Leczenie farmakologiczne nadciśnienia płucnego

lekarzonkolog.pl
Leczenie farmakologiczne nadciśnienia
płucnego
Nadciśnienie płucne jest grupą heterogennych chorób prowadzących do wzrostu ciśnienia
w tętnicach płucnych, prawokomorowej niewydolności serca i zgonu. Leczenie tej jednostki
chorobowej obejmuje postępowanie niefarmakologiczne, farmakoterapię i interwencje
chirurgiczne. Poniższe opracowanie dotyczy jedynie leczenia farmakologicznego.
Wprowadzenie
Definicja nadciśnienia płucnego (TNP, ang: PAH - pulmonary arterial hypertension) obejmuję grupę
chorób charakteryzujących się postępującym wzrostem naczyniowego oporu płucnego,
prowadzącym do rozwoju niewydolności prawej komory serca i przedwczesnego zgonu.
Nadciśnienie płucne rozpoznaje się, gdy ciśnienie w tętnicy płucnej przekracza 25 mm Hg w
spoczynku lub 30 mm Hg w czasie wysiłku. Częstość występowania TNP szacuje się na 1-2
przypadki na milion. Średni czas przeżycia od momentu rozpoznania wynosi 2,8 roku. Leczenie
farmakologiczne tej jednostki chorobowej obejmuje stosowanie leków przeciwkrzepliwych,
diuretyków, tlenoterapii, glikozydów naparstnicy, dobutaminy, antagonistów kanałów wapniowych,
syntetycznych prostacyklin i ich analogów, antagonistów receptorów dla endoteliny 1 oraz
inhibitorów fosfodiesterazy typu 5. Poniżej znajduje się krótkie omówienie każdej z tych grup leków.
W nawiasach podano siłę zalecenia stosowania danej interwencji (I-silne dowody przemawiające
za stosowaniem danego leku, II - dowody są sprzeczne: IIa - raczej stosować, IIb - raczej nie
stosować, III- dowody świadczą, że dany lek nie przynosi korzyści) oraz poziom wiarygodności (A liczne badania z randomizacją lub metaanalizy, B - jedno badania kliniczne lub liczne badania ale o
niejednorodnych wynikach, C - opinia ekspertów lub niewielkie badania oraz badania
retrospektywne).
Doustne leki przeciwkrzepliwe (idiopatyczne nadciśnienie płucne - IIa, C, pozostałe postacie
nadciśnienia płucnego - IIb, C)
Uzasadnieniem do stosowania tej grupy leków u chorych na nadciśnienie płucne jest istnienie u
nich czynników ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, takich jak: niewydolność
serca i siedzący tryb życia. Najlepsze dowody na korzyści z ich stosowania pochodzą z badań nad
grupą pacjentów z idiopatycznym nadciśnieniem płucnym. W pozostałych przypadkach należy
bardzo uważnie rozważyć bilans korzyści i ewentualnych powikłań (np. w chorobach tkanki łącznej
istnienie zwiększone ryzyko krwawienia). Docelowe wartości INR wynoszą 2,0-3,0. W zaleceniach
amerykańskich są one mniejsze i wahają się między 1,5 a 2,5.
Diuretyki (I, C)
Stosowanie tych leków pozwala złagodzić objawy wynikające z retencji płynów u pacjentów z
niewydolnością prawokomorową serca. Ponieważ nie ma badań porównujących miedzy sobą
skuteczność poszczególnych leków moczopędnych, a odpowiedź na leczenie nimi jest bardzo
zindywidualizowana wybór poszczególnych preparatów jest decyzją lekarza i opiera się, tak samo
ja i dawkowanie , na obrazie klinicznym.
Tlenoterapia (IIa, C)
Ta metoda leczenia jest mocno kontrowersyjna. Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań są
sprzeczne i nie ma jednoznacznych dowodów, że podaż tlenu wydłuża przeżycie pacjentów lub
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/4
lekarzonkolog.pl
poprawia ich komfort życia. Przyjmuje się jednak, że powinno się utrzymywać saturację krwi
tętniczej powyżej 90%.
Glikozydy naparstnicy i dobutamina (IIb, C)
Ponieważ osłabienie kurczliwości mięśnia prawej komory jest jedną z podstawowych przyczyn
postępu niewydolności serca wydawało się, że stosowanie leków działających inotropowo dodatnio
powinno przynieść korzyści. I faktycznie wykazano, że stosowanie digoksyny wiąże się z
umiarkowanym zwiększeniem pojemności minutowej serca. Nie ma jednak badań oceniających
leczenie długotrwałe. Najbardziej uzasadnione wydaje się stosowanie digoksyny u pacjentów z
migotaniem przedsionków i nadciśnieniem płucnym w celu kontroli częstości minutowej serca.
Dobutamina stosowana jest w schyłkowej fazie choroby ale efekt jej działania jest krótkotrwały.
