WNIOSEK Nr ………………….. (wypełnia TP)

Telekomunikacja Polska
Pion Technicznej Obsługo Klienta
Region Operacyjnego Utrzymania Sieci i Usług w Warszawie
Dział Zarządzania Zasobami Sieci 2-Radom
ul. Piłsudskiego 14/16, 26-600Radom
tel.: 48 3638814
fax.:48 360 4801
WNIOSEK Nr …………………..
(wypełnia TP)
wykonanie usługi- UZGODNIENIE BRANŻOWE
Miejscowość data: Radom 11.08.2011
Prosimy wypełnić drukowanymi literami.
Dane wnioskodawcy:
Imię i nazwisko/Nazwa firmy*”TACON”- inż. Marcin Łopuszański
Adres zamieszkania/Siedziba firmy*:
kod pocztowy 26-600
miejscowość Radom ul… Wapienna 17/1
telefon kontaktowy 0604-965-830 e-mail [email protected]
NIP (dla firm)* 948-137-93-99
* Proszę o uzgodnienie/opinie do projektu branżowego,
* Proszę o uzgodnienie podkładów mapowych do celów projektowych,
* Proszę o uzgodnienie projektu załączonego do wniosku w zakresie kolizji infrastruktury, stanowiącej własność
Telekomunikacji Polskiej S.A. w związku z planowaną inwestycją budowy:
*Sieci : gazowej, wodociągowej, kanalizacji sanitarnej, kanalizacji deszczowej, energetycznej, telekomunikacyjnej,
ciepłowniczej, innej (podać długość projektowanej sieci w metrach)
*Planu zagospodarowania działki: budynki, budowle podziemne, nadziemne, przyłącza, ogrodzenia,
wjazdy(podać ilość działek )
*Projektowanej drogi: (podać długość projektowanej drogi w metrach)
1487 m
Zlokalizowanych :
kozienicki
Powiat
Głowaczów
Gmina
Brzóza
Nadrzeczna
Miejscowość
ul.
Nr dz. 704
Inwestor : Urząd Gminy Głowaczów ul. Rynek 35 26-903 Głowaczów
wyrażam zgodę na wystawienie faktury VAT bez podpisu osoby uprawnionej do odbioru faktury VAT, należność za
usługę ureguluje w terminie określonym na otrzymanej fakturze VAT według stawek jak niżej :
1. Uzgodnienie/opinia projektu dla którego zostały wydane warunki techniczne na przebudowę/zabezpieczenie
sieci TP, uzgodnienie projektowanej sieci, dróg, budynków oraz budowli:
• za pierwsze trasowe 100 metrów – 70,00 złotych,
• powyżej 100 metrów – 15,00 złotych za każde następne rozpoczęte trasowe 100 m,
• uzgodnienie budynków i budowli podziemnych – 70,00 bez naliczania dodatkowych opłat za przyłącza,
2. Uzgodnienie bez wydanych warunków technicznych (standardowe uwagi), uzgodnienie projektowanej sieci,
dróg, budynków oraz budowli:
• za pierwsze trasowe 100 metrów – 40,00 złotych,
• powyżej 100 metrów – 6,00 złotych za każde następne rozpoczęte trasowe 100 m,
• uzgodnienie budynków i budowli podziemnych – 40,00 bez naliczania dodatkowych opłat za przyłącza
3. Uzgodnienie podkładów mapowych pod aktualizację do celów projektowych (geodeci):
• weryfikacja sieci TP za pierwsze trasowe 100 metrów – 40,00 złotych,
• powyżej 100 metrów – 6 złotych za każde następne rozpoczęte trasowe 100 m,
• wskazanie sieci nie zainwentaryzowanej przez TP- bez opłat
Kwota netto za uzgodnienie branżowe wyniesie……………………….+23%VAT (wypełnia TP)
Wnioskodawca wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku przez Grupę TP
S.A. oraz podmioty współpracujące z GTP w zakresie niezbędnym do realizacji niniejszego wniosku (zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych, t.j. Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z póżń. zm.).
Pracownik TP
…………………………
(czytelny podpis)
Wymagane załączniki:
1 egz. Projektu Zagospodarowania Terenu
pełnomocnictwo inwestora
* niepotrzebne skreślić
Wnioskodawca/osoba uprawniona
…………………………….
(czytelny podpis)