Stany nagłe w opiece paliatywnej

ginekolog.pl
Stany nagłe w opiece paliatywnej
Stan nagły u chorego na zaawansowaną chorobę nowotworową to pogorszenie się stanu
ogólnego i objawy bezpośredniego zagrożenia życia.
Stany nagłe
Stan nagły u chorego na zaawansowaną chorobę nowotworową oznacza sytuację, w której
nastąpiło pogorszenie stanu ogólnego i pojawiły się objawy bezpośredniego zagrożenia życia.
Objawy te mogą być związane zarówno z chorobą podstawową jak i z chorobami
współistniejącymi. Postępowanie jest uzależnione od stanu klinicznego chorego, odwracalności
zmian, rokowania chorego.
Poniżej przedstawione zostały wybrane stany nagłe w medycynie paliatywnej. Poruszono również
zagadnienia z domeny hematologii, gdyż większość chorób w tej dziedzinie jest chorobami
nowotworowymi i wielu z tych chorych wymaga opieki paliatywnej. Część z niżej wymienionych
objawów nie musi występować tylko u chorych w stanie terminalnym ale także w okresie
intensywnego leczenia choroby nowotworowej.
Podział stanów nagłych
Najbardziej ogólnie stany nagłe w opiece paliatywnej można podzielić na: - zespoły bólowe (m.in.
silny nieuśmierzony ból) - przełomy metaboliczne (m.in. hiperkalcemia, zespół lizy guza z
hiperurykemią, hiponatremią, hipokaliemią) - stany uciśnięcia, niedrożności, złamania (m.in.
nadciśnienie śródczaszkowe, zespół żyły głównej górnej, zespół ucisku rdzenia kręgowego,
niedrożność jelit, niedrożność moczowodu, wysięk osierdziowy, złamania kości) - cytopenie
obwodowe (m.in. trombocytopenia, neutropenia, niedokrwistość)
Poszczególne stany nagłe:
1. Silny ból > 6pkt w skali 0-10 pkt
Etiologia i objawy
Przyczyny związane z chorobą podstawową: - złamanie patologiczne - ucisk na rdzeń kręgowy lub
korzenie nerwowe - przerzuty do mózgu - niedrożność jelit Przyczyny związane z chorobami
współistniejącymi: - zawał serca - ostre niedokrwienie kończyny
Diagnostyka i postępowanie
- jeśli chory przyjmował wcześniej przeciwbólowe leki nieopioidowe stosuje się tramadol 25 mg iv
co 5 min (do łącznej dawki max 200 mg) - jeśli ww. nieskuteczne: morfina iv (lub sc) - 1-2 mg
morfiny co 5-10 minut do opanowanie bólu lub pojawienia się objawów ubocznych. Po podaniu
konieczne monitorowanie stanu chorego. W razie przedawkowania: nalokson. - jeśli ból nie mija:
dalsza diagnostyka (Rtg kości, konsultacje itp.) zwiększenie dawek opioidów, ewentualne
dołączenie metamizolu, midazolamu, ketoprofenu iv - brak ulgi w leczeniu domowym to wskazanie
do przyjęcia na odział opieki paliatywnej - jeśli u chorego występuje ból głowy w związku z
przerzutami do mózgu - podaje się mannitol i deksametazon - ból z ucisku na korzenie nerwowe deksametazon 8-16 mg iv - ból kolkowy brzucha - dodatkowo leki rozkurczowe - jeśli nie uzyskano
złagodzenia bólu korzeniowego - analgezja zewnątrzoponowa - bupiwakaina + morfina
2. Zespół żyły głównej górnej
Etiologia i objawy
Zwężenie żyły głównej górnej - ucisk z zewnątrz (rak płuca, chłoniaki) - zakrzepica - guz prawego
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/5
ginekolog.pl
przedsionka Objawy związane z uciskiem powyżej miejsca zwężenia - obrzęk twarzy - obrzęk szyi,
- obrzęk kończyn górnych, - stałe wypełnienie żył szyjnych, - ból - zawroty głowy - rzadziej drgawki i
zaburzenia widzenia w związku ze wzrostem ciśnienia śródczaszkowego Objawy związane z
uciskiem tchawicy, przełyku, nerwu krtaniowego wstecznego - duszność - chrypka - trudności w
połykaniu - stridor
Diagnostyka i postępowanie
- w rtg poszerzenie śródpiersia, u około chorych wsytępuje też płyn w jamie opłucnowej Wstępne
leczenie farmakologiczne: - deksametazon 16-32 mg iv przez 7 dni a następnie redukcja dawki opanowanie duszności (morfina, midazolam) - zastosowanie diuretyku Leczenie przyczynowe pilne napromienianie śródpiersia (u 70% chorych zmniejszenie nasilenia dolegliwości w ciągu 2
tyg) - w przypadku raka płuc i chloniaków napromienianie można poprzedzić chemioterapią - w
razie zakrzepicy: rozważenie leczenia trombolitycznego
3. Hiperkalcemia > 3,2 mmol/l
Etiologia i objawy
Najczęściej w przebiegu szpiczaka, raka piersi, oskrzeli, nerki. Wysokie stężenie wapnia powoduje
uszkodzenie narządów a największe ryzyko zgonu wiąże się z zaburzeniami OUN, serca, nerek.
