Wzór podania RP7

.......................................................
(miejscowość i data)
DANE PERSONALNE
Imię i nazwisko
……….......................................................................................................
Nazwisko panieńskie ..................................................................................................................
Data urodzenia
..................................................................................................................
Imię ojca
..................................................................................................................
Adres zamieszkania ..................................................................................................................
Numer telefonu
..................................................................................................................
PODANIE
Proszę o wydanie :
zaświadczenia o zatrudnieniu, zaświadczenia o wynagrodzeniu (Rp-7), zaświadczenia
o pobieraniu zasiłków chorobowych, zaświadczenia wykonywania pracy w szczególnych
warunkach
(właściwe zakreślić)
inne (wymienić jakie):
………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………...
z zakładu pracy: …………………………….………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….......
.......................................................................................................................................................
okres zatrudnienia (od – do) ……………………………………………………………………
……………………………...........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
stanowisko
...............................................................................................................................
urlopy wychowawcze, bezpłatne, wojsko (od – do) ……………………………………………
(właściwe zakreślić)
………………………………………………………………...…………………………………
Dokumenty potrzebne są do celów emerytalnych / rentowych / kapitał początkowy
(właściwe zakreślić)
Strona 1 z 2
Dokumenty proszę przesłać pocztą / odbiór osobisty (właściwe zakreślić).
Do wniosku załączam:
1. …………………………………………….
2. …………………………………………….
3. …………………………………………….

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla
potrzeb niezbędnych dla realizacji sprawy zgodnie z ustawę o ochronie danych osobowych z
dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.).
....................................................................
( podpis składającego wniosek)
Uwaga: Prosimy o czytelne wypełnienie wszystkich rubryk. Brak istotnych danych może
uniemożliwić pozytywne załatwienie podania.
Strona 2 z 2