docRacjonalne podejście do badań przesiewowych w geriatrii
download 
Reklamacja Transkrypt
Racjonalne podejście do badań przesiewowych w geriatrii
Geriatria i opieka długoterminowa N R 3 / 2015 G ER I AT R I A I O P I EK A D Ł U G O T ER M I N O WA 1 mp.pl/geriatria wydanie bezpłatne numer 3/2015 (3) Geriatria Od redakcji Racjonalne podejście do badań przesiewowych w geriatrii Szanowni Państwo, dr hab. n. med. Katarzyna Szczerbińska Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków Wprowadzenie Obecnie w Polsce NFZ finansuje nastę‑ pujące badania przesiewowe u osób doro‑ słych: mammografię, badanie cytologiczne szyjki macicy i kolonoskopię (tab. 1). Po‑ nadto samorządy lokalne finansują pro‑ gramy zdrowotne obejmujące np. badanie ciśnienia tętniczego, glikemii czy antyge‑ nu PSA. Często badania te kierowane są do określonych grup populacji, a ich sto‑ sowanie jest ograniczone limitem wieku, co bywa uznawane przez osoby starsze i ich opiekunów za przejaw dyskryminacji. W większości krajów kryteria kwalifikacji do programów badań przesiewowych po‑ dyktowane są względami ekonomicznymi, np. w Niemczech i w Holandii mammo‑ grafia jest refundowana do 70. roku życia. Należy jednak przyznać, że te ogranicze‑ nia w wielu przypadkach znajdują również uzasadnienie kliniczne. Dlatego decyzję odnośnie do kontynuacji badań przesie‑ wowych często pozostawia się lekarzowi prowadzącemu. W przypadku bowiem osób starszych badania przesiewowe, a także badania diagnostyczne, wymagają rozwa‑ żenia jeszcze jednego czynnika – tzw. ocze‑ kiwanej długości życia. Dotyczy to osób, których stan zdrowia i stan funkcjonalny pogarszają rokowanie odnośnie do przeży‑ cia, a zwłaszcza osób przewlekle chorych przebywających w placówkach opieki dłu‑ goterminowej i domach pomocy społecznej. Celem niniejszego artykułu jest przedsta‑ wienie stanowisk dotyczących badań prze‑ siewowych u osób starszych. Mammografia Zapadalność na raka piersi zwiększa się z wiekiem i jest największa między 70. i 85. rokiem życia1. W większości sys‑ temów opieki zdrowotnej badania przesie‑ wowe są jednak proponowane kobietom w wieku poniżej 70 lat. ciąg dalszy na stronie 2 W numerze Geriatria. Racjonalne podejście do badań przesiewowych w geriatrii Opieka długoterminowa. Elementy medycyny paliatywnej w opiece długoterminowej i geriatrii Oddajemy w Wasze ręce kolejny numer naszego biulety‑ nu, mając nadzieję, że choć trochę czekaliście na kolej‑ ną porcję doniesień z geriatrii i opieki długoterminowej. W bieżącym numerze znajdziecie między innymi informa‑ cje na temat badań przesiewowych w geriatrii, aspektów kulturowych w opiece długoterminowej czy zasad opie‑ ki paliatywnej w geriatrii. W ramach naszego projektu 6–7 listopada odbyła się pierwsza konferencja geriatrycz‑ na, która zgromadziła ponad 100 uczestników i 19 wykła‑ dowców. Poruszono szeroki zakres zagadnień związanych z praktycznymi aspektami medycyny wieku podeszłego. Dziękując wykładowcom i uczestnikom za wkład mery‑ toryczny oraz bardzo interesujące pytania, pragniemy za‑ prosić Państwa na kolejną konferencję, która planowana jest na 18–19 marca 2016 roku. Dołożymy wszelkich sta‑ rań, żeby jej program był co najmniej tak interesujący jak tegoroczny. Chcemy również zaprosić Państwa do udzia‑ łu w cyklu warsztatów, które organizujemy dla pięciooso‑ bowych grup lekarzy, w trakcie których staramy się za‑ prezentować nasz punkt widzenia na praktyczne aspekty geriatrii. Warsztatowa forma zajęć pozwala na swobod‑ ną wymianę myśli i doświadczeń. Warsztaty adresowa‑ ne są do lekarzy niezależnie od ich specjalizacji. Osoby zainteresowane tą formą szkoleń odsyłam do kontaktu z Zakładem Opiekuńczo‑Leczniczym w Krakowie oraz do strony internetowej www.zlotywiek‑zol‑krakow.pl. Życzę miłej lektury. prof. dr hab. n. med. Jerzy Gąsowski redaktor naczelny Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków Projekt „Przebudowa Pawilonu Nr 4 Zakładu Opiekuńczo‑Leczniczego w Krakowie oraz wdrożenie programu edukacyjnego w zakresie opieki długoterminowej” dofinansowany przez Mechanizm Finansowy Europejskiego Obszaru Gospodarczego na lata 2009–2014 i Norweski Mechanizm Finansowy na lata 2009–2014 Pielęgnacja. Wybrane zagadnienia wielokulturowości w opiece długoterminowej Żywienie i metabolizm. Ocena stanu odżywienia pacjenta w podeszłym wieku Przegląd badań. Welch G.H. i wsp. 2015; Tingstrom P. i wsp. 2015; Hsu M.H. i wsp. 2015; The SPRINT Research Group 2015 Wsparcie udzielone przez Islandie, Liechtenstein i Norwegię poprzez dofinansowanie ze środków Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego Projekt jest współfinansowany ze środków MF EOG 2009–2014 i NMF 2009–2014 w ramach programu PL07 „Poprawa i lepsze dostosowanie ochrony zdrowia do trendów demograficzno-epidemiologicznych” www.eeagrants.orgwww.norwaygrants.org Aktualności projektu. Konferencja Wydawca © 2015 Zakład Opiekuńczo‑Leczniczy w Krakowie | Redaktor naczelny: Jerzy Gąsowski | Rada naukowa: Barbara Gryglewska, Janusz Czekaj, Anna Kliś‑Kalinowska, Katarzyna Szczerbińska, Barbara Wizner Zakład Opiekuńczo‑Leczniczy w Krakowie, ul. Wielicka 267, 30-663 Kraków | www.zlotywiek‑zol‑krakow.pl 2 G ER I AT R I A I O P I EK A D Ł U G O T ER M I N O WA N R 3 / 2015 Geriatria ponieważ badanie wykonane mammografem ma Tabela 1.Badania przesiewowe u dorosłych większą czułość w rozpoznawaniu wczesnych finansowane przez NFZ postaci raka piersi, dzięki czemu pacjentki czę‑ ściej mogą być leczone oszczędzająco (ograniczo‑ badania przesiewowe finansowane przez NFZ nym chirurgicznym usunięciem guza i radiote‑ mammografia dla kobiet w wieku 50–69 lat raz rapią). Leczenie raka piersi u starszych kobiet, na 2 lata które są w dobrej ogólnej kondycji, charaktery‑ cytologia szyjki co 3 lata dla kobiet w wieku 25– zuje się mniejszą niż u młodszych kobiet, ale macicy 59 lat, które nie wykonały tego nadal dużą skutecznością. Rozpoznanie raka badania w ciągu 3 lat piersi we wczesnym stopniu zaawansowania jest kolonoskopia dla osób w wieku 50–65 lat co szczególnie ważne u kobiet w starszym wieku, 10 lat, a w przypadku obciążenia rodzinnego występowaniem raka ponieważ umożliwia leczenie bez stosowania jelita grubego u osób z najbliższej toksycznej chemioterapii i zwiększa ich szanse rodziny nawet wcześniej – w wieku 6 na 5‑letnie przeżycie . 40–65 lat Proponując pacjentce mammografię, nale‑ ży jednak każdorazowo przeprowadzić z nią rozmowę uświadamiającą konsekwencje tego badania oraz sposób interpretacji wyników. mniejsza. Czy zatem należy kontynuować bada‑ Trzeba podkreślić, że podejrzenie nowotworu nia przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy nie jest równoznaczne z ostateczną diagnozą, u starszych kobiet? Wcześniej zalecano coroczne natomiast implikuje konieczność wykonania wykonywanie cytologii, począwszy od rozpoczę‑ kolejnych badań (np. biopsji). Nie powinno być cia współżycia, w ostatnich latach wykazano to jednak źródłem stresu, ponieważ mniej niż jednak, że zbyt częste wykonywanie badań prze‑ w przypadku połowy podejrzeń potwierdza się siewowych (np. co rok lub co 2 lata) albo wczesne podłoże nowotworowe wykrytych zmian, a roz‑ ich rozpoczęcie (przed 21. rż.) skutkuje: poznanie raka nie zawsze łączy się z koniecz‑ ■■ kilkakrotnym zwiększeniem (1,5–5 razy) nością usunięcia całej piersi7. nakładów, ■■ nadrozpoznawaniem i leczeniem zmian, które mogłyby ustąpić samoistnie (wyniki Cytologia – badania przesiewowe fałszywie dodatnie), w kierunku raka szyjki macicy ■■ zbyt częstym wdrażaniem postępowania Głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia raka inwazyjnego. szyjki macicy jest zakażenie ludzkim wirusem Dlatego w najnowszych wytycznych Ame‑ brodawczaka (human papilloma virus – HPV). rican College of Physicians (ACP) zaleca się Zarówno częstość zakażenia tym wirusem, jak przeprowadzanie przesiewowych badań cytolo‑ i odsetek nieprawidłowych wyników badania gicznych począwszy od 21. roku życia co 3 lata. cytologicznego zmniejszają się wraz z wiekiem. Uważa się, że kobiety po 65. roku życia odnoszą U kobiet w wieku 60–64 lat w porównaniu z ko‑ coraz mniejsze korzyści z kontynuowania tych bietami w wieku 21–24 lat częstość dodatnich badań. Przyjęto, że badanie przesiewowe można wyników badania cytologicznego jest 4‑krotnie u nich zakończyć, jeśli 3 kolejne badania cyto‑ logiczne lub 2 badania cytologiczne w połącze‑ niu z testem w kierunku HPV (oznaczającym DNA ludzkiego wirusa brodawczaka) w ciągu Tabela 2.Klinicznie uzasadnione zalecenia dotyczące badań przesiewowych u osób starszych poprzedzających 10 lat dały wynik ujemny, badania przesiewowe a ostatnie badanie wykonano nie dawniej niż w ciągu ostatnich 5 lat8. Kodeks przeciw rakowi, mammografia zaleca się mammografię przesiewową co 2 lata u kobiet w wieku 50–74 lat WHO; Walter, Louise; JAMA i kontynuowanie po 75. roku życia co 1–2 lat u kobiet, które rokują przeżycie Wspomniane wytyczne uzyskały poparcie 2014; 311 (13): 1336–1347 co najmniej 10 lat, ponieważ: dwóch innych amerykańskich towarzystw na‑ ■■ pozwala na wcześniejsze wykrycie raka piersi, ukowych – American Congress of Obstetricians ■■ pozwala na zastosowanie oszczędzającej terapii (bez chemioterapii), and Gynecologist oraz American Society for Cli‑ ■■ zwiększa odsetek pacjentów z 5‑letnim przeżyciem nical Pathology. Są one jednak dyskutowane w środowisku ginekologów i onkologów, którzy cytologia szyjki zaleca się badanie co 3 lata, począwszy od 21. roku życia wg ACP wyrażają obawy, że to zliberalizowane podejście macicy badania przesiewowe można zakończyć u kobiet po ukończeniu 65 lat, jeśli może opóźnić rozpoznanie i w dalszej perspek‑ 3 kolejne badania cytologiczne lub 2 badania cytologiczne w połączeniu tywie zaowocować zwiększeniem umieralności z testami w kierunku infekcji HPV w ciągu poprzednich 10 lat dały wynik ujemny, a ostatnie badanie wykonano nie dawniej niż w ciągu ostatnich 5 lat z powodu zbyt zaawansowanej choroby nowo‑ tworowej. należy wziąć pod uwagę aktywność seksualną i zmiany partnerów jako Od kilku lat w prasie naukowej trwa dysku‑ sja nad zasadnością mammografii jako bada‑ nia przesiewowego w ogóle. Przeciwnicy tego badania podkreślają jego małą specyficzność, zależną od jakości sprzętu oraz doświadczenia radiologów i ośrodków, w których to badanie jest wykonywane. Poruszany jest aspekt nadwy‑ krywalności raka piersi i w konsekwencji nie‑ słusznego obciążenia wielu kobiet serią badań (biopsją) i stresem. Z kolei onkolodzy postulują utrzymanie tego badania przesiewowego, uza‑ sadniając, że nadal jest to jedyny test pozwala‑ jący na wczesne wykrycie raka piersi. Przyczy‑ ną rozbieżności tych stanowisk jest brak badań naukowych dotyczących kobiet po 75. roku ży‑ cia. Na podstawie badań obserwacyjnych zale‑ ca się jednak, by kontynuować mammografię przesiewową po 75. roku życia u kobiet, które rokują przeżycie co najmniej 10 lat. Nie