wniosek o wydanie oświadczenia o możliwości połączenia
Transkrypt
wniosek o wydanie oświadczenia o możliwości połączenia
WNIOSKODAWCA ..........................., dnia……………....r. ................................................. ................................................. ................................................. …………………………………. imię, nazwisko, adres, tel. URZAD MIASTA I GMINY W SEROCKU Rynek 21, 05 – 140 Serock Wniosek: Oświadczenie o możliwości połączenia działki z drogą publiczną Proszę o wydanie oświadczenia o możliwości połączenia działki/-ek nr ewid. ....................... ............................... sąsiadującej/-ych z drogą gminną nr/nazwa ..................................................... położonej/-ych w miejscowości ................................................. ...poprzez istniejący zjazd/ drogę wewnętrzną* . Na w/w działce/-kach planuję: ……………………………………………………….................................................................................. Do niniejszego wniosku dołączam: 1. mapę w skali 1 : 500, 1 : 1000 obejmującą teren działki wraz z zagospodarowaniem działek sąsiednich. 2. dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości (w przypadku służebności przejazdu –kserokopia aktu notarialnego z wpisaną służebnością). ............................................... /podpis wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić