Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Nr 2 w

………………………………., dnia ………………….
(miejscowość)
(data)
Gmina Opalenica
ul. 3 Maja 1
64-330 Opalenica
Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Nr 2 w Opalenicy
……………………………………………………….
……………………………………
(imię i nazwisko dziecka)
(data urodzenia)
(PESEL)
……………………………………………..
……………………………………………
(imię i nazwisko ojca/prawego opiekuna dziecka)
(imię i nazwisko matki/prawnego opiekuna)
…………………………………………………………………………………………………...
(adres zamieszkania dziecka)
…………………………………………………………………………………………………...
(adres zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów dziecka)
…………………………………………………………………………………………………...
(adres poczty elektronicznej)
(nr telefonów rodziców/prawnych opiekunów dziecka)
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń
……………………………………
(podpis rodziców/prawnych opiekunów)
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Fundusze Społecznego, w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu
Operacyjnego na lata 2014-2020, Poddziałanie 8.1.1 Edukacja przedszkolna, projekt "Utworzenie nowych miejsc i podniesienie standardu
edukacji przedszkolnej w gminie Opalenica"
Do wniosku załączam:
W przypadku braku dziecka w wykazie ewidencji ludności – potwierdzenie
zameldowania na pobyt stały lub czasowy, lub umowa najmu mieszkania, lub
akt notarialny potwierdzający własność mieszkania, lub zenanie podatkowe
potwierdzające opłacanie podatku od osób fizycznych na rzecz gminy
Opalenica,
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności, lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów
ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. z 2016 r., poz. 2046, z późn. zm.)
– poświadczona przez rodzica/prawnego opiekuna kopia,
W przypadku, gdy rodzice/opiekunowie dziecka pozostają bez pracy i objęci
są stałą opieką pomocy społecznej (mają przyznanego asystenta rodziny lub
nadzór kuratorski) – informacja z Urzędu Pracy, kopia orzeczenia sądu
rodzinnego, ustanawiającego nadzór kuratora, poświadczona za zgodność z
oryginałem przez rodzica kandydata, zaświadczenie wydane przez ośrodek
pomocy społecznej o objęciu rodziny wsparciem asystenta,
Zaświadczenie z zakładu pracy lub uczelni w przypadku rodziców/prawnych
opiekunów studiujących w trybie dziennym,
Oświadczenie o wielodzietności rodziny dziecka,
Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub
akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowaniu dziecka oraz
niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem – poświadczona
przez rodzica/prawnego opiekuna kopia,
Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z
ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. – poświadczona przez rodzica/prawnego
opiekuna kopia,
Oświadczenie o zatrudnieniu obojga rodziców,
……………………………………
( podpis rodziców/prawnych opiekunów)
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Fundusze Społecznego, w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu
Operacyjnego na lata 2014-2020, Poddziałanie 8.1.1 Edukacja przedszkolna, projekt "Utworzenie nowych miejsc i podniesienie standardu
edukacji przedszkolnej w gminie Opalenica"
Deklaruję,
że
moje
……………………………………………………………………..
dziecko
(imię i nazwisko dziecka)
będzie korzystało z opieki i zajęć organizowanych w przedszkolu w następujących godzinach:
od godz. ………………………………… do godz. ……………………………………….
Informacja o stanie zdrowia dziecka, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić) na wykorzystanie materiałów
cyfrowych (zdjęć, filmów), przedstawiających moje dziecko do celów promocji przedszkola
w mediach.
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić) na badanie czystości skóry
dziecka przez higienistkę.
……………………………………………….
(podpis matki/opiekuna prawnego)
…………………………………………..
(podpis ojca/opiekuna prawnego)
Wyrażam zgodę na zebranie i przetwarzanie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie na
potrzeby realizacji procesu rekrutacji zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922)
……………………………………
( podpis rodziców/prawnych opiekunów)
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Fundusze Społecznego, w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu
Operacyjnego na lata 2014-2020, Poddziałanie 8.1.1 Edukacja przedszkolna, projekt "Utworzenie nowych miejsc i podniesienie standardu
edukacji przedszkolnej w gminie Opalenica"
………………………………., dnia ………………….
