
Serce
822
822
741
83
130
187
Płuco
538
131
262
145
314
18
Trzustka
190
169
279
73
97
36
RAZEM
11878
9129
11736
5942
9025
1568
144
147
206
132
150
42
pmp
Przeszczepianie narządów od dawców
żywych, szczególnie nerek, nigdy w Polsce
nie osiągnęło należytego poziomu. Wyjątek
stanowiło przeszczepianie segmentów wątroby pobieranych od rodziców dla dawców
pediatrycznych, których wykonuje się kilkanaście w roku.
po okresie stopniowego wzrostu w latach
1995-2005 przechodzi obecnie kryzys.
Niepokojąco niska jest liczba przeszczepów nerek od dawców rodzinnych, która
mimo propagowania tych przeszczepów
nie ulega zmianie. Wobec utrzymującego
się niedoboru zmarłych dawców w Eu-
Liczba dawców zmarłych i żywych w przeliczeniu na milion w krajach europejskich o najwyższej
populacji.
Dawców żywych
Dawców zmarłych
Dawców żywych
Dawców zmarłych
Dawców żywych
Dawców zmarłych
Dawców żywych
Polska
Dawców zmarłych
Wielka
Brytania
Dawców żywych
Hiszpania
Dawców zmarłych
Włochy
Dawców żywych
Francja
Dawców zmarłych
Niemcy
2006
15,3
6,3
23,2
4,0
21,7
1,7
33,8
2,3
12,9
11,0
13,0
0,5
2005
14,8
6,3
22,2
3,2
21
1,8
35,1
2,0
12,8
9,2
14,5
0,7
2004 13,05
5,9
21
2,7
21,1
2,4
34,6
1,4
13,8
7,8
14,7
0,6
Porównanie list oczekujących na przeszczepy wykazuje, że w Polsce tylko część
(50%?) potencjalnych biorców narządów
jest zgłaszana do przeszczepienia. Liczba
przeszczepów zależy od liczby zgłoszonych zmarłych dawców narządów, która
ropie, wzrasta liczba przeszczepów od
dawców żywych, przez co w niektórych
krajach (na przykład w Wielkiej Brytanii)
liczby dawców zmarłych i żywych w przeliczeniu na milion mieszkańców są bardzo
podobne.
68
69
CENTRUM KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO
WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU
MEDYCZNEGO
ZAPRASZA NA:
• STUDIA PODYPLOMOWE:
– Analityka medyczna,
– Koordynatorzy przeszczepiania narządów,
– Marketing farmaceutyczny,
– Metodologia badań klinicznych,
– Prowadzenie działalności gospodarczej w opiece zdrowotnej.
W PRZYGOTOWANIU:
– Medycyna estetyczna,
– Zarządzanie projektami w ochronie zdrowia,
– Zarządzanie zasobami ludzkimi w ochronie zdrowia.
• KONFERENCJE NAUKOWO-SZKOLENIOWE.
• KURSY KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO
DLA LEKARZY I LEKARZY DENTYSTÓW.
Więcej informacji na stronie: http://ckp.wum.edu.pl
Kontakt:
Dziekanat Centrum Kształcenia Podyplomowego
Tel.: (022) 57 20 510, Fax: (022) 57 20 511
E-mail: [email protected]
70

pobierz plik PDF - CKP WUM - Warszawski Uniwersytet Medyczny

Transkrypt

Podobne dokumenty

Wskazania: Dieta eliminacyjna. Alergia pokarmowa z objawami

streszczenie - The Dr. Rath Health Foundation

streszczenie - Konferencja BioMedTech Silesia

Pobierz jako PDF - AptimO.pl Dla zdrowia..

Centralny Szpital Kliniczny MSWiA Rak trzustki jeden z

Słodycze mogą zwiększać ryzyko raka trzustki Słodycze mogą