ZARZĄD BUDYNKÓW MIESZKALNYCH w Koszalinie Dział Spraw

Miejscowość
Data (dd-mm-rrrr)
--
--
Nr wniosku
ZARZĄD BUDYNKÓW MIESZKALNYCH
w Koszalinie
Dział Spraw Lokalowych
I. WNIOSEK:
-
najem lokalu mieszkalnego*
najem lokalu socjalnego*
najem lokalu po wykonanym remoncie na koszt własny i we własnym zakresie*
uzyskanie tytułu prawnego do lokalu po zgonie najemcy*
przepisanie uprawnień po wyprowadzeniu się dotychczasowego najemcy*
* właściwe podkreślić
Dane dotyczące Wnioskodawcy
Dane dotyczące współmałżonka /konkubiny
/konkubenta Wnioskodawcy
Imiona
Imiona
Nazwisko
Nazwisko
Adres zamieszkania/zameldowania
Adres zamieszkania/zameldowania
Stan cywilny
Stan cywilny
PESEL
PESEL
II. WYKAZ OSÓB ZGŁOSZONYCH DO WSPÓLNEGO ZAMIESZKIWANIA
Lp.
1
Nazwisko i imię
stosunek do
wnioskodawcy
PESEL
stan cywilny
średni dochód miesięczny za trzy
miesiące poprzedzający termin
złożenia wniosku*
wnioskodawca
2
3
4
5
6
7
8
Zarząd Budynków Mieszkalnych w Koszalinie
Strona 1 z 4
III. DANE DOTYCZĄCE WARUNKÓW MIESZKANIOWYCH WNIOSKODAWCY
(wypełnia administracja/właściciel/zarządca)
Adres lokalu
Charakter zamieszkiwania wnioskodawcy
Najemca
Imię i nazwisko
Pokrewieństwo
Powierzchnia użytkowa lokalu
Tytuł prawny do lokalu
m²
Łączna powierzchnia pokoi
m²
Powierzchnia poszczególnych pokoi:
1
m²
2
m²
3
m²
4
m²
m²
wc
m²
pp
m²
Powierzchnia pozostałych pomieszczeń:
kuchnia
m²
Łazienk
a
Inne (wyszczególnić)
m²
m²
m²
ilość osób zgłoszonych do opłat:
m²
zadłużenie / kwota
potwierdzam zgodność danych dotyczących warunków mieszkaniowych wnioskodawcy ubiegającego się
o przydział mieszkania.
........................................................................................
(data, podpis i pieczęć administratora/właściciela/zarządcy)
IV. DANE DOTYCZĄCE WARUNKÓW MIESZKANIOWYCH WSPÓŁMAŁŻONKA/ KONKUBINY/ KONKUBENTA
WNIOSKODAWCY (w przypadku gdy adres zamieszkania jest inny niż wnioskodawcy)
(wypełnia administracja/właściciel/zarządca)
Adres lokalu
Charakter zamieszkiwania wnioskodawcy
Najemca
Imię i nazwisko
Pokrewieństwo
Tytuł prawny do lokalu
Powierzchnia użytkowa lokalu
m²
Łączna powierzchnia pokoi
m²
Powierzchnia poszczególnych pokoi:
1
m²
2
m²
3
m²
4
m²
m²
wc
m²
pp
m²
Powierzchnia pozostałych pomieszczeń:
kuchnia
m² Łazienka
Inne (wyszczególnić)
m²
ilość osób zgłoszonych do opłat:
m²
m²
m²
zadłużenie / kwota
potwierdzam zgodność danych dotyczących warunków mieszkaniowych wnioskodawcy ubiegającego się
o przydział mieszkania.
………..........................................................................................
(data, podpis i pieczęć administratora/właściciela/zarządcy)
Zarząd Budynków Mieszkalnych w Koszalinie
Strona 2 z 4
V. UZASADNIENIE WNIOSKU
VI. OŚWIADCZENIA
1. Świadomy/i odpowiedzialności z art. 233 Kodeksu karnego o składaniu fałszywych zeznań oświadczam/y,
że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
2. Nie posiadam/y tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego, nie buduję/my własnego domu mieszkalnego.
3. Wyrażam/y zgodę na przetworzenie moich danych osobowych w zakresie prowadzonej sprawy
mieszkaniowej, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych, (Dz.U. 1997 Nr 133,
poz 883).
WNIOSKODAWCA
Miejscowość
Data (dd-mm-rrrr)
-
Czytelny podpis
-
WSPÓŁMAŁŻONEK/KONKUBINA/KONKUBENT WNIOSKODAWCY
Miejscowość
Data (dd-mm-rrrr)
-
Zarząd Budynków Mieszkalnych w Koszalinie
Czytelny podpis
-
Strona 3 z 4
ADNOTACJE URZĘDOWE:
VII. NIEZBĘDNE ZAŁĄCZNIKI:
1. wniosek o najem lokalu mieszkalnego:
- Zaświadczenie o wysokości uzyskiwanych dochodów za 3 miesiące poprzedzające datę złożenia wniosku*
* dochód miesięczny - należy przez to rozumieć wszelkie przychody wnioskodawcy i wszystkich osób ubiegających się wraz
z wnioskodawcą o najem lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu gminy, po odliczeniu kosztów uzyskania
przychodów, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach
o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu; w przypadku
uzyskania dochodu dodatkowego, w szczególności wynagrodzenia rocznego lub nagrody rocznej w okresie, za który
składana jest przez wnioskodawcę informacja o dochodach, za dochód przyjmuje się 1/12 części tego wynagrodzenia;
do dochodu miesięcznego nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych,
zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i wartości
świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia dziecka,
pomocy finansowej członków rodziny, dobrowolnie otrzymywanych alimentów, nagród jubileuszowych wynikających
ze stosunku pracy, pomocy w zakresie dożywiania; dochody uzyskiwane z różnych źródeł sumuje się.
- Potwierdzenie o ilości osób zameldowanych w miejscu stałego zameldowania. Odpowiednie zaświadczenie należy uzyskać
w Urzędzie Miasta w Koszalinie Wydział Spraw Obywatelskich (dotyczy również zameldowania na pobyt czasowy).
- Inne dokumenty mające wpływ na sposób rozpatrzenia wniosku, (w tym wyrok sądu orzekający rozwód, separację,
eksmisje, sposób sprawowania opieki nad dzieckiem, … )
2. uzyskanie tytułu prawnego do lokalu po zgonie najemcy:
- akt zgonu najemcy
3. przepisanie uprawnień po wyprowadzeniu się dotychczasowego najemcy:
- dokumenty poświadczające fakt opuszczenia lokalu przez najemcę
Zarząd Budynków Mieszkalnych w Koszalinie
Strona 4 z 4