ma na‑ tomiast jednoznacznych wytycznych odnośnie do częstości wykonywania tego badania. I tak większość towarzystw medycznych w Stanach Zjednoczonych Ameryki (np. American College of Obstetricians and Gynecologists, 20112, Ame‑ rican Cancer Society, 20103) zaleca powtarzanie tego badania co roku u kobiet po 75. roku życia. W Kanadzie mammografię zaleca się do 70. roku życia, a powyżej tego wieku co 2–3 lata tylko u kobiet, których oczekiwaną długość życia szacuje się na co najmniej 5–10 lat (Canadian Task Force on Preventive Health Care, 20114). W Wielkiej Brytanii kobiety regularnie otrzy‑ mują zaproszenie na badanie przesiewowe do 74. roku życia, po czym mammografia jest rekomendowana (przez National Health Service, 20105) co 3 lata, ale jej zlecenie uzależnione jest od decyzji lekarza. W literaturze podkreśla się wyższość mam‑ mografii u kobiet po 75. roku życia nad samoba‑ daniem piersi i badaniem piersi przez lekarza, czynniki zwiększające ryzyko zakażenia HPV kolonoskopia sigmoidoskopia kolonoskopia jako badanie przesiewowe nie powinna być wykonywana: ■■ przed 50. i po 74. roku życia, ■■ częściej niż co 10 lat (ten okres można rozciągnąć nawet do 20 lat) nie powinna być wykonywana częściej niż co 10 lat w wieku 55–64 lat po 74. roku życia nie powinna być wykonywana w ramach badań przesiewowych z powodu częstszych powikłań wielochorobowości badanie stolca na krew utajoną badanie powinno być przeprowadzane corocznie, nie rzadziej niż co dwa lata nie ma ograniczeń wiekowych w jego stosowaniu, a jego efektywność w wykrywaniu raka jelita grubego nie różni się w przedziale wieku 45–80 lat wg European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. 2012 Kolonoskopia, sigmoidoskopia i badanie stolca na obecność krwi utajonej Częstość występowania raka jelita grubego w Polsce wynosi 34,4 na 100 000 kobiet i 61,6 na 100 000 mężczyzn. Zwiększa się wraz wiekiem, a szczyt zachorowalności przypada na 7. dekadę życia. W Polsce z powodu tego nowotworu umiera rocznie 16,6/100 000 kobiet i 30,6/100 000 mężczyzn. Z tego względu za‑ N R 3 / 2015 G ER I AT R I A I O P I EK A D Ł U G O T ER M I N O WA 3 Opieka długoterminowa leca się badania przesiewowe: badanie stolca na obecność krwi utajonej i kolonoskopię. Badanie stolca na obecność krwi utajonej Dowiedziono, że regularne badanie stolca na obecność krwi utajonej testem Guaiac FOBT (gFOBT) zmniejsza o około 15% ryzyko zgonu z powodu raka jelita grubego. Efektywność tego badania nie różni się u osób w wieku 45–80 lat. Badanie to zaleca się przeprowadzać corocznie, nie rzadziej niż co dwa lata. Test Immuniche‑ mical FOBT (iFOBT) jest skuteczniejszy niż gFOBT w rozpoznawaniu raka odbytnicy, raka oraz gruczolaka jelita grubego. Nie ma ograni‑ czeń wiekowych w jego stosowaniu. Elementy medycyny paliatywnej w opiece długoterminowej i geriatrii – interdyscyplinarne podejście do opieki nad pacjentami w podeszłym wieku u kresu ich życia dr n. med. Agata Adamkiewicz‑Piejko1, lek. med. Dariusz Kubicz2 1 2 Oddział Stacjonarny Medycyny Paliatywnej, Kraków Zakład Opiekuńczo‑Leczniczy w Krakowie; Zakład Dydaktyki Medycznej Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków Venit summa dies et ineluctabile fatum (łac. Nadchodzi ostatni dzień i nieuniknio ne przeznaczenie). Publius Vergilius Maro (Wergiliusz), „Eneida” Sigmoidoskopia Zgodnie z europejskimi zaleceniami sigmoido skopię należy wykonywać nie częściej niż co 10 lat, zwłaszcza w wieku 55–64 lat, a po 74. roku życia w ogóle nie powinna być ona wykonywana z powodu częstszych powikłań będących wyni‑ kiem wielochorobowości. Kolonoskopia Również kolonoskopia nie powinna być wykony‑ wana w ramach badań przesiewowych częściej niż co 10 lat (okres ten można rozciągnąć nawet do 20 lat). W ramach badania przesiewowego nie należy jej wykonywać przed 50. i po 74. roku życia9. Podsumowanie W Polsce średnia oczekiwana dalsza długość życia kobiet w wieku 75 lat wynosi 12,6 roku, a mężczyzn 10,1 roku (GUS 2015)10. Co wię‑ cej, w nadchodzących latach spodziewamy się dalszego wydłużania się życia ludzi starszych. Dlatego bez względu na limit wieku narzucony przez NFZ i inne finansowane przez państwo programy zdrowotne kontynuację badań prze‑ siewowych należy rozważać indywidualnie – w ścisłym związku ze stanem zdrowia i rokowa‑ niem odnośnie do dalszego czasu życia pacjenta. Piśmiennictwo 1. Data on SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) cancer statistics. http:// seer.cancer.gov/csr/1975_2010/browse_csr.php?sectionSEL=4&pageSEL=sect_04_ table.12.html. Accessed February 14, 2014. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetriciangynecologists. Obstet. Gynecol. 2011; 118 (2): 372–382 3. Smith R.A., Cokkinides V., Brooks D. i wsp.: Cancer screening in the United States, 2010: a review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening. CA Cancer J. Clin. 2010; 60 (2): 99–119. 4. Warner E., Heisey R., Carroll J.C.: Applying the 2011 Canadian guidelines for breast cancer screening in practice. CMAJ 2012; 184 (16): 1803–1807. 5. National Health System. NHS breast screening programme: extending the screen‑ ing age range. http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/over‑70.html. Accessed November 11, 2013. 6. Malmgren J.A. i wsp.: Improved prognosis of women aged 75 and older with mam‑ mography‑detected breast cancer. Radiology 2014; Aug 5: 140 209. 7. Walter L., Schonberg M.: Screening mammography in older women: a review. JAMA 2014; 311 (13): 1336–1347. 8. Sawaya G.F., Kulasingam S., Denberg T., Qaseem A. for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians: Cervical cancer screening in average‑risk women: best practice advice from the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann. Intern. Med., doi:10.7326/M 14–2426 9. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diag‑ nosis. 2012. 10.GUS. Trwanie życia w 2014 r. Warszawa 2015. Wstęp Osoby zawodowo związane z opieką długoter‑ minową i geriatrią często stykają się z sytuacja‑ mi, w których wytyczne i zalecenia nie mogą mieć zastosowania, bo wyleczenie pacjenta jest niemożliwe, środki potencjalnie możliwe do wdrożenia są nieproporcjonalne do korzyści i wydaje się, że nie można już poprawić jakości życia chorego. Stajemy wówczas przed koniecznością podję‑ cia decyzji kluczowych dla dalszego losu osoby ciężko chorej, niesamodzielnej i cierpiącej. Czy w tej trudnej chwili możemy się oprzeć się na istniejących wytycznych? W niniejszym artykule autorzy podejmą próbę odnalezienia w aktualnie obowiązują‑ cych zasadach, którymi kieruje się geriatria i medycyna paliatywna, wskazówek mogących wytyczyć szlak postępowania w takich trud‑ nych chwilach. Geriatria to dyscyplina medyczna zajmująca się zdrowiem i chorobami osób w wieku pode‑ szłym. Działania geriatryczne, które charakte‑ ryzuje kompleksowość i wielokierunkowe podej‑ ście do problemów osoby starszej (podstawą jest tutaj tzw. całościowa ocena geriatryczna – vide pierwszy numer biuletynu „Geriatria i opieka długoterminowa”), mają na celu optymalizo‑ wanie stanu funkcjonalnego seniora na wielu płaszczyznach (społecznej, fizycznej, psychicz‑ nej, mentalnej), czyli co najmniej utrzymanie dotychczasowej, a najlepiej przywrócenie peł‑ nionej przez chorego wcześniej roli życiowej, co ma na celu poprawę jakości jego życia. Opieka paliatywna jest bardzo podobna do geriatrii pod względem celów i sposobu ich osiągania, ponieważ obejmuje wszechstronne działania wielodyscyplinarnego zespołu (le‑ karz, pielęgniarka, psycholog, rehabilitant, pracownik socjalny, osoba duchowna, wolon‑ tariusz) mające na celu zaspokajanie potrzeb somatycznych, psychologicznych, socjalnych oraz duchowych osoby chorej na przewlekle po‑ stępujące choroby, ograniczające jakość życia, poprzez wczesne ustalanie zagrożeń, zapobie‑ ganie i niesienie ulgi w cierpieniu na wszyst‑ kich jego płaszczyznach, a ponadto udzielenie wsparcia rodzinom chorych. Obie powyższe dyscypliny medyczne stawiają sobie podobne cele – podejście holistyczne, poprawę jakości życia, indywidualizację terapii, usprawnianie, i realizują je poprzez zespołowe, interdyscypli‑ narne działania. 4 G ER I AT R I A I O P I EK A D Ł U G O T ER M I N O WA N R 3 / 2015 Opieka długoterminowa brak chorób i niepełnosprawności zaangażowanie życiowe (społeczne) pomyślne starzenie się duża sprawność mentalna i fizyczna Ryc.Schemat definicji pomyślnego starzenia się jako stanu uwarunkowanego brakiem chorób i niepełnosprawności, utrzymaniem zaangażowania życiowego i wysokiej sprawności mentalnej oraz fizycznej [3] Czy właściwe wydaje się wobec tego wdroże‑ nie zasad medycyny paliatywnej w opiece dłu‑ goterminowej i geriatrii? Opieka paliatywna u chorych w wieku po‑ deszłym u kresu ich życia jest ogromnym wy‑ zwaniem dla pracowników ochrony zdrowia: wymaga wiedzy, doświadczenia i zdrowego rozsądku. W Polsce (podobnie jak w większości krajów europejskich) pacjenci starsi u schyłku życia, wykazujący zaawansowane otępienie, lub pacjenci nieonkologiczni z zaawansowanymi problemami somatycznymi pozostają w ośrod‑ kach opieki długoterminowej lub w środowi sku domowym i najczęściej nie mają dostępu do konsultacji z zakresu medycyny paliatywnej. Dlatego autorzy artykułu uznali za potrzeb‑ ne zaprezentowanie Czytelnikowi wybranych zagadnień związanych z postępowaniem palia‑ tywnym z perspektywy leczenia chorych w wie‑ ku podeszłym u kresu ich życia. Jaka starość? Dziś wiemy już, że starzenie się jako proces odzwierciedlający upływ czasu w odniesieniu do zmian w organizmie żywym nie jest proce‑ sem jednorodnym w danej populacji. Co naj‑ mniej od lat 70., a nawet 60. ubiegłego wieku mówimy o pomyślnym i niepomyślnym sta‑ rzeniu się [1,2]. Klasyczna praca na ten temat [3] opisuje pomyślne starzenie się jako stan, w którym udaje się uniknąć chorób i niepeł‑ nosprawności, stan, w którym utrzymane jest zaangażowanie życiowe seniora, a także stan charakteryzujący się wysokim poziomem czyn‑ nościowym w zakresie sprawności mentalnej i fizycznej chorego (ryc.). Praktycy zajmujący się leczeniem osób w wieku podeszłym nie mają na ogół proble‑ mów z podejmowaniem decyzji terapeutycznych i diagnostycznych w przypadku osób prezentu‑ jących pomyślny schemat starzenia się, po‑ nieważ można do nich zwykle odnieść wytyczne i schematy postępowania mające zastosowanie do młodszej populacji – niedawno donoszono o wykonaniu w Wielkiej Brytanii operacji sta‑ wu biodrowego po urazie u 112‑letniej pacjentki [4]. Jest to tylko jeden z wielu przykładów na to, że wiek pacjenta nie jest już uznawany za osta‑ teczny parametr warunkujący postępowanie w populacji pomyślnie starzejących się osób. Niemniej jednak w przypadku grupy osób starzejących się niepomyślnie proste za‑ stosowanie zaleceń, bazujących zwykle na ba‑ daniach obejmujących inne grupy wiekowe i funkcjonalne chorych, czasami może być nie‑ pożądane lub