F-AAB0121 - 2015-06-26 Strona 1 z 2

Częstochowa, dnia ........................
......................................................................
( imię i nazwisko inwestora lub nazwa firmy)
......................................................................
( adres )
......................................................................
WYDZIAŁ ADMINISTRACJI
ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ
URZĘDU MIASTA CZĘSTOCHOWY
( telefon )
ZGŁOSZENIE
Zgłaszam budowę tymczasowego/ych obiektu/ów budowlanego/ych niepołączonego/ych
trwale z gruntem
....................................................................................................................................................
na terenie, działce/ach położonym/ej/ych w Częstochowie przy ul. .........................................
nr geodezyjny działki ............................... k.m. .................................obręb ..............................
i przewidzianego/ych do rozbiórki lub przeniesienia w inne miejsce .
Termin rozpoczęcia budowy określam na ....................... (min 21 dni przed zamiarem ich
rozpoczęcia).
Termin rozbiórki lub przeniesienia w inne miejsce określam na ................................................
(Termin rozbiórki lub przeniesienia w inne miejsce nie później niż przed upływem 180 dni od
dnia rozpoczęcia budowy określonego w zgłoszeniu jak wyżej).
Do zgłoszenia załączam:
1. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane
złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej,
2. opis określający rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót budowlanych w tym zaopatrzenie w
media,
3. odpowiednie szkice lub rysunki określające budowę, roboty budowlane takie jak usytuowanie
obiektu w stosunku do granic nieruchomości i sąsiednich obiektów, rzuty, przekroje,
szczegóły, elewacje, podłączenia mediów, zdjęcia,
4. pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane przepisami odrębnymi,
5. inne :
- oryginały dokumentów do wglądu w celu uwierzytelnienia ich kserokopii,
- pisemne pełnomocnictwo
.................................................................................
podpis inwestora lub pełnomocnika
17 zł – pełnomocnictwo
5 zł – potwierdzenie kopii za zgodność z oryginałem
F-AAB0121 - 2017-02-20
Strona 1 z 2
Uwaga:
1. Zgłoszenie dotyczy budowy tymczasowych obiektów
budowlanych, nie połączonych trwale z gruntem i
przewidzianych do rozbiórki lub przeniesienia w inne
miejsce w terminie określonym w zgłoszeniu, o którym
mowa w art.30 ust.1 , ale nie później niż w okresie 180 dni
od dnia rozpoczęcia budowy określonego w zgłoszeniu;
zgłoszenie to nie dotyczy obiektów, które mogą znacząco
oddziaływać na środowisko w rozumieniu przepisów
o ochronie środowiska,
2. Zgłoszenia należy dokonać przed zamierzonym terminem
rozpoczęcia robót budowlanych.
Do wykonania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli
w terminie 21 dni od dnia doręczenia zgłoszenia organ nie
wniesie sprzeciwu i nie później niż po upływie 3 lat od
określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia.
F-AAB0121 - 2017-02-20
Strona 2 z 2