Wniosek

Wniosek
o zawarcie ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej przedsiębiorców wykonujących działalność z zakresu
usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych
UBEZPIECZONY
1) Nazwa podmiotu
2) Adres/siedziba
3) NIP
ulica nr domu / nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
REGON
Telefon
4) e-mail
UBEZPIECZAJĄCY – płatnik składki
(wypełnić, gdy różni się od UBEZPIECZONEGO)
5) Nazwa podmiotu
6) Adres/siedziba ulica nr domu / nr lokalu
7) NIP
kod pocztowy
miejscowość
REGON
Telefon
8) e-mail
WNIOSKUJĘ O UBEZPIECZENIE
9) od
do
10) W ZAKRESIE UBEZPIECZENIA OBOWIĄZKOWEGO
☐ 10 000 Euro
(prowadzenie ksiąg rachunkowych)
11) W ZAKRESIE NADWYŻKOWEJ SUMY GWARANCYJNEJ
Wnioskowana suma gwarancyjna: ……………………………………………………………...
12) W ZAKRESIE UBEZPIECZENIA DOBROWOLNEGO – KADY I PŁACE
Wnioskowana suma gwarancyjna: ……………………………………………………………...
13) W ZAKRESIE UBEZPIECZENIA DOBROWOLNEGO – CZYNNOŚCI DORADZTWA PODATKOWEGO
Wnioskowana suma gwarancyjna: ……………………………………………………………...
DANE DO WYLICZENIA SKŁADKI
13) Data rozpoczęcia działalności gospodarczej: ………………………………………………………………………………
14) Przychód netto (bez VAT) za ostatni zamknięty rok z całej działalności objętej ubezpieczeniem (w razie braku
takich danych ze względu na datę rozpoczęcia działalności – planowany przychód w okresie ubezpieczenia):
…………………………………………………………………………………………………………
15) Liczba i wartość odszkodowań wypłaconych w ciągu ostatnich 3 lat przez Ubezpieczonego w związku z jego
odpowiedzialnością cywilną zawodową:
AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A.
ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 05 00, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, Nr KRS 38616; NIP 521-10-36-865; Kapitał zakładowy: 83 341 500 zł – wpłacony w całości
16) Wnioskowane ubezpieczenie będzie kontynuacją aktualnej umowy w AXA TUiR SA
☐ TAK
☐ NIE
jeżeli TAK - prosimy o wpisanie numeru ostatniej polisy ……………………………………………………………
14) Podmiot
☐ JEST
☐ NIE JEST reprezentowany w SKwP 15) Płatność składki
☐ jednorazowo
☐ w dwóch ratach
OŚWIADCZENIA
Zgodnie ze spoczywającym na mnie, a wyrażonym w art. 815 kodeksu cywilnego obowiązkiem podania informacji wymaganych
do zawarcia umowy ubezpieczenia, oświadczam, że podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe oraz, że nie zostały
zniekształcone ani pominięte jakiekolwiek istotne fakty. Oświadczam jednocześnie, że w/w dane i informacje zostały przekazane
AXA TUiR S.A. w dobrej wierze zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą i mam świadomość, że stanowią one podstawę
do zawarcia umowy ubezpieczenia.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z warunkami ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zawodowej
UK/EO/000/01/05/12
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA TUiR S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Chłodna 51, 00-867
Warszawa w celu i zakresie realizacji umowy ubezpieczenia.
miejscowość, data
podpis i pieczęć Ubezpieczającego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez AXA TUiR S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Chłodna 51, 00-867
Warszawa do celów marketingowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r.,
Nr 101 poz. 926, z późn. zmianami).
miejscowość, data
podpis i pieczęć Ubezpieczającego
W związku z wejściem w życie Ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o
Rzeczniku Finansowym, uprzejmie informujemy, że zasady składania i rozpatrywania reklamacji znajdują się na stronie
www.axa.pl/reklamacje.
Wniosek o zawarcie ubezpieczenia OC przedsiębiorców wykonujących działalność z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych
str. 2