Zgodnie z treścią pkt

PROPOZYCJE CZYNNIKÓW, KTÓRE POWINNY BYĆ BRANE POD UWAGĘ
PRZY DYSKUSJACH DOTYCZĄCYCH „OFF LABEL USE”
Zgodnie z treścią pkt. 32 Deklaracji Helsińskiej z 1964 r. (z poźn. zm.) jako
podstawowego aktu prawnego dotyczącego badań klinicznych, należy wskazać, że:
„W czasie leczenia pacjenta, w przypadku, gdy sprawdzone metody profilaktyki,
diagnostyki i leczenia nie istnieją lub są nieskuteczne, lekarz za świadoma zgodą
pacjenta, musi mieć swobodę zastosowania nie potwierdzonych lub nowych
metod profilaktycznych, diagnostycznych i leczniczych, jeśli w jego ocenie mogą one
przynieść nadzieję na uratowanie życia, przywrócenie zdrowia lub ulgę w cierpieniu.
Tam, gdzie jest to możliwe, metody te powinny stać się przedmiotem
eksperymentu prowadzonego w celu udowodnienia ich bezpieczeństwa i
skuteczności. We wszystkich przypadkach nowe informacje powinny zostać
zapisane i, gdy to właściwe, opublikowane. Należy przestrzegać innych,
odpowiednich wskazówek tej Deklaracji”.
Oznacza to, że Deklaracja Helsińska rozróżnia:
1. jednostkową decyzję lekarską o niestandardowym leczeniu, mającą ratować
życie lub przywrócić zdrowie konkretnemu choremu za pomocą
niepotwierdzonej lub nowej metody leczniczej, dla której wymagana jest
jedynie świadoma zgoda chorego, (tak jak w przypadku uczestniczenia w
eksperymencie medycznym), od
2. eksperymentu
medycznego
prowadzonego
w
celu
potwierdzenia
bezpieczeństwa i skuteczności tej metody, będącego przedmiotem oceny
Komisji Bioetycznej.
W przypadku stosowania leków poza wskazaniami rejestracyjnymi nie można uznać,
że zastosowanie znajdują przepisy regulujące zasady przeprowadzenia
eksperymentu medycznego dotyczącego produktu leczniczego, w tym odpowiednie
zapisy rozdziału 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. O zawodach lekarza i lekarza
dentysty.
Ponadto ocena eksperymentu medycznego, w tym leczniczego zwanego też
badaniem klinicznym niezbędne jest spełnienie przez składającego wniosek
wymogów określonych przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki
Społecznej z dnia 11 maja 1999 r. W sprawie szczegółowych zasad powołania i
finansowania oraz trybu działania Komisji Bioetycznej (dz. U. nr 47, po. 480), w
tym od pokrycia kosztów działalności komisji bioetycznej oraz innych przepisów
prawnych regulujących działalność komisji bioetycznych, przede wszystkim
nowelizacji ustawy Prawo Farmaceutyczne z 2004 r. Wynika z tego, że Komisja
Bioetyczna w świetle cytowanych aktów prawnych ma obowiązek wypowiedzenia się
co do wniosków dotyczących oceny eksperymentów medycznych w ciągu 60 dni od
daty złożenia kompletnej dokumentacji. Czas ten konieczny jest dla wnikliwego
zapoznania się z wnioskiem, powołania ekspertów np. w dziedzinie pediatrii czy
onkologii pediatrycznej i jest niezbędny dla adekwatnej, właściwej merytorycznie
oceny eksperymentu. W przypadku bezpośredniego zagrożenia chorego
dwumiesięczny okres oczekiwania na pozytywną opinię komisji bioetycznej
maże przekreślić jego szanse na uratowanie życia bądź przywrócenia zdrowia.
