Wniosek

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie
1. Organ administracji publicznej, do którego adresowana jest oferta: Prezydent Miasta
Częstochowy
2. Tryb, w którym złożono ofertę: Art. 19a ustawy z dnia 24 kwietnia 2003r. o działalności
pożytku publicznego i o wolontariacie
3. Rodzaj zadania publicznego: Przeciwdziałanie uzależnieniom i patologiom społecznym
4. Tytuł zadania publicznego: Organizacja szkolenia wolontariuszy z zakresu działań
prewencyjnych mających na celu przeciwdziałanie alkoholizmowi i narkomanii wśród dzieci i
młodzieży
5. Termin realizacji zadania publicznego:
Data rozpoczęcia: 2016-09-01
Data zakończenia: 2016-09-30
Wydział: Polityki Społecznej, Nr oferty: 70, str. 1/6
II. Dane oferenta/oferentów
Oferent 1
1) nazwa: Stowarzyszenie Artystyczne Impresje
2) forma prawna: stowarzyszenie
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji: 0000537674
Krajowy Rejestr Sądowy
4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia: 2015-01-27
5) NIP: 5732852685
REGON: 360644678
6) adres
miejscowość: Częstochowa
ulica: Focha 19/21
dzielnica lub inna jednostka
pomocnicza: Śródmieście
województwo: Śląskie
gmina: Częstochowa
powiat: Częstochowski
kod pocztowy: 42-200
poczta: Częstochowa
7) adres do korespondencji (jeżeli jest inny od adresu siedziby)
nazwa:
ulica i nr.:
kod pocztowy:
miasto:
8)
telefon: 661657838
faks:
e-mail: [email protected]
http://
9) konto bankowe
numer rachunku bankowego: 522030004511100000040375
nazwa banku: BGŻ BNP Paribas S.A.
10) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta
Wojtasik Daniel
11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty
Wydział: Polityki Społecznej, Nr oferty: 70, str. 2/6
imię i nazwisko: Daniel Wojtasik
telefon kontaktowy: 661657838
III. Zakres rzeczowy zadania publicznego
1. Opis zadania publicznego: II Edycja szkolenia dla wolontariuszy realizujących się w obszarze
pomocy społecznej ze szczególnym uwzględnieniem wsparcia osób i rodzin z problemem
alkoholowym oraz innymi uzależnieniami od substancji psychoaktywnych. W pierwszej edycji
prowadzonej w roku 2015 forma sprawdziła się i dała szansę wolontariuszom pracy zespołowej i
indywidualnej w różnego rodzaju sytuacjach przygotowywanych przez prowadzących szkolenia. Do
dziś wolontariusze włączają się aktywnie w działania naszego Stowarzyszenia ale również i podejmują
współpracę z innymi podmiotami działającymi na rzecz środowisk i osób z problemem uzależnienia.
2. Cel zadania publicznego: Cel główny: Promowanie wśród uczestników programu zachowań
prozdrowotnych, w tym zdrowego i aktywnego stylu życia jako osobistego przykładu życia poza
używkami. Cele szczegółowe: 1) stworzenie beneficjentom programu możliwości udziału w różnych
formach aktywności 2) rozwijanie wśród beneficjentów programu postaw aktywności i kreatywności;
3) wykształcenie wśród beneficjentów umiejętności organizowania pracy ze środowiskiem zagrożonym
nałogami. Wyżej wymienione cele szczegółowe mają przygotować odbiorców do podejmowania
świadomych decyzji oraz uaktywnić w kierunku konstruktywnej organizacji form pracy z osobami
uzależnionymi jak i ich rodzinami.
3. Grupy odbiorców zadania publicznego: Odbiorcami zadania będę zdeklarowani mieszkańcy
Częstochowy gotowi do podejmowania działań na rzecz środowiska zagrożonego uzależnieniem
alkoholowym czy też innych środków psychoaktywnych. Wolontariusze którzy podejmą się wsparcia
osób z w/w środowisk w chęci życia poza nałogami.
