WNIOSEK o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew, krzewów

.............................................................
/miejscowość, data/
….....................................................
(Wnioskodawca, instytucja)
….....................................................
(Adres do korespondencji)
….....................................................
….....................................................
(Nr telefonu)
Burmistrz Miasta i Gminy
Góra Kalwaria
Ul. 3-go Maja 10
05-530 Góra Kalwaria
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew, krzewów
1. Numer działki …........... położonej w miejscowości ….................................................
….......................................................... tytuł prawny, władanie nieruchomością
(akt własności, dzierżawa, użytkowanie) …...................................................................
….....................................................................................................................................
2. Nazwa gatunku drzewa lub krzewu …...........................................................................
….....................................................................................................................................
3. Obwód pni/a drzewa mierzonego na wysokości 130 cm …...........................................
….....................................................................................................................................
….....................................................................................................................................
- wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte krzewy (m2) …................................
4. Przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo lub krzew ….......................................
….....................................................................................................................................
5. Przyczyna i termin zamierzonego usunięcia …..............................................................
….....................................................................................................................................
….....................................................................................................................................
….....................................................................................................................................
6. Do wniosku należy dołączyć rysunek lub mapkę usytuowania drzew/krzewów
w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub
budowanych na tej nieruchomości.
….........................................................................
/podpis osoby składającej wniosek/
UWAGA.
Przy zgłaszaniu wniosku na usunięcie drzew rosnących w granicy posesji jest wymagane wystąpienie właścicieli
obydwu posesji.