niewłaściwe. Odzwierciedleniem krytycznego podejścia do implementacji w geria‑ trii obowiązujących ogólnych wytycznych postę‑ powania mogą być zalecenia wydane w 2014 r. przez American Geriatric Society [5], w których czytamy między innymi: ■■ „nie zaleca się wykonywania badań przesie‑ wowych w kierunku raka piersi i raka jelita grubego czy raka gruczołu krokowego (ozna‑ czenie stężenia PSA) bez wzięcia pod uwagę oczekiwanej długości życia chorego, ryzyka związanego z wykonaniem samego badania przesiewowego i nadinterpretacji wyników tego badania, prowadzącej do niepotrzeb‑ nego postępowania leczniczego”, ■■ „u większości chorych w wieku podeszłym nie zaleca się intensywnego leczenia cukrzycy typu 2, tak aby osiągnąć stęże‑ nie HbA1c wynoszące <7,5%; w przypadku osób ze współwystępowaniem wielu chorób i krótką oczekiwaną długością życia pożą‑ dane może być wręcz utrzymanie stężenia HbA1c na poziomie 8–9%” [6], ■■ „nie zaleca się rutynowego przepisywania inhibitorów cholinoesterazy w leczeniu otę‑ pienia bez okresowej oceny odczuwanych przez chorego i opiekuna korzyści z tego leczenia i oceny występowania działań nie‑ pożądanych na przewód pokarmowy; propo‑ nuje się, że jeśli w ciągu 12 tygodni leczenia pacjenci i opiekunowie nie stwierdzają osią‑ gnięcia zakładanych celów leczenia (w tym stabilizacji poziomu funkcji poznawczych), należy odstawić leki z tej grupy” [7]. Wydaje się więc, że w przypadku chorych w podeszłym wieku, wykazujących krótką oczekiwaną długość życia i zaawansowaną, niepoddającą się leczeniu niesprawność men‑ talną, a także współwystępowanie wielu innych chorób w znacznym stopniu zaawansowania, prowadzących do wyniszczenia i ciężkiej niepeł‑ nosprawności, na plan pierwszy wysuwa się po‑ stępowanie objawowe (populacja pacjentów z tej grupy bywa obecnie często określana jako frail population lub populacja wykazujących tzw. ze‑ spół kruchości). Powinno ono być ukierunko‑ wane na łagodzenie bólu i cierpienia pacjenta na wszystkich jego płaszczyznach: somatycznej, psychicznej, duchowej i społecznej, przy jedno‑ czesnym dążeniu do maksymalnej poprawy ja‑ kości życia. Dążenie za wszelką cenę do leczenia poszczególnych patologii stwierdzanych u cho‑ rego na tym etapie jego życia kosztem jakości życia jest dyskusyjne. Ukierunkowanie na takie cele, jak jakość życia, a nie przyczyna choroby, jest domeną medycyny paliatywnej, ale wydaje się, że w omawianym kontekście może ono być inkorporowane do postępowania z pacjentem geriatrycznym typu frail. Coraz częściej mówi się, że po całych wiekach, kiedy za wszelka cenę usiłowaliśmy żyć coraz dłużej, powinniśmy ra‑ czej starać się żyć w lepszym komforcie [8]. Nie dziwi więc, że w ostatnich latach na świe‑ cie obserwuje się coraz większe zainteresowanie wdrożeniem zasad medycyny paliatywnej w od‑ niesieniu do osób w wieku podeszłym [9–11]. Przy optymalizacji naszego postępowania palia‑ tywnego u starszego chorego należy pamiętać, że seniorzy różnią się od osób młodszych pod względem profilu psychicznego [12,13]. Jest to szczególnie istotne w przypadku chorych na cho‑ roby nowotworowe, ponieważ większość z nich stanowią właśnie osoby w wieku podeszłym. Obecnie postępowanie paliatywne coraz częściej wprowadzane jest stopniowo, jeszcze w okresie aktywnego leczenia chorego lub w okresie po‑ stępowania przedłużającej życie, to znaczy jednocześnie z leczeniem chirurgicznym, che‑ mioterapią, radioterapią czy hormonoterapią, co może pozytywnie wpływać na przebieg choroby. Opieka paliatywna sprawowana jest nad chorym bliskim śmierci, umierającym (ostatnie tygodnie życia), wymagającym szczególnie starannego, profesjonalnego podejścia i leczenia. Ponownie podkreślić należy, że w tym okresie intensywna, uporczywa terapia mająca na celu przedłużenie życia za wszelką cenę wydaje się niewłaściwa. Podejście paliatywne w kontroli niektórych objawów często spotykanych w geriatrii i opiece długoterminowej Ból U osób starszych częściej występuje ból przewle‑ kły ze względu na zwiększone prawdopodobień‑ stwo sumacji czasowej bodźców bólowych i uwraż‑ liwienia dróg nerwowych rdzenia kręgowego. Ból tego typu jest na ogół wieloprzyczynowy, może być związany z procesem nowotworowym, odle‑ żynami, chorobami układów kostno‑stawowego lub sercowo‑naczyniowego, uszkodzeniem układu nerwowego (neuralgia popółpaśćcowa, neuropatia cukrzycowa, neuropatia alkoholowa). Ból, który często bywa objawem toczącego się procesu za‑ palnego, zwiększa ryzyko wystąpienia poważnych powikłań geriatrycznych, jakimi są majaczenie i pogorszenia funkcji poznawczych. Dlatego tak ważne jest postępowanie przeciwbólowe. Mimo że niemal 85% osób starszych zgłasza występo‑ wanie bólu, nadal nie jest on w wystarczającym stopniu rozpoznawany i prawidłowo leczony. Nie‑ N R 3 / 2015 G ER I AT R I A I O P I EK A D Ł U G O T ER M I N O WA 5 dostateczna jest również kontrola bólu w okresie umierania [14,15]. W ocenie bólu u osób starszych osób spraw‑ nych mentalnie stosowana jest wzrokowa ska la analogowa (Visual Analog Scale – VAS), skala numeryczna (Numerical Rating Scale – NRS), werbalna skala oceny (5- lub 6‑stop‑ niowa: brak bólu, ból słaby, ból umiarkowany, ból silny, ból nie do zniesienia), skala obraz kowa (np. Faces Pain Rating Scale). U chorych z otępieniem ból może się manifestować jedynie zaburzeniami zachowania. W tym przypadku powinno się stosować skale typu Doloplus, oceniające występowanie i intensywność bólu poprzez ocenę zmian zachowania [16]. W leczeniu bólu w zaawansowanej fazie cho‑ roby przewlekłej leki należy dobierać zgodnie z drabiną analgetyczną i podawać w regular‑ nych odstępach czasu. Leczenie należy rozpo‑ cząć od małych dawek, konieczne jest uwzględ‑ nienie działań niepożądanych leków (lekarz powinien zapoznać się z możliwymi działaniami niepożądanymi leku na równi ze wskazaniami i mechanizmem jego działania). Często działa‑ nie samych leków przeciwbólowych jest niewy‑ starczające lub zwiększenie ich dawki wiąże się z nieakceptowalnymi działaniami niepożądany‑ mi. W takiej sytuacji niezbędne jest stosowanie tzw. koanalgetyków, czyli leków nieklasyfiko‑ wanych jako leki przeciwbólowe, ale wykazu‑ jących aktywność analgetyczną w odniesieniu do niektórych postaci bólu (np. bólu neuropa‑ tycznego). Zastosowanie koanalgetyków u osób w wieku podeszłym wymaga szczególnej ostroż‑ ności ze względu na możliwość ich interakcji z innymi lekami i możliwe działania niepożą‑ dane, dlatego w praktyce klinicznej powinno się wybierać koanalgetyki najlepiej tolerowane. Wśród koanalgetyków dominują leki kla‑ sycznie stosowane jako leki przeciwdrgawko‑ we. Wśród nich najlepszy profil skuteczności w stosunku do bezpieczeństwa wykazują ga bapentyna lub pregabalina. Leczenie należy rozpocząć od małych dawek (gabapentyna –100 mg/d, pregabalina – 75 mg/d) i leki poda‑ wać przed snem, stopniowo zwiększając dawkę. U osób ze zlokalizowanym bólem neuropatycz‑ nym można stosować preparaty działające miejscowo (takie jak lidokaina [17], która jest dostępna w również w postaci systemu trans‑ dermalnego, czy kapsaicyna). W leczeniu bólu pomocne są również metody postępowania nie‑ farmakologicznego (np. niektóre metody fizjoi fizykoterapii, techniki relaksacyjne). W klasie nieopioidowych leków przeciwbólo‑ wych lekiem pierwszego wyboru powinien być paracetamol. Natomiast niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), pomimo licznych przeciwwskazań, są ciągle najczęściej stosowa‑ nymi przez osoby starsze lekami przeciwbólo‑ wymi. W tej grupie wiekowej należy podawać je ostrożnie, unikać dużych dawek i długotrwałego stosowania (powinny być stosowane raczej do‑ raźnie). Wskazane jest stosowanie preparatów o krótkim czasie działania. Leków z tej klasy nie należy stosować u chorych z upośledzoną czynnością nerek, zastoinową niewydolnością serca, nadciśnieniem tętniczym, chorobą wrzo‑ dową żołądka i dwunastnicy oraz zaburzeniami krzepnięcia. NLPZ dzieli się na 3 grupy, w zależności od stopnia hamowania aktywności cyklooksy‑ genazy typu 1 i typu 2 (COX‑1 i COX‑2): ■■ NLPZ I generacji, czyli klasyczne, wśród których wyróżnia się dwie podgrupy: – hamujące preferencyjnie COX‑1 (np. kwas acetylosalicylowy, indometacyna, ketopro‑ fen), – hamujące jednakowo (ekwipotencjalnie) oba izoenzymy cyklooksygenazy (np. diklo‑ fenak, ibuprofen, naproksen, nabumeton), ■■ NLPZ II generacji, hamujące preferencyjnie COX‑2 (ale w mniejszym stopniu także COX‑1; np. piroksykam, meloksykam lub nimesulid), ■■ NLPZ III generacji, które wybiórczo hamują COX‑2 (tzw. koksyby, np. celekoksyb). Nadal otwarta jest dyskusja nad stosunkiem uzyskiwanego działania przeciwbólowego leków z tej klasy i ich działaniami niepożądanymi, zwłaszcza w odniesieniu do przewodu pokar‑ mowego oraz układu krążenia i nerek u osób w wieku podeszłym. Wydaje się, że leki wykazu‑ jące większą preferencję do hamowania COX‑2 charakteryzują się najkorzystniejszym profilem działań niepożądanych na przewód pokarmowy, ale wykazują największe ryzyko niekorzystne‑ go wpływu na układ krążenia. Natomiast leki wykazujące większy wpływ hamujący na COX‑1 charakteryzują się korzystniejszym profilem działań niepożądanych na układ krążenia, jednak kosztem profilu działań niepożądanych na układ pokarmowy [18]. Wydaje się, że obec‑ nie najbezpieczniejszymi lekami z klasy NLPZ są meloksykam, ibuprofen i naproksen. Włączenie opioidów należy brać pod uwagę u chorych z bólem o umiarkowanym i dużym nasileniu, powodującym zaburzenia sprawno‑ ści funkcjonalnej i/lub mających pogorszoną jakość życia w związku z bólem. Chorzy w wie‑ ku >65 lat odnoszą więcej korzyści z leczenia opioidami niż populacja osób młodszych (po‑ prawa w zakresie samopoczucia, postrzeganej niesprawności i w ogólnej ocenie bólu). Częstość rozwoju uzależnienia u osób nienadużywających wcześniej leków jest bardzo mała. Decydując się na zastosowanie opioidów w tej populacji cho‑ rych, należy brać pod uwagę współistniejące cho‑ roby, zwłaszcza te prowadzące do upośledzenia czynności nerek i wątroby. Niewydolność tych narządów może zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych (sedacji, depresji oddechowej, majaczenia). U starszych chorych proponuje się stosowanie na początku leczenia mniejszych dawek opioidów niż u osób młodszych (zmniejszenie dawki opioidu o 25–50% w stosunku do dawki stosowa nej u osób młodszych; np. siarczan morfiny w postaci do wstrzykiwań w dawce początkowej od 2,5 mg/d). Ze względu na większą wrażli‑ wość na opioidy krótko działające u osób star‑ szych preferuje się preparaty o kontrolowanym uwalnianiu. Lekiem preferowanym, ze względu na mniejszy wpływ na funkcje poznawcze u cho‑ rych w wieku podeszłym, jest oksykodon [19]. Ciekawą opcją terapeutyczną w odniesieniu do dążenia do zmniejszania nasilenia działań niepożądanych opioidów na przewód pokarmo‑ wy (zaparcia, atonia) jest pozornie paradoksal‑ ne połączenie oksykodonu z naloksonem w po‑ staci preparatu doustnego. Praktyka pokazuje, że może on być szczególnie przydatny u chorych wymagających leczenia opioidami, ale wykazu‑ jących jednocześnie silnie wyrażone działania niepożądane na przewód pokarmowy [20]. Zmęczenie Ten objaw podmiotowy pogarsza jakość życia pa‑ cjentów i ich sprawność bardziej niż ból. 60–70% chorych w opiece paliatywnej zgłasza zmęczenie i osłabienie, najczęściej w przebiegu choroby no‑ wotworowej [21]. Zmęczenie u chorych w opiece długoterminowej i geriatrii może wynikać rów‑ nież ze współistniejących chorób nienowotworo‑ wych (niedokrwistość, niewydolność serca, nie‑ wydolność oddechowa, niewydolność wątroby, niewydolność nerek), stanu emocjonalnego (lęk, depresja), niedożywienia, zaburzeń snu, dla‑ tego należy zawsze brać je pod uwagę. Ważna jest ocena nasilenia tego niepokojącego objawu (np. z użyciem skali VAS), jak najszybsze wdro‑ żenie leczenia przyczynowego, o ile jest możliwe, opanowanie problemów emocjonalnych, zaburzeń snu (konsultacja psychologiczna, wdrożenie le‑ czenia przeciwdepresyjnego). Zalecany jest nie‑ wielkiego stopnia wysiłek fizyczny, zmniejszający uczucie patologicznego zmęczenia. Wyniszczenie Wyniszczenie, definiowane jako utrata masy cia‑ ła o co najmniej 5% w ciągu 12 miesięcy lub krót‑ 6 G ER I AT R I A I O P I EK A D Ł U G O T ER M I N O WA N R 3 / 2015 Opieka długoterminowa szym (lub BMI <20 kg/m2), przy występowaniu 3 z 5 następujących objawów: zmniejszenie siły mięśniowej, zmęczenie patologiczne, jadłowstręt (anoreksja), mały indeks tłuszczowy, zaburzenia biochemiczne (stężenie CRP >5 mg/l; IL 6 >4 pg/ ml; Hb <12 g/dl, albuminy <3,2 g/dl), jest pro‑ blemem nie tylko w chorobie nowotworowej, ale także w wielu chorobach przewlekłych spotyka‑ nych w opiece długoterminowej i geriatrii, takich jak niewydolność serca, przewlekła obturacyjna choroba płuc i przewlekła choroba nerek. U pa‑ cjentów z chorobą nowotworową wyniszczenie zmniejsza skuteczność leczenia, wpływając nie‑ korzystnie na rokowanie. Bardzo ważne w tym przypadku jest zidentyfikowanie odwracalnych przyczyn przyjmowania niewystarczającej ilości pokarmów, takich jak niewłaściwe żucie pokar‑ mu (najczęściej z powodu źle dobranych protez zębowych), choroby jamy ustnej (np. kandydozy) czy nieuwzględnienie preferencji chorego w ja‑ dłospisie. Niekiedy powodem jadłowstrętu są podawane leki (np. niektóre antybiotyki mogą wywoływać nudności i niechęć chorego do jedze‑ nia). Nie sposób wreszcie nie wspomnieć o de‑ presji jako potencjalnie odwracalnej przyczynie pogorszenia apetytu i wyniszczenia. Poprawa stanu odżywienia chorego i przeciwdziałanie wyniszczeniu powinno przybrać postać ustruk‑ turyzowanej interwencji żywieniowej, w której po ustaleniu bieżącego stanu odżywiania cho‑ rego, bieżącej wartości wskaźników biochemicz‑ nych w surowicy, takich jak stężenie sodu, po‑ tasu, mocznika, kreatyniny, fosforu, magnezu, wapnia całkowitego czy enzymów wątrobowych, wdraża się odpowiedni plan postępowania żywie‑ niowego, obejmujący między innymi ustalenie zapotrzebowania kalorycznego chorego, a także ustalenie jego zapotrzebowania na białko i mi‑ kroelementy. W zależności od współistnienia czynników zwiększających zapotrzebowanie chorego na energię, takich jak czynne choroby (np. zapalenie płuc), zabiegi operacyjne czy pro‑ cedury inwazyjne (np. operacja złamania szyj‑ ki kości udowej), zapotrzebowanie kaloryczne chorego może być dużo większe niż zapotrzebo‑ wanie „spoczynkowe” (np. może zwiększyć się z 25 kcal/kg mc./d do 35 kcal/kg mc./d). W le‑ czeniu żywieniowym należy szczegółowo ustalić plan żywienia: porę podawania posiłków, ich licz‑ bę, objętość i sposób podawania. Należy jednak pamiętać, że u kresu życia chorego najbardziej liczącym się wskaźnikiem jakości opieki powin‑ na być jakość życia, dlatego w przytaczanym już wyżej stanowisku American Geriatric Society stwierdzono, że „nieplanowane zmniejszenie masy ciała jest częstym problemem u poważnie chorych osób w wieku podeszłym, zwłaszcza tych spełniających kryteria kwalifikacji do populacji typu frail. Choć wysokokaloryczne suplementy diety zwiększają masę ciała u osób w wieku podeszłym, to jednak brak jest dowodów na to, że wpływają one na inne istotne klinicznie wskaźniki, takie jak na przykład jakość życia, nastrój, stan czynnościowy czy przeżycie”. Podobnie American Geriatric Society nie zaleca zakładania zgłębnika typu PEG (per‑ cutaneous endoscopic gastrostomy) u chorych w krańcowym stadium otępienia. Osoby zain‑ teresowane szerszym omówieniem tego tematu odsyłamy do tekstu źródłowego [22]. Niemniej jednak decyzje dotyczące postępowania należy podejmować zawsze indywidualnie, po uwzględ‑ nieniu wcześniejszych preferencji pacjenta, i u niektórych chorych w leczeniu, oprócz odpo‑ wiedniego leczenia żywieniowego, stosuje się leki zmniejszające katabolizm (np. megestrol). Majaczenie (delirium) Majaczenie jest często nierozpoznawane i/lub rozpoznawane jako otępienie, depresja albo psychoza. Problemy diagnostyczne sprawia majaczenie w przebiegu otępienia. Jest jednym z najczęstszych i najpoważniejszych powikłań w zaawansowanym stadium choroby przewlekłej. Majaczenie jest stanem ostrym o zmiennym prze‑ biegu, w 50% przypadków odwracalnym. Najbar‑ dziej typowymi objawami są: zaburzenia koncen‑ tracji uwagi, deficyty pamięci i zaburzenia mowy. Objawy psychotyczne są częste, ale krótkotrwa‑ łe. Częstość występowania majaczenia waha się od 4% w całej populacji pacjentów z chorobą nowotworową do 88% u chorych u schyłku życia. Jednym z czynników zwiększających ryzyko ma‑ jaczenia jest ból, zwłaszcza u pacjentów z zabu‑ rzeniami czynności poznawczych. Szczegółowo temat majaczenia został omówiony w drugim numerze „Geriatrii i opieki długoterminowej”. Postępowanie w okresie umierania Objawy podmiotowe często spotykane w okre‑ sie umierania, do których należą m.in. ból, niepokój, duszność, pobudzenie i niemożność odkrztuszenia wydzieliny, wymagają odpowied‑ niego leczenia. Polecaną strategią postępowa‑ nia jest opanowanie aktualnych dolegliwości, a nie zapobieganie tym, które mogą się poja‑ wić. Ważne jest również zapewnienie choremu właściwej pielęgnacji i właściwej pozycji ciała. Należy kontynuować leczenie przeciwbólowe silnym opioidem, jeśli chory przyjmował leki z tej klasy wcześniej. Jeśli to konieczne, nale‑ ży zmienić drogę podawania opioidu z doustnej na podskórną lub dożylną. Istnieją obawy przed włączeniem morfiny lub zwiększeniem jej dawki u chorego umierającego, ze względu na przeko‑ nanie, że może mu to skrócić życie. Ostatnie badania wskazują, że odpowiednio dawkowane opioidy nie wykazują takiego działania. Szczególnie trudnym objawem występującym w fazie umierania jest niepokój. Należy zdia‑ gnozować jego przyczynę (wykluczyć ból o więk‑ szym nasileniu, zatrzymanie moczu, zaparcie). Konieczne jest zapewnienie bezpiecznego oto‑ czenia i obecności bliskich, wsparcia psychologa, a u osób wierzących dostępu do namaszczenia chorych. Leczenie polega w tym przypadku głównie na stosowaniu midazolamu podskór‑ nie (2,5–5 mg/d podskórnie) [23]. W przypadku nudności i wymiotów stosuje się metoklopramid, haloperidol i lewome promazynę (np. lewomepromazyna w dawce 6,25–25 mg/d). U ponad 90% umierających pacjentów wy‑ stępuje niemożność odkrztuszenia wydzieli‑ ny. Wskazane jest wówczas podawanie buty lobromku hioscyny podskórnie. Odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych lub drenaż pozycyjny nie są postępowaniem pierwszego wyboru ze względu na częste współwystępowa‑ nie duszności i bólu w wymuszonych pozycjach ciała; niekiedy jednak nie można ich uniknąć – zwłaszcza odsysania. W opanowaniu duszności, której zwykle towarzyszy lęk, stosuje się benzodiazepiny i siarczan morfiny podskórnie (najczęściej midazolam w dawce 2,5–5 mg/d podskórnie, siarczan morfiny w dawce 1–2,5 mg co 4 h podskórnie lub we wlewie ciągłym w dawce do 10 mg/d dożylnie). Skuteczność tlenoterapii w opanowaniu duszności jest dyskusyjna – może ona powodować dodatkowe cierpienie (wysycha‑ nie śluzówek jamy ustnej), chyba że przynosi choremu wyraźną ulgę. Gdy chory straci przy‑ tomność, należy raczej zaprzestać stosowania tlenu. Bardzo ważna jest toaleta jamy ustnej i nawilżanie śluzówek. W przypadku trudności w opanowaniu uciąż‑ liwych objawów uzasadnione jest zastosowanie tzw. sedacji paliatywnej. W razie wystąpienia zatrzymania moczu lub zaparć interwencja ko‑ nieczna jest tylko wtedy, gdy pacjent odczuwa z tego powodu dyskomfort. Sztuczne nawadnianie i żywienie nie przynosi korzyści choremu umierającemu, a może być przy‑ czyną dodatkowego cierpienia (odczyny w miejscu wkłucia, narastanie obrzęków i duszności). ciąg dalszy na stronie 14 N R 3 / 2015 G ER I AT R I A I O P I EK A D Ł U G O T ER M I N O WA 7 Pielęgnacja Wybrane zagadnienia wielokulturowości w opiece długoterminowej na przykładzie pacjenta narodowości afgańskiej mgr Anna Kliś‑Kalinowska Zastępca Dyrektora ds. Pielęgniarstwa, Zakład Opiekuńczo‑Leczniczy w Krakowie Wstęp W ostatnim czasie obserwuje się w Europie szczególnie nasilone ruchy migracyjne ludności z różnych obszarów Afryki, Azji czy Bliskiego Wschodu. Zjawiskom tym w sposób naturalny towarzyszy migracja kultur. Można oczekiwać, że osoby związane zawodowo z ochroną zdrowia będą musiały wśród swoich kompetencji dosko‑ nalić również umiejętność przyjęcia adekwat‑ nej postawy wobec pacjentów prezentujących kulturę odmienną od typowej kultury Zachodu. Wśród pacjentów, również w opiece długoter‑ minowej, mogą pojawiać się emigranci i uchodź‑ cy z terenów dalekiej Azji, wychowani w innym niż europejski kręgu religijnym i kulturowym, przywiązani do tradycji nieznanych w Europie. W niniejszym artykule postaram się przy‑ bliżyć Państwu niektóre zagadnienia związane z opieką nad osobą z innego kręgu kulturowego na przykładzie pacjenta afgańskiego. Tradycja, religia i obyczaje w Afganistanie Planując opiekę nad pacjentem pochodzenia afgańskiego, należy poznać podstawowe zało‑ żenia jego tradycji, religii i obyczajów, gdyż do‑ piero poznanie całego kontekstu kulturowego, a nie tylko odczytywanie komunikatów werbal‑ nych i niewerbalnych, pozwoli lepiej opiekować się chorym. Afgańskie społeczeństwo jest bardzo zróżni‑ cowane pod względem narodowościowym i kul‑ turowym. Afganistan zamieszkuje około 60 grup etnicznych, które posługują się prawie 50 językami i dialektami. System wartości, wzorce kulturowe oraz wzajemne relacje społeczne zale‑ żą przede wszystkim od tradycji i prawa zwycza‑ jowego. Dlatego duży wpływ na kształtowanie postaw i zachowań Afgańczyków ma honorowy kodeks plemienny Pasztunów – Pasztunwali. W Pasztunwali najważniejszą zasadą etyczną i wartością jest honor (nanga). Dla Afgańczyka oznacza on godność osobistą, świadomość wła‑ snej wartości, przynależność plemienną. Utrata honoru jest dla Afgańczyka gorsza od śmierci. Warunkiem honoru jest