( miejscowość, data ) W załączeniu przedkładam : 1. Poświadczenie

.....................................
( miejscowość, data )
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
(Imię, nazwisko, pesel adres wnioskodawcy/ców)
(Firma , regon, adres siedziby)
Dyrektor
Regionalnej Dyrekcji
Lasów Państwowych
w Warszawie
ul. Grochowska 278
03-841 Warszawa
Oświadczam, że zgodnie z decyzją nr ………. Dyrektora Regionalnej Dyrekcji
Lasów
Państwowych
w
Warszawie
z
dnia................................................,
znak sprawy: ...................................................., dokonałem/am wyłączenia gruntów
leśnych z produkcji leśnej o powierzchni .....................ha stanowiących część działki
nr …………………………, położonej w miejscowości …………………………………,
przy ul. ………………………………… .
........................................
........................................
........................................
........................................
........................................
.........................................
(podpis/sy wnioskodawcy/ów)
W załączeniu przedkładam :
1. Poświadczenie faktu wyłączenia gruntów leśnych z produkcji leśnej:
- przez służbę leśną;
lub
- dołączenie kopii Dziennika Budowy z wpisami potwierdzającymi faktyczne wyłączenie
gruntów leśnych z produkcji leśnej.
W przypadku gruntów Skarbu Państwa w zarządzie Lasów Państwowych
poświadczenie musi być potwierdzone przez właściwego nadleśniczego.
2. Oświadczenie o wartości gruntu ustalonej według cen rynkowych stosowanych w danej
miejscowości w obrocie gruntami lub inny dokument potwierdzający tę wartość .
3. Numer konta bankowego (jeśli dokonano wpłaty należności).