kwestionariusza

Kwestionariusz ankiety dla pacjentów żywionych
pozajelitowo w domu (HPN)
Wiek:
Płeć:
€
mężczyzna
€
kobieta
Miejsce zamieszkania:
3. Główny powód włączenia HPN?
€
poprawa jakości życia
€
utrzymanie jakości życia
€
wydłużenie życia
€
inny(jaki?)………………………………………………………
4. Czy występują powikłania związane z HPN takie jak
niewydolność wątroby, metaboliczna choroba kości:
€
wieś
€
Tak
€
miasto do 100 tysięcy mieszkańców
€
Nie
€
miasto do 100 – 499 tysięcy mieszkańców
€
miasto powyżej 500 tysięcy mieszkańców
Miesięczny dochód na osobę:
€
do 500 zł
€
500 – 1000 zł
€
1000 – 1500 zł
€
1500 – 2000 zł
€
powyżej 2000 zł
1. Główna przyczyna włączenia żywienia
pozajelitowego?
Jeśli tak, proszę opisać
dolegliwości…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
5. Jak długo otrzymuje Pan/i HPN?
€
1-2 miesiące
€
2-12 miesięcy
€
1-2 lata
€
2-5 lat
€
5 -10 lat
€
więcej niż 10 lat
€
choroba Crohn'a
€
niedokrwienie
€
całkowite pozajelitowe
€
zapalenie jelit po radioterapii
€
uzupełniające (pozajelitowe i dojelitowe)
€
zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego
€
nowotwór
€
dnia
€
inna
(jaka?)……………………………………………………………
…………………
€
nocy
€
dnia i nocy
2. Jakie jest główne wskazanie do włączenia HPN?
€
zespół krótkiego jelita
€
przetoka
€
zwężenie
€
inne
(jakie?)……………………………………………………………
………………..
6. Czy żywienie jest:
7. Czy żywienie jest podawane w ciągu:
8. Jak długo trwa pojedyncza
infuzja?...........................................................................
...............
9. Ile kroplówek podawanych jest w ciągu
tygodnia?..................................................................
10. Czy korzysta Pan/i z pomocy firmy świadczącej
usługi pielęgnacyjne?
€
Tak
€
Nie
11. Czy otrzymuje Pan/i wsparcie od:
17. Obecnie:
€
jestem zatrudniony/a w pełnym wymiarze
czasu pracy
€
jestem zatrudniony/a w niepełnym wymiarze
czasu pracy
dietetyka
€
pracuję w domu
€
psychologa
€
studiuję
€
innego członka zespołu
terapeutycznego……………………………………………
€
jestem na bezrobociu
€
jestem na emeryturze
€
jestem na rencie
€
prowadzę własną działalność gospodarczą
€
inne(jakie?)……………………………………………………
€
lekarza
€
pielęgniarki
€
farmaceuty
€
12. Czy otrzymane wsparcie jest wystarczające:
€
Tak
€
Nie (w jakim
zakresie?)………………………………………………………
………………………………………………………………………
13. Proszę określić stopień samodzielności w życiu
codziennym:
€
niezależny
€
potrzebna niewielka pomoc
€
całkowita zależność od osób trzecich
18. Co stanowiło największą przeszkodę w podjęciu
pracy zawodowej / studiów?
€
długość trwania infuzji
€
brak pompy infuzyjnej
€
ogólny zły stan zdrowia
€
inne
(jakie?)……………………………………………………………
………………
14. Mieszkam:
€
sam
€
z rodziną
€
z inną osobą dorosłą
15. Jestem:
€
osobą samotną (singlem)
€
zamężny/a
€
w separacji
€
rozwiedziony/a
€
wdowcem/ wdową
€
mieszkam z partnerem
16. Wykształcenie:
€
podstawowe
€
średnie
€
licencjat
€
magister
19. Czy pracodawca dostosował warunki pracy do
Pana / Pani potrzeb związanych z żywieniem
pozajelitowym?
€
Tak (w jakim
zakresie?)………………………………………………………
…………
€
Nie
20. W jakim stopniu żywienie pozajelitowe wpływa na
nawiązywanie i utrzymywanie kontaktów ze
znajomymi?
€
znacznie utrudnia
€
utrudnia
€
nie ma wpływu
Dziękuję