między innymi dbanie o reputację i cześć kobiet. Dlatego kobiety przez całe życie pozostają pod opieką ojców lub mę‑ żów i noszą chusty albo burki, które chronią je przed wzrokiem obcych mężczyzn. Cechy i po‑ stawy najwyżej cenione w Pasztunwali to mę‑ stwo, godność i hojność. Prawdziwym męstwem jest odwaga, obrona domu, plemienia. Godność nie pozwala na tchórzostwo, schlebianie, ślepe posłuszeństwo, żebranie, niedotrzymywanie obietnic. Z kolei hojność przejawia się głównie w gościnności (melmastia): gość w domu Afgań‑ czyka dostaje najlepsze miejsce na wypoczynek, najlepszy poczęstunek oraz opiekę i ochronę. Ponad 98% Afgańczyków wyznaje islam. Zgodnie z pięcioma dogmatami wiary Afgań‑ czyk wierzy w: jednego Boga (Allaha), aniołów, świętą księgę – Koran, wysłannika Boga – Pro‑ roka Mahometa, dzień Sądu Ostatecznego, raj oraz piekło. Każdy Afgańczyk, który jest mu‑ zułmaninem, ma do wypełnienia pięć podstawo‑ wych obowiązków („filarów”) wiary: wyznanie wiary w jednego Boga (szahada), modlitwę (sa‑ lat), post (saum), jałmużnę (zakat) i pielgrzymkę do Mekki (hadżdż). Niektórzy dodają tu jeszcze obowiązek dżihadu. Dla Afgańczyka dżihad to obrona wszystkiego, co jest święte. Afgańczyka obowiązuje ścisły zakaz picia alkoholu, spoży‑ wania wieprzowiny i zażywania narkotyków. Różnice w komunikowaniu się i opiece nad afgańskim pacjentem Komunikowanie się werbalne i pozawerbalne Afgańczyków ma często charakter powściągli‑ wy. Mimo pogody ducha, serdecznego podejścia do nowo poznanych osób i ogromnej gościnności są oni w kontaktach interpersonalnych raczej opanowani, niewiele gestykulują i mają ubogą mimikę. Dużą uwagę zwracają na to, by nie ura‑ zić i nie obrazić rozmówcy. Starają się panować nad sobą, by skrywać negatywne emocje. Już sam moment przywitania się z pacjentem obejmuje kilka istotnych elementów, o których należy pamiętać. Przywitanie się mężczyzny z mężczyzną polega na uścisku prawej dłoni trzymanej na wysokości serca oraz lekkim kiw‑ nięciu głową. Niespokrewnionej kobiecie męż‑ czyzna nie podaje ręki, gdyż mogłoby to wzbu‑ dzić podejrzenie zbytniej poufałości, a nawet być odczytane jako gest o wydźwięku seksualnym. Ważne jest, by afgańskie pacjentki były badane, leczone i pielęgnowane przez kobiety, a afgańscy pacjenci przez mężczyzn. Należy unikać prze‑ bywania mężczyzny (lekarza, pielęgniarza) sam na sam z Afganką, bez obecności jej męskiego krewnego. Odległość, jaka powinna dzielić rozmów‑ ców tej samej płci, nie może być mniejsza niż 40–60 cm; w przypadku rozmówców różnej płci powinna być jeszcze większa. Afgańczycy w sy‑ tuacjach publicznych rzadko nawiązują bliższy kontakt fizyczny, rzadko się dotykają. Wyjątek stanowią mężczyźni, którzy spacerując, trzyma‑ ją się za ręce. Gest ten świadczy o ich przyjaźni. Podczas rozmowy z pacjentem zwracamy się do niego, podając jego nazwisko. Powinniśmy okazywać mu szacunek i unikać prostodusznej bezpośredniości. Sposobem okazania szacunku jest unikanie kontaktu wzrokowego. Afgańczy‑ cy nie lubią, gdy ktoś uporczywie się im przy‑ gląda. Czują się wówczas zawstydzeni, niepewni lub przestraszeni. Nie należy także uciekać się do poklepywania po plecach lub ramieniu. Dla Afgańczyków poczucie własnej godności zależy od tego, jak są postrzegani przez in‑ nych. Dlatego należy respektować ich odmien‑ ny od naszego wygląd i ubiór. Mężczyźni często noszą brodę, a na głowę zakładają turban, czap‑ kę – pakol, lub chustę „arafatkę”. Kobiety noszą luźny strój, zakrywający ręce i nogi, a na głowie chustę (hidżab). Wiele kobiet nosi burkę, któ‑ ra zasłania całe ciało, razem z głową i twarzą. Zdarza się, że noszone są ozdoby o znaczeniu re‑ ligijnym lub amulety. Powinniśmy pozwolić pa‑ cjentowi na noszenie takiego ubioru lub ozdób, a w sytuacji, gdy trzeba je zdjąć, zawsze zapytać o zgodę i pamiętać o zapewnieniu intymności. W życiu Afgańczyka bardzo ważna jest wiara, dlatego należy umożliwić pacjentowi odbywanie praktyk religijnych. Przede wszyst‑ kim będzie to modlitwa odmawiana pięć razy w ciągu doby. Przed modlitwą należy pozwolić pacjentowi rozłożyć dywanik i przeprowadzić małe oczyszczenie, polegające na umyciu twa‑ rzy, rąk i stóp. W czasie modlitwy nie należy przyglądać się modlącemu, przeszkadzać mu, słuchać w jego obecności muzyki. Należy także pamiętać, że dieta pacjenta nie może zawierać wieprzowiny i jej pochodnych, krwi oraz alkoholu. Trzeba wykluczyć leki za‑ wierające alkohol i wieprzowinę, np. insulinę wieprzową. W okresie ramadanu, mimo że oso‑ by chore mogą być zwolnione z postu, należy li‑ czyć się z tym, że pacjent będzie odmawiał jedze‑ nia, picia i przyjmowania leków aż do zachodu słońca. Zdarza się, że potrzebne będzie wówczas pisemne zwolnienie z postu wystawione przez lekarza lub takie zmodyfikowanie leczenia, by umożliwić pacjentowi bezpieczne przestrzega‑ nie postu. Zawsze, gdy jest to możliwe, należy uszanować wolę pacjenta. 8 G ER I AT R I A I O P I EK A D Ł U G O T ER M I N O WA N R 3 / 2015 Pielęgnacja Ważnym elementem opieki nad pacjentem afgańskiego pochodzenia jest umożliwienie mu zaspokojenia potrzeby czystości. Przede wszyst‑ kim należy umożliwić mu umycie rąk przed po‑ siłkiem i po nim, a po skorzystaniu z toalety, basenu czy kaczki umycie oprócz rąk również okolic krocza i odbytu. Pacjentka po menstruacji powinna się wykąpać. W islamie lewa ręka uważana jest za nie‑ czystą. Muzułmanin, aby zachować czystość, większość czynności codziennych, takich jak je‑ dzenie czy ablucje, wykonuje prawą ręką. Gdyby wykonywał je lewą ręką, cała czynność i sam wierzący zostałby skalany, dlatego w każdym przypadku najpierw oczyszczana jest strona prawa. Zasada „prawe/lewe” polega na uznaniu, że niektóre części ciała są nieczyste i za takie uznaje się lewą połowę ciała. Pacjent spożywa posiłki prawą ręką. Jeśli prawa ręka jest nie‑ sprawna, należy nakarmić i napoić pacjenta, pa‑ miętając, by używać do tego prawej ręki. Z tego samego powodu, jeśli to tylko możliwe, należy wykonywać wkłucia dożylne lub podskórne tyl‑ ko do prawej kończyny górnej. W opiece nad afgańskim pacjentem powin‑ niśmy znać i przewidywać takie sytuacje i za‑ chowania, które mogą go urazić. I tak gestem wyrażającym brak szacunku jest pokazywanie podeszew butów lub stóp, które uważane są za nieczyste. Dlatego należy tak ustawić łóżka w sali chorych, by Afgańczycy nie musieli oglą‑ dać stóp innych pacjentów leżących naprzeciw‑ ko. Niegrzeczne zachowania obrażające Afgań‑ czyków to także używanie wulgaryzmów, pod‑ noszenie głosu, okazywanie zniecierpliwienia. Sytuacjami, które godzą w godność afgańskiego pacjenta, są: badanie per rectum, stosowanie czopków, wykonywanie lewatywy. Dlatego chory może nie wyrażać zgody na takie leczenie i na‑ leży to uszanować. Powinniśmy pamiętać także o tym, że w is‑ lamie pies jest zwierzęciem nieczystym. Bywa, że uważany jest za wcielenie diabła. Afgańczycy wierzą, że aniołowie nigdy nie wejdą do domu, w którym znajduje się pies, i dlatego nie wpusz‑ czają psów do domów. Kontakt ze śliną psa lub innymi jego wydalinami jest kontaktem z nie‑ czystością i wymaga przeprowadzenia ablucji. Nazwanie kogoś „psem” jest jedną z najwięk‑ szych obelg. Dlatego nie należy narażać pacjenta na kontakt z psem i nie stosować u niego dogo‑ terapii. W opiece nad uchodźcą z Afganistanu ważna jest obserwacja ukierunkowana na wystąpienie zespołu stresu pourazowego. Może on pojawić się po szczególnie traumatycznych zdarzeniach (wojna, śmierć, zniszczenie domu). Zespół ten objawia się zaburzeniami snu, koszmarami sen‑ nymi, brakiem apetytu, apatią, zmęczeniem, lę‑ kiem, poczuciem izolacji, osamotnienia, wstydu, myślami samobójczymi. W przypadku ich wy‑ stąpienia należy udzielić pacjentowi emocjonal‑ nego wsparcia i zapewnić mu bezpieczeństwo. Jeżeli potrzebna będzie pomoc psychologa lub psychiatry, należy wykazać się szczególnym taktem i wyrozumiałością, gdyż jest to znowu sytuacja godząca w godność Afgańczyka. Kolejnym ważnym zagadnieniem w opiece nad afgańskim pacjentem jest śmierć i umieranie. Śmierć, będąca ostatnim kluczowym momen‑ tem ziemskiego życia, traktowana jest przez Afgańczyków jako powrót człowieka do Boga, pod jego bezpośrednią opiekę. Nie jest karą ani następstwem grzechu. Ważne jest, by w okresie agonii pacjent nie został sam. Należy pamiętać, że więzi rodzinne są w Afganistanie bardzo silne, dlatego trzeba umożliwić rodzinie i przyjaciołom wspólne przebywanie z umierającym i zapewnić im warunki do wspólnej modlitwy. Pamiętajmy przy tym o tym, aby całe łóżko lub przynajmniej twarz umierającego były zwrócone w kierunku Mekki. Po śmierci personel medyczny zabezpie‑ cza jedynie rany i usuwa cewniki oraz kaniule, by umożliwić członkom rodziny (lub zaufanym oso‑ bom tej samej płci, co zmarły) przeprowadzenie rytualnego oczyszczenia ciała. Polega ono na ob‑ myciu w pierwszej kolejności intymnych części ciała (małe oczyszczenie – łudu), a następnie trzykrotnym umyciu całego ciała wodą i mydłem (duże oczyszczenie – ghusl). Po toalecie pośmiert‑ nej zawija się ciało w białe płótno. Zmarli po‑ winni zostać pochowani do 24 godzin od śmierci, by nie uwięzić duszy, która ma dotrzeć do raju. Ciało niesione przez zmieniających się żałobni‑ ków składane jest w meczecie lub na cmenta‑ rzu. Przyjętym zwyczajem jest układanie ciała zmarłego na prawym boku z twarzą zwróconą w kierunku Mekki. Groby Afgańczyków są bar‑ dzo skromne. Nie ozdabia się ich kwiatami, nie zapala się świec ani zniczy. Po pogrzebie rodzi‑ na zmarłego rozdaje najuboższym jałmużnę i or‑ ganizuje w domu stypę, podczas której wspomina się zmarłego, czyta Koran i ucztuje. Podsumowanie Opieka nad pacjentem pochodzenia afgańskie‑ go niewątpliwie może być trudna. Komunika‑ cja międzykulturowa to bardzo złożony proces. Warto jednak w kontaktach z takim pacjentem dbać o wzajemne dobre poznanie się, być otwar‑ tym i uważnie go obserwować, budować wza‑ jemne zaufanie, akceptować i szanować różnice kulturowe, a także nie kierować się własnymi wyobrażeniami czy też stereotypami. Piśmiennictwo 1. Czerniejewska I., Kosowicz A., Marek A.: Uchodźca mój dobry sąsiad. Fundacja Kultury Chrześcijańskiej „Znak”, Kraków 2009. 2. Gesteland R.R.: Różnice kulturowe a zachowania w biznesie. PWN, Warszawa 2000. 3. Górski G.: Medycyna wielokulturowa. W: Górski G., Kosowicz A., Marek A.: Uchodźcy w polskim społeczeństwie. Stowarzyszenie Vox Humana, Warszawa 2010: 129–160. 4. Kamiński T.: Afganistan Parła nist. Oficyna Wydawnicza Branta, Bydgoszcz 2008. 5. Majda A.: Uwarunkowania religijne opieki zdrowotnej nad pacjentami wyznającymi islam. W: Majda A., Zalewska‑Puchała J., Ogórek‑Tęcza B. (red.): Pielęgniarstwo transkulturowe. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010: 91–109. 6. Modrzejewska‑Leśniewska J.: Afganistan. Wydawnictwo TRIO, Warszawa 2010. 