Polski Związek Łowiecki Zarząd Okręgowy Katowice ul. Zwycięstwa 2

Polski Związek Łowiecki
Zarząd Okręgowy Katowice
ul. Zwycięstwa 2
41-103 Siemianowice Śląskie
WNIOSEK O PRZYJĘCIE NA STAŻ KANDYDACKI
Dane personalne kandydata
1. Nazwisko i imię ______________________________________________________________________
2. Imię ojca i matki _____________________________________________________________________
3. Data i miejsce urodzenia _______________________________________________________________
4. NIP* _______________________________ 5. PESEL _____________________________________
1. Nr dowodu/Paszport _________________________________________________________________
2. Wykształcenie, zawód wyuczony _______________________________________________________
3.
Miejsce zatrudnienia (nazwa zakładu, branża)*
____________________________________________________________________________________
4.
Adres stałego zameldowania (zamieszkania)
Ulica __________________________________ miejscowość __________________________________
Kod pocztowy ______________ Poczta _________________________ Powiat ____________________
Kraj _________________ Nr tel. _____________________ email* ______________________________
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych(tj. Dz. U. Nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późniejszymi zmianami) do celów
statutowych Polskiego Związku Łowieckiego.
________________________________
(data i podpis)
* nieobowiązkowe
……………………………………………………………………………………………………………..
10. Staż w kole łowieckim, OHZ* ____________________________________________________
11. Nazwisko i imię opiekuna ________________________________________________________
12. Data i nr protokołu z posiedzenia
Zarządu Koła lub decyzji kierownika OHZ ___________________________________________
_____________________________
(pieczęć Koła/OHZ)
________________________________
(Za Zarząd Koła/Kierownik
OHZ)
* niepotrzebne skreślić
Data wpisania do Rejestru ZO PZŁ _______________________________________________
______________________________
Za Zarząd ZO PZŁ