Jeśli hiperkalcemia > 3,7 mmol/l może nastąpić zgon w związku z zatrzymaniem czynności serca
lub śpiączki. Objawy przełomu hiperkalcemicznego: - zaburzenia czynności nerek (wielomocz,
hiperkalciuria) - zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego (brak apetytu, nudności, wymioty) zaburzenia funkcji serca (tachykardia, niemiarowość, nadwrażliwość na glikozydy naparstnicy) adynamia, osłabienie siły mięśniowej - ból głowy, depresja - odwodnienie - złogi wapnia narządowe
Diagnostyka i postępowanie
Leczenie przełomu hiperkalcemicznego: - nawodnienie (nawet 5 l, w zależności od stanu ogólnego
chorego). z równoczesnym podaniem furosemidu dożylnie po nawodnieniu 20-40 mg iv kalcytonina 100 mg, 2 x dziennie dożylnie - glikokortykosteroidy (hydrokortyzon 100 mg iv co 6 h) bisfosfoniany (pamidronian 60-90 mg iv w 200 ml NaCl 0,9% w ciągu 2h) - ewentualnie hemodializy
bezwapniowe
4. Hiponatremia
Etiologia i objawy
Z reguły dochodzi do tego zaburzenia w SIADH - zespole nieadekatwnego / nadmiernego
wydzielania wazopresyny. Objawy kliniczne: - jadłowstręt - nudności - gdy niedobór sodu większy
splątanie, śpiączka, napady drgawkowe
Diagnostyka i postępowanie
Leczenie: - próba ustalenia przyczyny SIADH i w miarę możliwości jej leczenie - powolne
wyrównywanie hiponatremii (1-1,5 mmol/l/h) w ciągu pierwszych 3-4 h - następnie 0,5 mmol/l/h w
ciągu następnych godzin - szybsze tempo wyrównywania zwiększa ryzyko zespołu demielinizacji
osmotycznej
5. Hipokaliemia
Etiologia i objawy
Do hipokaliemii dochodzi w chorobach nowotworowych m.in.: - zespole ektopowego wydzielania
ACTH - alkalozie oddechowej, metabolicznej - stosowaniu części leków moczopędnych
Leczenie:
- uzupełnianie niedoboru potasu, z uwzględnieniem niedoboru ustrojowego (maksymalnie 10
mmol/h do żył obwodowych, w wyższych stężeniach do wkłucia centralnego) - leczenie przyczyny
zasadniczej
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/5
ginekolog.pl
6. Zespół rozpadu guza nowotworowego
Etiologia i objawy
Najczęściej występuje w nowotworach cechujących się dużą aktywnością proliferacyjną,
szczególnie w ostrych białaczkach, agresywnych chłoniakach, drobnokomórkowym raku płuca i
innych. W związku z lizą dużej liczby komórek nowotworowych dochodzi do: - hiperurykemii hiperkaliemii - hiperfosfatemii - kwasicy metabolicznej Obraz kliniczny: - ostra niewydolność nerek zaburzenia czynności układu krążenia - zaburzenia neurologiczne
Leczenie
- podawanie płynów (3000 ml/m2/24h) - allopurinol 300 mg/m2 po/24h - alkalizacja moczu za
pomocą wodorowęglanu sodowego - utrzymanie diurezy
7. Małopłytkowość
Etiologia i objawy
Najczęściej u chorych leczonych palaitywnie związana z naciekaniem szpiku przez nowotwór lub
bezpośredniego toksycznego działania chemio- lub radioterapii na szpik.