Na podstawie zarządzeń Prezesa NFZ z roku 2006:
Zgodnie z praktyką obowiązującą w wielu krajach na świecie stosowanie leków poza
wskazaniami rejestracyjnymi nie jest związane z przestrzeganiem procedur
dotyczących prowadzenia eksperymentów medycznych, jednak w związku z
odpowiedzialnością za stosowanie leku „off label” spoczywającą na lekarzu (czasem
również na podmiocie odpowiedzialnym, czyli producencie leku, o ile w jakikolwiek
sposób wpływał na decyzję lekarza czy oczekiwania pacjenta) wymagane są:
1. sprawdzenie a priori, czy istnieją inne opcjonalne sposoby postępowania o
udowodnionej efektywności klinicznej w danym wskazaniu,
2. uzyskanie świadomej zgody (informed consent) od pacjenta na wdrożenie u
niego leczenia poza wskazaniami rejestracyjnymi (po „skutecznym”
poinformowaniu go o braku opcjonalnych sposobów postępowania o
udowodnionej efektywności klinicznej, o propozycji zastosowania leku poza
wskazaniami rejestracyjnymi oraz o potencjalnym ryzyku terapii i
spodziewanych korzyściach z jego zastosowania),
3. prowadzenie monitorowania stanu zdrowia pacjenta, często w postaci
formalnego rejestru; istotny jest zapis Deklaracji Helsińskiej: „We wszystkich
przypadkach nowe informacje powinny zostać zapisane i, gdy to właściwe,
opublikowane”.
+ fragment ekspertyzy prawników Centrali NFZ z roku 2006 (lub 2007):
Zagadnienie dopuszczalności finansowania przez NFZ leków poza wskazaniami
rejestracyjnymi określonymi w Charakterystyce Produktu Leczniczego nie znajduje
bezpośredniego unormowania ustawowego. Na tym tle powstaje zatem szereg
istotnych kontrowersji, których usunięcie, zdaniem Biura Prawnego, będzie możliwe
dopiero po interwencji Ustawodawcy, który wprowadzi jasne rozwiązania prawne w
tym zakresie. Podstawowym zagadaniem jakie powstaje na tym tle, jest ocena, czy
zastosowanie leku poza wskazaniami medycznymi stanowi eksperyment medyczny
w rozumieniu art. 21-29 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z
2005 r. Nr 226, poz. 1943, z późn. zm.)., oraz czy jest badaniem klinicznym w
rozumieniu art. 37a-37al ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne
(Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 533, z późn. zm.).
W związku z powyższym omawiane zagadnienie było przedmiotem wystąpień
NFZ kierowanych do Ministra Zdrowia, celem zajęcia stanowiska w sprawie. W
piśmie z dnia 29 grudnia 2005 r. znak: MZ-PR-04-4714-1/SS,AB/05, Minister Zdrowia
wyraził ocenę, iż nie ma przeszkód prawnych do finansowania przez NFZ świadczeń
opieki zdrowotnej udzielonych w ramach eksperymentu medycznego leczniczego
(przypis WHC: chodzi o „eksperymentalne użycie leku”). Wskazując
jednocześnie, iż nie jest dopuszczalne finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej
udzielonych w ramach eksperymentu medycznego badawczego (przypis WHC:
chodzi tu o „eksperyment medyczny” czyli „badanie kliniczne”.
W ocenie Biura Prawnego za nie budzące wątpliwości należy uznać, iż nie jest
dopuszczalne finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w ramach
eksperymentu medycznego badawczego. W tym zakresie należy podzielić w pełni
stanowisko Ministra Zdrowia. Jednocześnie w ocenie Biura Prawnego, z tych samych
względów, dla których nie jest dopuszczalne finansowanie świadczeń opieki
zdrowotnej udzielonych w ramach eksperymentu medycznego badawczego, nie jest
również dopuszczalne finansowanie ze środków NFZ badania klinicznego produktu
leczniczego.