7. Penkala‑Gawęcka D.: Sekrety medycyny afgańskiej. W: Kuczyński A. (red.): Polskie opisanie świata: studia z dziejów poznania kultur ludowych i plemiennych. T. 1. Azja i Afryka. Wydawnictwo Uniwersytetu Wrocławskiego, Wrocław 1994: 245–250. 8. Pstrusińska J.: Paştunwali – afgański kodeks postępowania. Etnografia Polska 1977; 21 (2): 63–79. 9. Sierakowska‑Dyndo J.: Afganistan – w objęciach czy w szponach tradycji? Uniwersytet im. Adama Mickiewicza, Poznań 2008. 10.Zalewska‑Puchała J., Majda A. (red.): Różnorodność kulturowa w opiece pielęgniar‑ skiej. Wydawnictwo MOIPiP im. Hanny Chrzanowskiej, Kraków 2014. geriatria serwis dla lekarzy medycyna praktyczna dla lekarzy mp.pl/geriatria N R 3 / 2015 G ER I AT R I A I O P I EK A D Ł U G O T ER M I N O WA 9 Żywienie i metabolizm Ocena stanu odżywienia pacjenta w podeszłym wieku Tabela 1.Ocena stanu odżywienia – pomiary antropometryczne lek. med. Agnieszka Parnicka, lek. med. Ewa Klimek % zmniejszenia masy ciała w ciągu ostatnich 3 miesięcy Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków Stan odżywienia jest ważnym czynnikiem wpływającym na stan zdrowia oraz długość i jakość życia seniorów1. Zarówno niedobór, jak i nadmiar makro- i mikroskładników pokar‑ mowych może przyspieszać proces starzenia się organizmu i przyczyniać się do powstania wielu chorób, takich jak nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, osteoporoza, nie‑ dokrwistość i cukrzyca typu 22. Niedożywienie jest także niezależnym czynnikiem występo‑ wania u pacjenta powikłań pod postacią zwięk‑ szonej śmiertelności, wydłużonej hospitalizacji czy wyższych kosztów terapii3. Ponadto sama choroba przewlekła jest czynnikiem ryzyka niedożywienia osób w podeszłym wieku4. Sta‑ tystyki podają, że osoby niedożywione stanowią 3–12% osób leczonych ambulatoryjnie, 17–65% hospitalizowanych i aż 26–89% przebywających w domach opieki3. W związku z tym 1 stycznia 2012 roku wprowadzono w Polsce rozporządze‑ nie ministra zdrowia nakazujące wykonywanie u każdego hospitalizowanego pacjenta przesie‑ wowej oceny stanu odżywienia. Ocena stanu odżywienia jest integralną skła‑ dową całościowej oceny geriatrycznej i powinna być wykonywana przez wykwalifikowany perso‑ nel. Dostarcza informacji, czy potrzeby fizjolo‑ giczne pacjenta w odniesieniu do zapotrzebowa‑ nia na składniki odżywcze są spełnione, i odpo‑ wiada na pytania, czy pacjent jest prawidłowo odżywiony i czy ma ilościowe i/lub jakościowe niedobory składników odżywczych. Ponadto ma na celu identyfikację chorych niedożywionych i zagrożonych niedożywieniem, ustalenie rodza‑ ju niedożywienia, jego przyczyny oraz monito‑ rowanie skuteczności leczenia żywieniowego. Ocena stanu odżywienia jest ukierunkowana głównie na leczenie żywieniowe z uwzględ‑ nieniem innych metod terapeutycznych; służy także do monitorowania skuteczności podjętych działań leczniczych. Pełna ocena stopnia odżywienia polega na przeprowadzeniu badania podmiotowego i przedmiotowego, wywiadu żywieniowego, ba‑ dania antropometrycznego, badań laboratoryj‑ nych, oceny funkcjonalnej i ewentualnie badań obrazowych. Badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz wywiad żywieniowy Dane z wywiadu lekarskiego i odchylenia w badaniu fizykalnym są szczególnie istotne w ocenie stopnia odżywienia pacjenta. W za‑ kresie badania podmiotowego obejmują pyta‑ nia o zmiany apetytu, zmniejszenie masy ciała, zmiany rozmiaru odzieży, odchylenia w odczu‑ waniu smaku i zapachu, dolegliwości z zakre‑ su przewodu pokarmowego (z uwzględnieniem dysfagii, odynofagii, biegunki, zaparć)5. Istotne jest występowanie chorób przewlekłych, ostre‑ go i przewlekłego stresu, przebytych niedawno hospitalizacji czy ostrych stanów chorobowych, ponieważ warunkują one zapotrzebowanie orga‑ nizmu na kalorie oraz substancje odżywcze i są czynnikami ryzyka niedożywienia. U osób w podeszłym wieku należy pogłębić wywiad o pytania z zakresu chorób psychicz‑ nych, ze szczególnym uwzględnieniem depresji oraz zaburzeń funkcji poznawczych. Zaburzenia te mogą mieć istotny wpływ na stan odżywienia pacjenta. Istotny wpływ na stopień odżywienia seniorów ma ich sytuacja socjalna, aktualna lub przebyta żałoba, samotność i czynniki eko‑ nomiczne. W postępowaniu z pacjentem geriatrycznym, także w zakresie oceny stopnia odżywienia, ważna jest weryfikacja stosowanych przez niego leków. Uwzględnienie w wywiadzie zażywanych na stale i doraźnie farmaceutyków, w tym suple‑ mentów diety, jest istotne ze względu na wpływ leków na wchłanianie różnych składników po‑ karmowych i ich liczne możliwe działania nie‑ pożądane. Natomiast w badaniu przedmiotowym szcze‑ gólną uwagę należy zwrócić na zanik tkanki podskórnej, wychudzenie, zaniki mięśniowe, obrzęki obwodowe, wysięki w jamach opłucno‑ wych, wodobrzusze, tachykardię, duszność, wy‑ padanie włosów, łamliwość paznokci, zapalenie dziąseł, próchnicę, ubytki zębowe oraz dopaso‑ wanie sztucznego uzębienia. W wywiadzie żywieniowym bierze się pod uwagę zmiany w sposobie odżywiania, stoso‑ wane diety i leki, przebyte zabiegi operacyjne masa ciała wzrost BMI obwód pasa i bioder, wskaźnik WHR ilość podskórnej tkanki tłuszczowej za pomocą fałdomierza obwód ramienia obwód podudzia i hospitalizacje, ostre i przewlekłe choroby oraz utratę masy ciała w ciągu ostatnich 3 miesię‑ cy. Podczas wywiadu żywieniowego analizie poddawana jest również ilość spożywanych przez seniora posiłków i ich skład, z uwzględ‑ nieniem alergii pokarmowych oraz czynników kulturowych i ekonomicznych. W ocenie pro‑ spektywnej stosuje się obserwację pacjenta podczas spożywania posiłków i zapisywanie spożytych produktów w dzienniczkach żywie‑ niowych. Badanie antropometryczne Badanie antropometryczne polega na wykona‑ niu pomiarów poszczególnych części ciała pa‑ cjenta. Jest to prosta, nieinwazyjna i bezpieczna metoda. Do podstawowych pomiarów zaliczamy: wzrost, masę ciała, obwód talii i bioder, obwód ramienia i podudzia oraz pomiary fałdów skór‑ nych (tab. 1). Prawidłową masę ciała ocenia się najczę‑ ściej na podstawie wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI) obliczanego wg wzoru: BMI = masa ciała (kg)/wzrost (m²). 10 G ER I AT R I A I O P I EK A D Ł U G O T ER M I N O WA N R 3 / 2015 Żywienie i metabolizm Według kryteriów WHO pacjentów klasy‑ fikuje się jako osoby z niedowagą, gdy BMI wynosi <18,5 kg/m², z nadwagą – jeśli BMI wynosi 25–29,9 kg/m², oraz z otyłością – gdy BMI ≥30 kg/m² (WHO 1998). W podeszłym wieku ze względu na gorsze rokowanie osób z mniejszą masą ciała za niedożywione uznaje się osoby z BMI <22 kg/m²7. W populacji geria‑ trycznej do oceny stanu odżywienia bardziej odpowiednia od BMI jest aktualna masa ciała oraz jej procentowa zmiana z w ciągu ostat‑ nich 3 miesięcy. Spowodowane jest to zmniej‑ szaniem się wzrostu osób w podeszłym wieku (np. w przebiegu osteoporozy) oraz brakiem możliwości dokonania pomiaru wzrostu u osób leżących. Niezamierzone zmniejszenie masy ciała o około 5% w ciągu 6–12 miesięcy świadczy o du‑ żym ryzyku niedożywienia i jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym. Wiąże się on między innymi ze zwiększonym ryzykiem uzależnienia się od pomocy osób drugich, zwiększa ryzyko złamania szyjki kości udowej i ryzyko ogólnej śmiertelności6. Po uzyskaniu wyniku pomiaru obwodu talii i bioder można obliczyć wskaźnik WHR (wg wzo‑ ru WHR = obwód talii/obwód bioder). Wskaźnik WHR różnicuje dwa typy nadwagi/otyłości; jeśli wynosi ≥0,8 u kobiet lub 1,0 u mężczyzn, roz‑ poznaje się typ androidalny, a gdy poniżej tych wartości, to typ ginoidalny11. Natomiast czę‑ stość występowania otyłości trzewnej określa się na podstawie pomiaru obwodu talii, u kobiet ≥80 cm, u mężczyzn ≥94 cm (kryteria Inter‑ national Diabetes Federation [IGF] 2005 dla Europejczyków). W populacji geriatrycznej istotny jest pomiar obwodu ramienia i łydki, ponieważ udowodnio‑ no, że dobrze korelują one ze stopniem odżywie‑ nia osoby w podeszłym wieku. Obwód ramienia <22 cm i łydki <31 cm nasuwa podejrzenie nie‑ dożywienia12. Tabela 2.Ocena stanu odżywienia‑wskaźniki biochemiczne stan odżywienia masa ciała jako% zwykłej masy ciała albuminy g/d prealbuminy mg/dl CLL w 1 mm3 krwi prawidłowy >95% >3,5 16–30 >1500 niedożywienie: lekkie 85–95% 3,1–3,4 10–15 1200–1499 niedożywienie: umiarkowane 75–84% 2,5–3,0 5–9 800–1199 niedożywienie: ciężkie <75% <2,5 <5 <800 Innym sposobem pomiaru składu ciała jest ocena grubości fałdu skórnego. Mierzy się go w czterech miejscach: nad mięśniem trójgło‑ wym, dwugłowym oraz podłopatkowym i nad grzebieniem kości biodrowej. Pomiaru dokonuje się za pomocą fałdomierza trzykrotnie w każ‑ dym miejscu, a następnie wylicza się średnią dla każdej z lokalizacji. Metody tej nie należy stosować u osób skrajnie otyłych7. Obwód mięśni ramienia (MAC) obliczony na podstawie obwodu ramienia i grubości fałdu skórno‑tłuszczowego nad mięśniem trójgłowym należy odnieść do wartości centylowych dla da‑ nej populacji. MAC >15. centyla świadczy o do‑ brym odżywieniu, pomiędzy 5. a 15. centylem – o umiarkowanym niedożywieniu, a <5. centyla o ciężkim niedożywieniu7. Badania laboratoryjne Wśród badań laboratoryjnych najczęściej wy‑ korzystywanych do oceny stopnia odżywienia należy wymienić stężenie albumin, lipidogram oraz całkowitą liczbę limfocytów. Najpowszechniej stosowane jest oznaczenie albumin, należy jednak pamiętać, że oprócz stanu odżywienia odzwierciedla także stopień ciężkości choroby i nawodnienie organizmu. Zdecydowanie lepszymi markerami bioche‑ micznymi niedożywienia są białka prealbumina i transferyna13. Transferyna ma okres półtr‑ wania około 8 dni (znacznie krótszy od albu‑ min) i lepiej sprawdza się przy monitorowaniu szybko zachodzących zmian w składzie białek trzewnych oraz monitorowaniu skuteczności leczenia żywieniowego8. Prealbumina ma jesz‑ cze krótszy okres półtrwania (ok. 2 dni), jednak jej stężenie nie jest oznaczane rutynowo w celu monitorowania stopnia odżywienia8. Ocena lipidogramu w erze powszechnego sto‑ sowania statyn ma niewielkie znaczenie. Stężenie kreatyniny w surowicy krwi oraz wydalanie jej z moczem odzwierciedla ilość masy mięśniowej. Wskaźnik kreatynina– wzrost (creatinine‑height index – CHI) maleje wraz z wiekiem i służy do oceny stopnia odży‑ wienia. Oblicza się go według wzoru: CHI = (wydalanie kreatyniny z moczem/wydalanie kreatyniny oszacowane na podstawie wzro‑ stu) × 100. Na podstawie wyników badań laborato‑ ryjnych oraz masy ciała można kwalifikować pacjentów jako osoby z prawidłowym stanem odżywienia lub jako w różnym stopniu niedo‑ żywionych (tab. 2). Ankiety i kwestionariusze Kwestionariusze wykorzystywane do oceny stopnia odżywienia można podzielić na dwie grupy: służące badaniu przesiewowemu (scre‑ ening) w kierunku niedożywienia oraz pozwa‑ lające na pogłębioną analizę stopnia odżywienia (assessment) pacjenta (tab. 3). Do rekomendowanych przez Ministerstwo Zdrowia w Polsce należy kwestionariusz NRS 2002 oraz SGA. W NRS 2002 uwzględniono wiek pacjenta (poniżej lub powyżej 70. roku