Leczenie
- zwykle przetacza się koncentrat krwinek płytkowych gdy liczba krwinek płytkowych < 10 G/l
8. Ostra hemoliza
Etiologia i objawy
Może towarzyszyć rozrostowym zaburzeniom układu limfatycznego, rzadziej litym guzom
nowotworowym. Podawanie fludarabiny zwiększa ryzyko jej wystąpienia.. Obraz kliniczny: - cechy
hemolizy ze zwiększeniem stężenia wolnej bilirubiny, wzrotem liczby retikulocytów, aktywności
LDH, dodatni bezpośredni test antyglobulinowy - objawy zależą od stopnia niedokrwistości i stopnia
uszkodzenia nerek - żółtaczka , może towarzyszyć hipersplenomegalia
Leczenie:
- nawodnienie - glikokortykosteroidy 1-2 mg/kg - jeśli niedokrwistość nasilono konieczność
podawani koncentratu krwinek czerwonych zgodnych do krwi biorcy (obecność przeciwciał
reagujących krzyżowo może utrudniać dobór) - ewentualnie dozylne podawanie immunoglobulin
9. Neutropenia, neutropenia z towarzyszącą gorączką
Etiologia i objawy
Najczęściej po chemioterapii ok 7-14 dni. - obniżenie liczby krwinek białych poniżej 1,5 G/l , 1 G/l
lub 0,5 G/l w zalezności od indywidualnej oceny stanu ogólnego chorego przez lekarza. Z
neutropenią mogą wiązać się zakażenia bakteryjne i grzybicze, które mogą stanowić zagrożenie
dla zdrowia i życia chorego. - gorączka > 38,3 mierzona dwukrotnie w odstępie 1 godziny
Diagnostyka
- należy pobrać posiewy krwi, moczu oraz innych miejsc, mogących być potencjalnym ogniskiem
toczącej się infekcji (gradło, rana, płyn mózgowo-rdzeniowy itp) Leczenie - niezwłoczne
rozpoczęcie antybiotykoterapii empirycznej a następnie weryfikacja antybiotykoterapii na podstawie
wyników posiewów - ewentualnie czynniki wzrostu dla granulocytów
10. Złośliwy wysięk osierdziowy
Etiologia i objawy
Najczęściej związany z rakiem płuca, piersi, chłoniakami, czerniakiem. Obraz kliniczny: - może
przypominać obraz w zastoinowej niewydolności krążenia - duszność - orthopnoe - kaszel znużenie - kłatanie serca - zawroty głowy - nadmiernie poszerzone żyły szyjne w badaniu
przedmiotowym w fazie wdechu (objaw Kussmaula) - paradoksalne tętno (zmniejszenie
skurczowego ciśnienia tętniczego krwi o ponad 10 mmHg pod koniec wdechu) - wysięk osierdziowy
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/5
ginekolog.pl
z mogącym mu towarzyszyć wysiękiem opłucnowym
Leczenie
- perikardiocenteza - nakłucie worka osierdziowego z odessaniem płynu wysiękowego - jest to
zabieg ratujący życie jednak w niedługim czasie płyn znów się gromadzi - jeśli przewidywane jest
dłuższe przeżycie chorych: ponowne odessanie m.in. ze wstrzyknięciem leku powodującego
zwłóknienie.
11. Niedrożność moczowodu
Etiologia
Najczęściej wtórna do nowotworu pęcherza moczowego, szyjki macicy, gruczołu krokowego.