W uzupełnieniu stanowiska z dnia 29 grudnia 2005 r. Minister Zdrowia w
piśmie z dnia 25 stycznia 2007 r. znak: MZ-PR-024-4714-4/AB/06, podtrzymał
stanowisko o dopuszczalności finansowania przez NFZ świadczeń opieki zdrowotnej
udzielonych w ramach eksperymentu medycznego leczniczego. Jednocześnie
Minister Zdrowia wskazał, iż zastosowanie produktów leczniczych w ramach
eksperymentu leczniczego powinno stanowić sytuację wyjątkową, która może
nastąpić dopiero po wyczerpaniu wszystkich dopuszczalnych metod postępowania
znajdujących zastosowanie w leczeniu pacjenta w typowych warunkach.
Jednocześnie Minister Zdrowia wskazał, iż nie jest możliwe w umowie o udzielanie
świadczeń opieki zdrowotnej zawartej przez NFZ z konkretnym świadczeniodawcą
przewidzenie konieczności podania świadczeniobiorcy leku poza wskazaniami
rejestracyjnymi. Zgodnie z tym stanowiskiem nie byłoby zatem możliwe założenie a
priori dopuszczalności leczenia lekiem poza jego wskazaniami terapeutycznymi.
W świetle powyższego stanowiska Ministra Zdrowia należałoby zatem
wyłączyć możliwość wprowadzenia do programów terapeutycznych (lekowych)
produktów leczniczych poza wskazaniami rejestracyjnymi tych leków.
W tym miejscu należy wskazać, iż zgodnie z postanowieniami § 17 pkt 13
Szczegółowych materiałów informacyjnych o przedmiocie postępowania w sprawie
zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz o realizacji i
finansowaniu umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju:
ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne – załącznik do zarządzenia Nr 80/2006
Prezesa NFZ – możliwe jest zastosowanie leku poza wskazaniami rejestracyjnymi w
ramach procedur: farmakoterapia niestandardowa i chemioterapia niestandardowa, w
przypadku konieczności takiego zastosowania leku.
Powyższe rozwiązanie nie zostało zakwestionowane przez Ministra Zdrowia
w ramach badania zgodności z prawem zarządzenia Nr 80/2006 Prezesa NFZ, z
czego należy domniemywać o dopuszczalności takiego rozwiązania
Przedstawione powyżej stanowisko Ministra Zdrowia wydaje się być
zmodyfikowane w piśmie z dnia 20 listopada 2006 r. znak: MZ-PLO-460-336115/SS/06. W piśmie tym Minister Zdrowia wyraził pogląd, zgodnie z którym
wskazania do stosowania produktu leczniczego określone w Charakterystyce
Produktu Leczniczego są podstawowymi wskazaniami, które nie wyczerpują
możliwości stosowania leku, jeżeli jest ono oparte na stosowaniu leku zgodnie
ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. W takim przypadku podanie leku
poza jego wskazaniami rejestracyjnymi określonymi w Charakterystyce
Produktu Leczniczego nie będzie, w ocenie Ministra Zdrowia, stanowić
eksperymentu medycznego. Jeżeli zaś zastosowanie konkretnego leku poza
wskazaniami rejestracyjnymi będzie budzić wątpliwości, co do jego umocowania we
wskazaniach aktualnej wiedzy medycznej, należy przyjąć, iż mamy do czynienia z
eksperymentem leczniczym.
W świetle przedstawionego tu stanowiska Ministra Zdrowia, przyjęcie, iż
zastosowanie konkretnego produktu leczniczego w ramach danego programu
terapeutycznego (lekowego), poza wskazaniami rejestracyjnymi, oparte na
wskazaniach aktualnej wiedzy medycznej, nie będzie stanowiło eksperymentu
medycznego, oznaczać będzie, iż nie znajdzie zastosowania zakaz określenia w
umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej przez NFZ z konkretnym
świadczeniodawcą konieczności podania świadczeniobiorcy leku poza wskazaniami
rejestracyjnymi, o którym mowa w piśmie z dnia 25 stycznia 2007 r. znak: MZ-PR024-4714-4/AB/06.
Powyższa ocena, z uwagi na wskazane kontrowersje, wymaga jednak
potwierdzenia przez Ministra Zdrowia.