Formularz Rejestracyjny_ Konferencja_PL 3
Transkrypt
Formularz Rejestracyjny_ Konferencja_PL 3
Formularz Rejestracyjny Mózg i Terapie Naturalne – Konferencja 26-27-28 września 2014 26.09: 15.00-18.00 pm, 27-28.09: 9.30 -17.00 Rejestracja 26 wrześ nia 2014 r. w godz. 11.00-13.00: Warszawski hotel MDM, Warszawa, Polska Imię: _Nazwisko: Adres: Miejscowość: Kod Pocztowy Państwo Telefon stacjonarny: Telefon komórkowy: E-Mail: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883). miejscowość, data podpis Opłata rejestracyjna za udział w konferencji w tym: 2 noclegi w pokojach dwuosobowych (26/27 i 27/28 września 2014) oraz śniadanie i lunch 27-28 września 2014 r. Rejestracja najpóźniej, 15 września 2014.....………………..………….………………………………… € 380 Członkowie Global Network, przed 15 września 2014…………………………………………………… € 320 Dodatkowa opłata za pojedynczy pokój hotelowy, 30 Sierpień 2014....................……….…….………...€ 55 Opłata rejestracyjna bez noclegów i śniadań, w cenie lunch 27-28 września 2014 Rejestracja najpóźniej 15 września 2014..………………..…………………………………………………€ 230 Opłata rejestracyjna za kolację 27 września 2014 (sobotni wieczór): Rejestracja najpóźniej 15 września 2014 ....………………..………………………………….……….….€ 50 Przelew bankowy Płatność przez www.lonesorensen.com Proszę wydrukować, wypełnić i wraz z potwierdzeniem przelewu przesłać na adres: IRFI de Lone Sorensen SL, Amistad 17-19, 08005, Barcelona, Spain - 0034-932655700 Bądź na adres e-mail: [email protected] Nazwa banku: BBVA Banco Bilbao Vizcaya Argentaria, S.A. ADRESSE of the bank: GUIZPUSCOA 110, 08020 BARCELONA, SPAIN IBAN: ES88 0182 1029 6102 0851 5694 SWIFT: BBVAESMMXXX Właściciel rachunku: IRFI de Lone Sorensen SL