Imię

Rumia, ………………………………………..
(data)
Imię: ………………………………………………………………
Nazwisko: ………………………………………………………
Adres: …………………………………………………………….
OŚWIADCZENIE
zgoda na przetwarzanie danych osobowych przez administratora danych osobowych
Spółdzielnię Mieszkaniową „Janowo” w Rumi, ul. Dąbrowskiego 56
W związku z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r.
(Dz.U. 1997 nr 199 poz. 883 z późn zm.):
Ja
niżej
podpisany/na
…………………………………………………………………
(imię
i nazwisko)
posiadający/ca tytuł prawny do lokalu mieszkalnego położonego w Rumi przy ul.
…………………………………………………………… ( ulica, numer budynku, numer mieszkania) wyrażam
zgodę na umieszczenie mojego imienia i nazwiska na panelu elektronicznym instalacji
domofonowej budynku.
…………………………………………………………………….
(czytelny podpis)