(miejscowość)
(data)
Gmina Opalenica
ul. 3 Maja 1
64-330 Opalenica
Oświadczenie o zatrudnieniu rodziców/opiekunów prawnych dziecka
……………………………………………………….
(imię i nazwisko dziecka)
……………………………………
(data urodzenia)
Oświadczam, że:
• Matka dziecka jest / nie jest * osobą aktualnie pracującą/prowadzącą działalność
gospodarczą/rolnikiem/studiującą w systemie dziennym
……………………………………
(podpis matki/opiekuna prawnego dziecka)
• Ojciec dziecka jest / nie jest * osobą aktualnie pracującą/prowadzącą działalność
gospodarczą/rolnikiem/studiującą w systemie dziennym
……………………………………
(podpis matki/opiekuna prawnego dziecka)
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń.
……………………………………
( podpis rodziców/prawnych opiekunów)
1.
2.
3.
4.
Osoby aktualnie pracujące dołączają do oświadczenia, potwierdzone pieczątką i podpisem osoby upoważnionej,
zaświadczenie z zakładu pracy.
Osoby prowadzące działalność gospodarczą dołączają aktualny wydruk (wykonany nie wcześniej niż na 3 dni
przed złożeniem wniosku) ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
lub Krajowego Rejestru Sądowego.
Rolnicy – zaświadczenie wydane przez KRUS, potwierdzające, że w okresie składania wniosku rekrutacyjnego
podlegają ubezpieczeniu społecznemu rolników.
Osoby studiujące dołączają zaświadczenie o pobieraniu nauki w szkole wyższej w trybie dziennym.
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Fundusze Społecznego, w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu
Operacyjnego na lata 2014-2020, Poddziałanie 8.1.1 Edukacja przedszkolna, projekt "Utworzenie nowych miejsc i podniesienie standardu
edukacji przedszkolnej w gminie Opalenica"
*właściwe skreślić
………………………………., dnia ………………….
(miejscowość)
(data)
Gmina Opalenica
ul. 3 Maja 1
64-330 Opalenica
Oświadczenie
Oświadczam, że moje dziecko:
……………………………………………………….
(imię i nazwisko dziecka)
……………………………………
(data urodzenia)
wychowuje się w rodzinie wielodzietnej*, która liczy …………….. dzieci, tj.:
1. ………………………………….. ur. ………………………………..
2. ………………………………….. ur. ………………………………..
3. ………………………………….. ur. ………………………………..
4. ………………………………….. ur. ………………………………..
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń
……………………………………
( podpis rodziców/prawnych opiekunów)
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Fundusze Społecznego, w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu
Operacyjnego na lata 2014-2020, Poddziałanie 8.1.1 Edukacja przedszkolna, projekt "Utworzenie nowych miejsc i podniesienie standardu
edukacji przedszkolnej w gminie Opalenica"
*Rodzina wielodzietna, to rodzina, w której wychowuje się co najmniej troje dzieci
………………………………., dnia ………………….
(miejscowość)
(data)
Gmina Opalenica
ul. 3 Maja 1
64-330 Opalenica
Oświadczenie
Oświadczam, że jestem rodzicem samotnie wychowującym dziecko oraz nie wychowuję
żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicami:
……………………………………………………….
(imię i nazwisko dziecka)
……………………………………
(data urodzenia)
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń
……………………………………
( podpis rodziców/prawnych opiekunów)
Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Fundusze Społecznego, w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu
Operacyjnego na lata 2014-2020, Poddziałanie 8.1.1 Edukacja przedszkolna, projekt "Utworzenie nowych miejsc i podniesienie standardu
edukacji przedszkolnej w gminie Opalenica"