Objawy kliniczne: - niespecyficzne: ból brzucha, w boku, krwawienie z dróg moczowych, uczucie
osłabienia Jeśli obustronna: bezmocz lub skąpomocz Leczenie
- sposób postępowania zależy od rokowania i wrażliwości nowotworu na różne metody leczenia - w
celu odprowadzenia moczu można rozważyć wytworzenie przezskórnej przetoki nerkowej lub
wprowadzenie stentu drogą wstępującą
12. Nadciśnienie śródczaszkowe
Etiologia
Może wystąpić zarówno w pierwotnych i przerzutowych nowotworach mózgu. Objawy kliniczne: ból głowy, może być bardzo silny, wymioty, zaburzenia węchu, widzenia, napady padaczkowe,
ilościowe zaburzenia świadomości, zaburzenia tętna ze wzrostem ciśnienia (objaw Cushinga),
zaburzenia oddechu
Leczenie
- zawsze należy rozważyć możliwość leczenia przyczynowego - chorych wcześniej nie poddanych
napromienianiu na obszar guza należy skonsultować radioterapeutycznie - u chorych
niekwalifikujących się do leczenia przyczynowego stosuje się leczenie farmakologiczne - w razie
poważnego zagrożenia wklinowaniem: deksametazon 10 mg, a następnie 16 mg/dobę w 2-4
dawkach podzielonych, można zwięszyć nawet do 32 g/dobę lub więcej w razie potrzeby - po
uzyskaniu poprawy stopniowe zmniejszanie dawki - u chorych bez zagrożenia wklinowaniem
można rozpoczynac od dawki deksametazonu 4-8 mg/dobę
13. Zespół ucisku rdzenia kręgowego
Etiologia
Najczęściej w przebiegu raka płuca, piersi, gruczołu krokowego, chłoniaków, szpiczaka. Objawy
kliniczne: - ból okolicy przykręgosłupowej o charakterze korzeniowym - opasujący lub
promieniujący do kończyn - bolesność wyrostków kolczystych - nieprawidłowe odruchy - dodatni
objaw Babińskiego - osłabienie siły mięśniowej - bezwiedne oddanie moczu - zaburzenia czucia
(parestezje)
Leczenie
Leczenie przeciwbólowe i przeciwobrzękowe: - kortykoterapia + opioidy - napromienianie
kręgosłupa Leczenie przyczynowe - leczenie operacyjne - napromienianie kręgosłupa - do 48 h od
momentu niedokrwienia rdzenia i niedowładu jest teoretycznie możliwe operacyjne przywrócenie
funkcji rdzenia
14. Niedrożność jelit
Etiologia
Najczęściej w nowotworach przewodu pokarmowego i jajnika Objawy kliniczne: - nawracające kolki
jelitowe - wymioty, nudności - zatrzymanie gazów i stolca
Leczenie
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 4/5
ginekolog.pl
- leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne, jeżeli jest ono możliwe - jeśli jest ono niemożliwe to
celem leczenia powinno być zapewnienie ulgi w dolegliwościach: kolce, nudnościach, wymiotach stosuje się leki przeciwbólowe, spazmolityczne, przeciwwymiotne - ewentualnie wykonuje się
zgłębnikowanie żołądka - w przypadku nieoperacyjnej niedrożności przewodu pokarmowego,
zwłaszcza żołądka lub dwunastnicy leczenie deksametazonem (16-32 mg/dobę) i
metoklopramidem (40-60 mg/dobę)
15. Złamania kości
Etiologia
Najczęściej w miejscach przerzutów nowotworowych, osteoporozy. Najczęściej w nowotworach
płuca, gruczołu krokowego, jelita grubego, nerki, szpiczaka. Objawy kliniczne: - patologiczna
ruchomość - czasem u obłożnie chorych trudno rozpoznać patologiczną ruchomość - silny ból o
nowym umiejscowieniu, nasilający się przy ruchach biernych - pogrubienie obrysów kończyn skrócenie kończyny - przymusowe ułożenie kończyny
Leczenie
- uśmierzenie bólu i zapewnienie bezbolesnej zmiany pozycji - unieruchomienie złamania, leczenie
przeciwbólowe: opioidy, ketamina, midazolamu, bupiwakaina (konieczny nadzór anestezjologa) leczenie przeciwbólowe - nawet u chorego ze złamaniem, w zależności od indywidualnej oceny,
jest możliwe zastosowanie chirurgicznego zespolenia i późniejszej radioterapii
16. Agonia
Etiologia
Agonia jako proces umierania może być poprzedzona objawami preagonalnymi. - zaburzenia
świadomości utrudniające komunikację - ból i dolegliwości wiązane z gorączką, pragnieniem,
ułożeniem, zaleganiem moczu co wiąże się m.in. z jękami, pobudzeniem psychoruchowymi
Opieka
- zapewnienie obecności osób bliskich - jeśli chory / rodzina chorego wyrażają życzenie posługi
kapłańskiej - małe ilości ulubionych płynów - nawilżanie języka - leczenie przeciwbólowe opanowanie lęku i / lub pobudzenia motorycznego
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 5/5