Antagoniści kanału wapniowego (idiopatyczne nadciśnienie tętnicze - I, C; w pozostałych
przypadkach - IIb, C)
Wprowadzenie tej grupy leków do leczenia TNP wiązało się z odkryciem, iż w tej chorobie dochodzi
do przerostu błony środkowej tętniczek płucnych oraz, że podanie leków naczyniorozkurczowych
powoduje spadek naczyniowego oporu płucnego. Obecnie wiemy, że nie odnosi się to do
wszystkich chorych z nadciśnieniem płucnym. Dlatego przed zastosowaniem antagonistów
kanałów wapniowych konieczne jest wykonanie testu wazoreaktywności (podanie leku
rozszerzającego naczynia np. tlenku azotu lub ilomedyny i pomiar ciśnienia płucnego, jego spadek
o minimum 10 mm Hg i jednocześnie osiągnięcie wartości poniżej 40 mm Hg uznawane jest za
wynik dodatni i przemawia za skutecznością stosowania tej grupy leków). Najczęściej stosuje się
nifedipinę i diltiazem (względna bradykardia przemawia za tą pierwszą a tachykardia za
drugim).Docelowe dawki leków wynoszą odpowiednio 120-240 mg i 240-720 mg na dobę.
Zalecane dawki początkowe to 30 mg nifedipiny w postaci o przedłużonym działaniu 2 razy
dziennie lub 60 mg diltiazemu 3 razy dziennie.
Syntetyczna prostacyklina i analogi prostacykliny (dla epoprostenolu: idiopatyczne
nadciśnienie płucne i nadciśnienie płucne towarzyszące chorobą tkanki łącznej - I,A,
pozostałe przypadki - IIa, C )
Na podstawie stwierdzenia zmniejszenia ekspresji syntazy prostacykliny w tętnicach płucnych i
zmniejszenia ilości metabolitów prostacykliny u pacjentów z TNP wykazano istnienie zaburzeń
regulacji szlaków metabolicznych prostacykliny. Początkowo sądzono, że pozytywny efekt
stosowania tych leków wynika z efektu naczyniorozkurczowego. Obecnie wiadomo ze korzyści przy
długotrwałym stosowaniu odnoszą także pacjenci z ujemną próbą naczyniorozkurczową. Do leków
z tej grupy należą : epoprostenol (podawany w ciągłym wlewie dożylnym lub przez cewnik
tunelowy, dawka początkowa 2-4ng/kg/min stopniowo zwiększana do dawki optymalnej
20-40ng/kg/min, stosowanie leku ograniczają częste działania niepożądane), treprostinil
(trójcykliczny benzydynowy analog epoprostenolu, podawany podskórnie przez pompę , najlepsze
efekty osiągnięto u chorych tolerujących dawki powyżej 13,8ng/kg/min), beraprost sodu (doustny
analog prostacykliny, średnia dawka dobowa wynosi 80ug cztery razy na dobę), iloprost (można go
podawać dożylnie, doustnie i wziewnie).
Antagoniści receptorów dla endoteliny 1 (dla bosentanu : w idiomatycznym nadciśnieniu
płucnym i w TNP towarzyszącym sklerodermii - I, A)
Do leków z tej grupy należą bosentan, sitaksentan, ambrisentan. Działają one poprzez blokowanie
receptorów dla endoteliny-1 . Aktywacja tych receptorów pośredniczy w procesie skurczu naczyń i
inicjowaniu procesu mitogenezy, nie wiadomo jednak czy zwiększona aktywność układu
endoteliny1 u pacjentów z TNP jest procesem pierwotnym czy wtórnym. W dwóch badaniach
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/4
lekarzonkolog.pl
klinicznych wykazano poprawę wydolności wysiłkowej i klasy wydolności serca u pacjentów
przyjmujących bosentan. Stosowanie tego leku może prowadzić do uszkodzenia wątroby.
Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (I, A)
Sildenafil jest doustnym, silnym i selektywnym inhibitorem fosfodiestreazy typu 5. Jego działanie
polega na zwiększeniu komórkowego stężenia cGMP co powoduje rozkurcz komórek mięsni
gładkich i ma działanie antyproliferacyjne. Podawanie leku trzy razy na dobę w dawkach od 25 do
75 mg wiązało się z poprawą parametrów hemodynamicznych i wydolności wysiłkowej.
Podsumowanie
TNP jest grupą chorób o różnej etiologii prowadzących do wzrostu cisnienia w naczyniach
płucnych, niewydolności krążenia i zgonu. Ponieważ występuje rzadko nie ma zbyt wielu badań
klinicznych z duża liczbą pacjentów umożliwiających ustalenie optymalnego leczenia w tej grupie
chorych. Poniżej przedstawiono schemat leczenia zaproponowany w ostatnich wytycznych ESC z
2004 roku.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/4
lekarzonkolog.pl
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 4/4