4. Miejsce realizacji zadania publiczengo: Ośrodek szkoleniowo – wypoczynkowy na terenie kraju po
przeprowadzeniu rozeznania cenowego jak i możliwości realizacji zadań programowych założonych w
szkoleniu wolontariuszy.
5. Wkład osobowy przewidziany do wykorzystania: Wolontariusze przeszkoleni w roku poprzednim, a
także pozostałe osoby stale współpracujące ze stowarzyszeniem, w tym uczniowie i studenci.
Konieczne powołanie koordynatora projektu oraz osób wspomagających go przy jego obsłudze.
6. Wkład rzeczowy przewidziany do wykorzystania: Pomieszczenie biurowe wyposażone w komputer i
drukarkę oraz szerokopasmowy dostęp do internetu, dodatkowo prywatne komputery i pojazdy osób
współpracujących przy realizacji zadania.
Wydział: Polityki Społecznej, Nr oferty: 70, str. 3/6
7. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego
Lp.
Zakładane rezultaty projektu
Planowany poziom
osiągnięcia (wartość
docelowa)
Propozycja monitorowania
rezultatów/źródło informacji
o osiągnięciu wskaźnika
1
Przeszkolenie wolontariuszy
10 przeszkolonych osób
certyfikaty odbycia
szkolenia
2
Prowadzenie działań
profilaktycznych wśród dzieci
i młodzieży ze środowisk
zagrożonych uzależnieniami
cykl zajęć prowadzonych
przez wolontariuszy
obserwacja aktywności
stowarzyszenia w tej
dziedzinie
3
Zmniejszenie zjawiska
alkoholizmu i narkomanii
wśród młodych
częstochowian
efekt długotrwały zapobieżenie narkomanii i
alkoholizmowi w młodym
wieku
monitorowanie zagrożonych
środowisk
IV. Szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania publicznego
Lp.
Rodzaj kosztu
Koszt
całkowity
(zł)
do poniesienia z
wnioskowanej
dotacji (zł)
do poniesienia ze
środków
finansowych
własnych, środków
pochodzących z
innych źródeł,
wkładu osobowego
lub rzeczowego (zł)
1
Stowarzyszenie Artystyczne
Impresje
Przejazd uczestników
3000
3000
0
2
Stowarzyszenie Artystyczne
Impresje
Zakwaterowanie
2000
2000
0
3
Stowarzyszenie Artystyczne
Impresje
Organizacja zajęć
2800
2800
0
4
Stowarzyszenie Artystyczne
Impresje
Koordynator projektu
2000
0
2000
5
Stowarzyszenie Artystyczne
Impresje
Obsługa projektu
2000
0
2000
Wydział: Polityki Społecznej, Nr oferty: 70, str. 4/6
6
Stowarzyszenie Artystyczne
Impresje
Promocja projektu - reklama
200
0
200
7
Stowarzyszenie Artystyczne
Impresje
Artykuły biurowe
400
0
400
8
Stowarzyszenie Artystyczne
Impresje
Wydruk certyfikatów
200
0
200
12600
7800
4800
Koszt ogółem:
Oświadczam, że:
1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku
publicznego oferenta;
2) w ramach składanej oferty przewidujemy: niepobieranie świadczeń pieniężnych od adresatów
zadania;
3) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i
faktycznym;
4) oferent składający niniejszą ofertę nie zalega z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań
podatkowych;
5) oferent składający niniejszą ofertę nie zalega z opłacaniem należności z tytułu składek na
ubezpieczenia społeczne;
Podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta:
Oferent
Osoba podpisująca ofertę
Stanowisko osoby
Stowarzyszenie Artystyczne
Impresje
Daniel Wojtasik
Prezes Zarządu
Czytelny
podpis
Data 2016-09-08
Załączniki:
1) Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji
2) W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż
wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru - dokument
Wydział: Polityki Społecznej, Nr oferty: 70, str. 5/6
potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu oferenta.
Nazwa załącznika
Załącznik
Odpis KRS
80ce76519eed49235484101055f2caea.pdf
Wydział: Polityki Społecznej, Nr oferty: 70, str. 6/6