życia), pogorszenie stanu odżywienia pacjenta oceniane na podstawie zmniejszenia masy ciała w ciągu 1–3 miesięcy oraz występowanie chorób wraz ze stosowanym leczeniem. Uzyskanie co najmniej 3 punktów jest wskazaniem do włą‑ czenia leczenia żywieniowego i monitorowania pacjenta. Natomiast w ankiecie SGA bierze się pod uwagę elementy wywiadu lekarskiego i żywie‑ niowego (wiek, wzrost, płeć, masę ciała, rodzaj przyjmowanego pokarmu, zmiany w sposobie odżywienia, m.in. objawy ze strony przewo‑ du pokarmowego, współwystępujące choroby, wydolność fizyczną) oraz badania fizykalnego (zmniejszenie ilości podskórnej tkanki tłusz‑ czowej nad mięśniem trójgłowym i na klat‑ N R 3 / 2015 G ER I AT R I A I O P I EK A D Ł U G O T ER M I N O WA 11 Żywienie i metabolizm Tabela 3.Ocena stanu odżywienia – badania ankietowe ankiety do badanie przesiewowego ankiety do oceny stopnia odżywienia Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Subiektywna ocena stany odżywienia (SGA) Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI) Mini Nutritional Assessment (MNA) Malnutrition Screening Tool (MST) Nutritional Risk Screening NRS‑2002 Nutritional Risk Screening‑2002 (NRS‑2002) Mini Nutritional Assessment (MNA) ce piersiowej, zanik mięśnia czworogłowego i naramiennego, obrzęk nad kością krzyżową, obrzęki wokół kostek i wodobrzusze). Na po‑ stawie kwestionariusza SGA pacjent zostaje zakwalifikowany do jednej z trzech grup (jako osoba z prawidłowym stanem odżywienia, nie‑ dożywieniem średniego stopnia lub jako osoba z dużym niedożywieniem). Najczęściej używanym kwestionariuszem w populacji geriatrycznej jest Mini Nutritional Assessment (MNA). Składa się z badania prze‑ siewowego (6 pytań) i/lub pełnej oceny stanu od‑ żywienia pacjenta (12 pytań). Uzyskanie przez pacjenta co najmniej 24 pkt należy interpreto‑ wać jako dobry stan odżywienia, 17–23,5 pkt – jako ryzyko niedożywienia, poniżej 17 pkt – jako niedożywienie. Kwestionariusze MNA i MST charakteryzują się największą czułością (>83%) i specyficzno‑ ścią (>90%) /12/. Badania obrazowe Badania obrazowe w celu oceny stanu odży‑ wienia pacjenta są bardzo rzadko wykorzy‑ stywane w codziennej praktyce, zdecydowanie częściej w badaniach naukowych. Pozwalają na dokładną analizę składu ciała pacjenta, tzn. na określenie między innymi ilości tłusz‑ czowej i beztłuszczowej masy ciała, całkowitej zawartości wody w organizmie i spoczynko‑ wej przemiany materii. Najczęściej stosuje się metodę bioimpedancji elektrycznej (BIA) oraz technikę badania ciała za pomocą promieni rentgenowskich (DXA). Obie metody są nie‑ inwazyjne, a w trakcie badania możliwa jest ocena składu całego ciała lub jego wybranych fragmentów. BIA wykorzystuje elektryczne właściwości organizmu (pomiar oporności elektrycznej tkanek zależny od zawartości wody), DXA zaś absorpcjometrię rentgenow‑ ską. Do droższych i mniej dostępnych metod należy technika tomografii komputerowej oraz rezonansu magnetycznego. Ocena funkcjonalna Ocena funkcjonalna pacjenta polega na pomia‑ rze siły mięśniowej (np. siły mięśniowej ręki za pomocą dynamometru czy mięśni oddecho‑ wych przez seryjny pomiar FEV1), ocenie funkcji poznawczych (jako badanie przesiewowe stosuje się test MMSE oraz test zegara) oraz odpowie‑ dzi immunologicznej (oznaczenie całkowitej licz‑ by limfocytów oraz badanie odpowiedzi skórnej na antygeny). Według literatury niedożywie‑ niedożywienia, zaplanowanie leczenia i moni‑ torowanie skuteczności podjętej terapii. Oce‑ nę stopnia odżywienia (najpierw przesiewową, a w razie konieczności pełną) należy przepro‑ wadzać cyklicznie u wszystkich osób po 65. roku życia, ze szczególnym uwzględnieniem seniorów z zespołem słabości i/lub wielochorobowością oraz przebywających w domach opieki, na od‑ działach szpitalnych i rehabilitacyjnych. Piśmiennictwo nie u osoby w podeszłym wieku związane jest z pogorszeniem jej stanu funkcjonalnego, ale zmiany te mają charakter odwracalny9. W prze‑ prowadzonym polskim badaniu na osobach ho‑ spitalizowanych wykazano związek pomiędzy wynikiem kwestionariusza MNA a wydolnością samoobsługową – pogorszenie stanu odżywienia korelowało ze zmniejszeniem zdolności pacjenta do samoobsługi10. Po przeprowadzeniu wywiadu, badania fizy‑ kalnego, ankiet, pomiarów antropometrycznych i wybranych badań dodatkowych można uznać pacjenta za dobrze odżywionego, niedożywione‑ go (w różnym stopniu), z ryzykiem niedożywie‑ nia albo jako pacjenta z nadwagą lub otyłością z niedożywieniem bądź bez niego. Prawidłowo przeprowadzona ocena stanu odżywienia po‑ zwala także na wstępne określenie przyczyny 1. Christensen K., Doblhammer G., Rau R., Vaupel J.W.: tytuł artykułu Lancet 2009; 374 (9696): 1196–1208 2. Mossakowska M., Więcek A., Błędowski P. (red.): Aspekty medyczne, psychologiczne, socjologiczne i ekonomiczne starzenia się ludzi w Polsce. Polsenior. czasopismo, rok, numer, strony 3. Calleja F., pozostali autorzy i wsp.: Malnutrition in hospitalized patients receiving nutri‑ tionally complete menus: prevalence and outcomes. Nutr. Hosp. 2014; 30: 1344–1349 4. Maynard M., Gunnell D. trzeci autor i wsp.: What influences diet in early old age? Prospective and cross‑sectional analyses of Boyd Orrcohort. Eur. J. Public. Health 2005; 16: 315–323 5. Rosenthal T. (red.): Geriatria 2009 6. Gaddey H.L., Holder K.: Unintentional weight loss in older adults. Am. Fam. Physician. 2014; 89 (9): 718–722 7. Sobotka L. (red.): Podstawy żywienia klinicznego. 2013 8. Wnęk D.: Niedożywienie i ocena stanu odżywienia pacjenta. portal mp.pl 9. Oliveira M., Ogaca K., Leonor M.V.: Nutritional status and functional capacity of hospitalized elderly. Nutr. J. 2009; 17: 54 10.Strugała M., Wieczorkowska‑Tobis K.: Ocena stopnia odżywienia pacjentów Oddziału Geriatrycznego w kontekście ich sprawności funkcjonalnej. Geriatria 2011; 5: 89–93 11. Roszkowski W., Chmara‑Pawlińska R.: Somatometria jako wskaźnik stanu odżywie‑ nia. Roczn. PZH 2003; 4: 399–408 12.Ożga E., Małgorzewicz S.: Ocena stanu odżywienia osób starszych. Geriatria 2013; 7: 98–103 13.Szczepanik A.M., pozostali autorzy i wsp.: Ocena występowania niedożywie‑ nia u chorych z nowotworami złośliwymi przewodu pokarmowego. Problemy Pielęgniarstwa 2010; 18 (4): 384–392 12 G ER I AT R I A I O P I EK A D Ł U G O T ER M I N O WA N R 3 / 2015 Przegląd badań Welch G.H. i wsp.: Trends in Metastatic Breast and Prostate Cancer – Lessons in Cancer Dynamics. N. Engl. J. Med. 2015; 373: 1685–1687 Badania przesiewowe – skryning – wykonuje się w celu wykrywania wcze‑ snych postaci nowotworów. Badania te powinny wpłynąć na ograniczenie roz‑ powszechnienia rozsianej choroby nowo‑ tworowej i w rezultacie przełożyć się na lepsze rokowanie. Podstawę takiego podejścia stanowi teoria Halsteda, zgodnie z którą nowotwór zaczyna się w jednym, określonym miejscu, w któ‑ rym wzrasta, a następnie zaczyna prze‑ rzutować do najbliższych węzłów chłon‑ nych i dalej. W latach osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych prowadzono sze‑ roko zakrojone badania przesiewowe dotyczące raka stercza i raka sutka. Autorzy omawianego artykułu, opierając się na danych z amerykańskiego reje‑ stru SEERS, pokazali tendencje doty‑ czące rozpoznawania raka sutka i raka stercza w stadium choroby uogólnionej w określonym czasie. Za punkt odniesie‑ nia przyjęto okres przed wprowadzeniem i rozpowszechnieniem mammografii oraz PSA jako metod badania przesiewowego odpowiednio w raku sutka i stercza. Wprawdzie opublikowane wyniki nie pochodzą z badania zaprojektowanego w celu odpowiedzi na pytanie, czy bada‑ nia przesiewowe pozwolą na zmniej‑ szenie zapadalności na zaawansowane formy odpowiednio raka stercza i raka sutka, a jedynie są prostym zestawie‑ niem danych rejestrowych, obraz, jaki się z nich wyłania, jest bardzo suge‑ stywny. W przypadku raka sutka wydaje się, że wprowadzenie szeroko zakrojo‑ nych badań przesiewowych nie wpływa na częstość rozpoznawania nowotworu w stadium rozsiewu. Odmienny obraz rysuje się dla raka stercza, w przypadku którego wprowadzenie badań przesiewo‑ wych wiązało się z następowym zmniej‑ szeniem częstości pierwszorazowych rozpoznań tego nowotworu w stadium rozsiewu z około 65–70/100 tysięcy męż‑ czyzn do około 28/100 tysięcy. Tingstrom P. i wsp.: Nursing assistants: ‘He seems to be ill’ – a reason for nurses to take action: validation of the Early Detection Scale of Infection (EDIS). BMC Geriatrics 2015; 15: 122 Zwiększające się potrzeby opiekuńcze powodują, że coraz większą rolę w spra‑ wowaniu opieki nad osobami w wieku podeszłym odgrywają osoby bez formal‑ nego wykształcenia medycznego, lekar‑ skiego czy pielęgniarskiego. W ramach opieki instytucjonalnej odpowiedzialną pracę związaną z codzienną pielęgnacją pensjonariuszy wykonują asystenci pię‑ lęgniarscy (nursing assistants). Nie jest to jednak praca pozbawiona wymiaru medycznego, zwłaszcza jak chodzi o wcze‑ sne rozpoznawanie infekcji. Hsu i wsp. zwalidowali skalę, na podstawie któ‑ rej można ocenić prawdopodobieństwo, że u danej osoby rozwija się infekcja. EDIS (Early Detection of Infection Scale) to proste, 13‑punktowe narzędzie pozwalające usystematyzować często nie‑ charakterystyczne objawy i na ich pod‑ stawie podejrzewać infekcję, którą należy zgłosić pielęgniarce i lekarzowi. Do oce‑ nianych elementów wchodzą zalicza się: wyraz oczu, nieskrępowane zachowanie, agresywność, niepokój, splątanie, zmniej‑ szenie apetytu, ból, ogólne objawy choroby (gorączka, uczucie zimna lub gorąca, drże‑ nia lub dreszcze, bladość lub zaczerwie‑ nienie twarzy), objawy oddechowe (dusz‑ ność, kaszel, świszczący oddech), objawy ze strony układu moczowego (często‑ mocz, ból, zapach, wygląd moczu), objawy zakażeń przyrannych (zaczerwienienie, obrzęk, ropna wydzielina), częstotliwość oddechów, temperatura ciała. Ponadto należy zapytać, czy opiekun podejrzewa infekcję (angielska wersja dostępna jako plik dodatkowy na stronie czasopisma). W ocenie Autorów objawy, które powinny zwrócić szczególną uwagę, to: gorączka, objawy oddechowe oraz ogólne objawy cho‑ roby. Szczególne znaczenie ma również obserwacja, że podopieczny zachowuje się „inaczej niż zwykle”. N R 3 / 2015 G ER I AT R I A I O P I EK A D Ł U G O T ER M I N O WA 13 Przegląd badań Hsu M.H. i wsp.: Individual music therapy for managing neuropsy chiatric symptoms for people with dementia and their carers: a cluster randomised controlled feasibility study. BMC Geriatrics 2015; 15: 84 Uważa się, że interwencje psychospo‑ łeczne stanowią skuteczne uzupełnienie sposobów postępowania u pacjentów z otę‑ pieniem, u których rozwijają się objawy neuropsychiatryczne. Jak wskazują Hsu i wsp., w niewielu badaniach oceniano, czy wdrożenie muzykoterapii jest możliwe w codziennej praktyce i czy może wpły‑ nąć na występowanie objawów neurop‑ sychiatrycznych oraz poziom dobrostanu u pacjentów. Do badania włączono 17 pensjonariuszy domów opieki oraz dzie‑ sięcioro ich opiekunów. Pacjentów i ich opiekunów losowo przydzielano do grupy muzykoterapeutycznej oraz grupy ze stan‑ dardową opieką. Pacjentów badano wyj‑ ściowo oraz po 3 i 5 miesiącach interwen‑ cji. Dodatkową ocenę przeprowadzano po zakończeniu programu – po 7 miesią‑ cach od wyjściowej oceny. W ramach inter‑ wencji terapeutycznej wykorzystywano słuchanie znanych melodii, improwizacje w interakcji pomiędzy pacjentem i tera‑ peutą, rozmowy terapeutyczne oraz wyra‑ żanie przez terapeutę emocji za pomocą mimiki i gestykulacji. Półgodzinne indy‑ widualne sesje (1:1) przeprowadzano raz w tygodniu jako uzupełnienie postępo‑ wania standardowego. Sesje filmowano i omawiano podczas zajęć z opiekunami. Efekt terapii oceniano na podstawie: skali objawów neuropsychiatrycznych u pensjonariuszy domu opieki (Neurop‑ sychiatric Inventory for Nursing Homes; NPI‑NH), skali oceniającej opiekę w otę‑ pieniu (Dementia Care Mapping; DCM) oraz badań przedmiotowych (np. oce‑ niano częstotliwość rytmu serca). Ponadto po 6 miesiącach prowadzenia interwencji opiekunowie uzupełniali wywiad, w któ‑ rym oceniali m.in. możliwość stosowania badanych technik w codziennej praktyce. U pacjentów w grupie leczonej, w porów‑ naniu z grupą kontrolną, stwierdzono mniej objawów neuropsychiatrycznych oraz lepszy poziom dobrostanu i mniejszy poziom zaburzeń podczas wykonywania zadań (occupatonal disruptiveness). The SPRINT Research Group: A randomized trial of intensive versus standard blood‑pressure control. N. Engl. J. Med. 2015; 373: 2103–2116 Opublikowane ostatnio wyniki badania Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) wpłynęły na ożywienie dysku‑ sji na temat celu terapeutycznego w nadci‑ śnieniu tętniczym. Pytanie o to, do jakich wartości należy obniżać ciśnienie tętnicze, zwłaszcza u pacjentów w starszym wieku, powraca w momencie, kiedy wszystkie dane, a zgodnie z nimi większość wytycz‑ nych wskazywały, że wartość <150 mm Hg jest odpowiednia u większości pacjentów w zaawansowanym wieku, zwłaszcza tych obciążonych ryzykiem sercowo‑naczy‑ niowym, cukrzycą lub klinicznie jawną chorobą serca. W SPRINT – otwartym badaniu klinicznym z randomizacją, pacjentów obarczonych dużym ryzykiem sercowo‑naczyniowym, ale nieobciążonych cukrzycą leczono za pomocą powszechnie stosowanych leków przeciwnadciśnienio‑ wych. W grupie intensywnego leczenia obniżano ciśnienie do <120 mm Hg dla ciśnienia skurczowego; w grupie kontrolnej celem terapii była wartość ciśnienia skur‑ czowego <140 mm Hg. Badanie zakończono przedwcześnie po czasie obserwacji, któ‑ rego mediana wyniosła 3,26 roku. Bada‑ cze stwierdzili, że w grupie intensywnego leczenia nastąpiła m.in. redukcja ryzyka złożonego pierwotnego punktu końcowego (zawał serca/inne ostre zespoły wieńcowe/ udar/niewydolność serca/zgon z przyczyn sercowo‑naczyniowych) o 25%; ponadto odnotowano zmniejszenie ryzyka zgonu z dowolnej przyczyny o 27%. W tej grupie stwierdzono ponadto większą liczbę zda‑ rzeń niepożądanych, takich jak pogorszenie czynności nerek, hipotensja ortostatyczna czy zaburzenia elektrolitowe. Analizując wyniki badania SPRINT, należy zacho‑ wać ostrożność i zaczekać na obszerniej‑ sze doniesienia, wiadomo jednak, że w licz‑ bach bezwzględnych leczenie wpłynęło na redukcję pierwotnego punktu końco‑ wego o 1,6% (5,2% w grupie leczonej inter‑ wencyjnie, w porównaniu z 6,8% w grupie leczonej standardowo). Ponadto uważne spojrzenie na dane prowadzi do spo‑ strzeżenia, że liczba pacjentów, których trzeba leczyć intensywnie w ciągu pięciu lat, żeby zapobiec jednemu incydentowi, jest większa niż liczba istotnych działań niepożądanych. Nie wiadomo, na ile dane te można uogólnić na populację starszych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Wiadomo natomiast, że dane z badania SPRINT będą w ciągu najbliższych mie‑ sięcy niejednokrotnie analizowane. 14 G ER I AT R I A I O P I EK A D Ł U G O T ER M I N O WA N R 3 / 2015 Opieka długoterminowa ciąg dalszy ze strony 6 W tym ostatnim okresie życia chorego nie‑ odzowna jest dobra komunikacja, w tym rów‑ nież z jego rodziną. Powinna być stałym ele‑ mentem przygotowania chorego i jego bliskich na nieuchronnie zbliżającą się śmierć, a brak komunikacji z pacjentem i rodziną na tym eta‑ pie opieki nad chorym należy uważać za błąd. Skuteczność wdrożonego postępowania paliatywnego u chorego w podeszłym wieku zależy od podjętych rozsądnych decyzji tera‑ peutycznych, podejścia wielodyscyplinarnego, monitorowania leczenia, współpracy ze strony pacjenta i opiekunów. Zapewnia to godne prze‑ prowadzenie chorego przez proces umierania aż do momentu jego śmierci. Podsumowanie W warunkach polskich ważne wydaje się uświa‑ damianie pracownikom ochrony zdrowia, pacjen‑ tom i ich rodzinom zasad wdrażania metod opie‑ ki paliatywnej w opiece nad będącym u schyłku życia chorym w wieku podeszłym, zwłaszcza w środowisku niewyspecjalizowanym opiekuń‑ czo. Natomiast objęcie opieką paliatywną cho‑ rych u schyłku życia hospitalizowanych na od‑ działach geriatrycznych powinno angażować wyspecjalizowane zespoły opieki paliatywnej. Współczesny model opieki geriatrycznej współ‑ brzmi z koncepcją paliatywnej pracy zespołowej, określającej istniejące problemy, planującej spo‑ soby ich rozwiązania i ukierunkowanej na ja‑ kość życia. Dotyczy to nie tylko farmakologicznej kontroli objawów i zaspokajania potrzeb chorego we wszystkich sferach jego życia, ale także komu‑ nikacji z rodziną i innymi pracownikami medycz‑ nymi. Podstawowe założenia opieki paliatywnej powinny być szeroko popularyzowane wśród lekarzy ogólnych, pracowników szpitali, kadry pielęgniarskiej i pracowników domów opieki. Piśmiennictwo 1. Palmore E.: Predictors of successful aging. Gerontologist 1979; 9 (5): 427–431 2. Havighurst R.J.: Successful aging. Processes of aging: Social and psychological perspectives 1 1963: 299–320 3. Rowe J.W., Kahn R.L.: Successful aging. Gerontologist 1997; 37 (4): 433–440 4. http://www.bbc.com/news/uk‑england‑hampshire‑34 547 263 5.http://www.choosingwisely.org/american‑geriatrics‑society‑releases‑second‑choo sing‑wisely‑list‑identifies‑5‑more‑tests‑and‑treatments‑that‑older‑patients‑and‑pr oviders‑should‑question/ 6.http://www.choosingwisely.org/clinician‑lists/american‑geriatrics‑society‑medicat ion‑to‑control‑type‑2‑diabetes/ 7.http://www.choosingwisely.org/clinician‑lists/american‑geriatrics‑society‑choline sterase‑inhibitors‑for‑dementia/ 8. Rodriguez‑Mañas L., Fried L.P.: Frailty in the clinical scenario. Lancet 2015; 385: e7–e9 9. Morrison R.S., Meier D.E. (red.): Geriatric palliative care. Oxford University Press, New York 2003 10.Goldstein N.E., Morrison R.S.: The intersection between geriatrics and palliative care: a call for a new research agenda. J. Am. Geriatr. Soc. 2005; 53 (9): 1593–1598 11.Sampson E.L., Ritchie C.W., Lai R. i wsp.: A systematic review of the scientific evi‑ dence for the efficacy of a palliative care approach in advanced dementia. Intern. Psychogeriatr. 2005; 17.01: 31–40 12.Fox K.R., Stathi A., McKenna J., Davis M.G.: Physical activity and mental well‑being in older people participating in the Better Ageing Project. Eur. J. Appl. Physiol. 2007; 100: 591–602 13.Bowling A., Dieppe P.: What is successful ageing and who should define it? Br. Med. J. 2005; 331: 1548–1551 14.Gibson S.J., Weiner D.K. (red.): Pain in older person. IASP Press 2005 15.Helme R.D., Gibson S.J.: Pain in the eldery. Proceedings of the 8th World Congress Pain. IASP Press 1997; 8: 911–944 16.www.doloplus.com 17.Wordliczek J., Dobrogowski J.: Leczenie bólu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011: 458–475 18.Antman E.M., Bennett J.S., Daugherty A. i wsp.: Circulation 2007; 115: 1634–164 19. The assessment of pain in older people. Concise guidance to good practice. A series of evidence‑based guidelines for clinical management. Royal College of Physicians 2007 20.http://mundipharma.pl/wp/wp‑content/uploads/ChPL_Targin.pdf 21. De Walden‑Gałuszko K.: Problemy opieki paliatywnej u chorych w wieku podeszłym. Przegl. Lek. 2002; 59: 355–357 22.http://www.americangeriatrics.org/files/documents/feeding.tubes.advanced. dementia.pdf 23.Stachowiak A., Mrówczyńska E.: Sedacja w opiece paliatywnej – nadzieje i zagro‑ żenia. Med. Paliat. 2011; 3 (1): 1–9 Aktualności projektu ZAPRASZAMY NA CYKL SZKOLEŃ Geriatria i opieka długoterminowa dla lekarzy praktyków Zakład Opiekuńczo-Leczniczy w Krakowie oraz Medycyna Praktyczna – Szkolenia serdecznie zapraszają na cykl szkoleń dla lekarzy z zakresu opieki długoterminowej, geriatrii i gerontologii. Główny nacisk tych szkoleń położony jest na specyfikę starzenia się, najczęstsze choroby i problemy zdrowotne u osób leczonych w warunkach instytucji opieki długoterminowej, a także na tak zwane „wielkie problemy geriatryczne” – jak upadki, zaburzenia poznawcze, choroby ośrodkowego układu nerwowego. Szkolenie składa się z czterech odrębnych tematycznie edycji, za udział w każdej z nich przysługują 4 punkty edukacyjne. Każda edycja trwa ok. 4 godziny. Zapraszamy lekarzy wszystkich specjalności (w tym lekarze POZ), zainteresowanych tematyką opieki długoterminowej, w tym szczególnie geriatrią i gerontologią. Udział w szkoleniu jest bezpłatny. Szczegółowe informacje pod numerem telefonu 12 293 40 40 lub poprzez kontakt mailowy [email protected] mp.pl/szkolenia/geriatria zlotywiek-zol-krakow.pl Geriatria i opieka długoterminowa w praktyce www.eeagrants.org www.norwaygrants.org N R 3 / 2015 G ER I AT R I A I O P I EK A D Ł U G O T ER M I N O WA 15 Aktualności projektu Konferencja Geriatria i opieka długoterminowa w praktyce 2015 Zakład Opiekuńczo‑Leczniczy w Krakowie Sekretariat konferencji. Wydawanie odbiorników tłumaczenia symultanicznego przed piątą sesją konferencji poświęconej między innymi problemowi polipragmazji na styku szpitala, podstawowej ochrony zdrowia i instytucji opieki długoterminowej Konferencja Geriatria i opieka długoterminowa w praktyce odbyła się 6–7 listopada 2015 roku w Centrum Kongresowym ICE w Krakowie. Organizatorem konferencji był Zakład Opie‑ kuńczo‑Leczniczy w Krakowie we współpracy z Medycyną Praktyczną. Wydarzenie zostało sfinansowane w ramach projektu „Przebudowa Pawilonu nr 4 Zakładu Opiekuńczo‑Leczniczego w Krakowie oraz wdrożenie programu eduka‑ cyjnego w zakresie opieki długoterminowej”, do‑ finansowanego przez Mechanizm Finansowy Europejskiego Obszaru Gospodarczego i Norwe‑ ski Mechanizm Finansowy na lata 2009–2014, w ramach PL07 „Poprawa i lepsze dostosowanie ochrony zdrowia do trendów demograficzno‑epi‑ demiologicznych”. W spotkaniu wzięło udział 110 uczestników – lekarzy zainteresowanych tematyką opieki długoterminowej, w tym szczególnie geriatrią i gerontologią. Konferencja składała się z 6 se‑ sji tematycznych, poświęconych głównym pro‑ blemom starzenia się, najczęstszym chorobom i problemom zdrowotnym u chorych leczonych w warunkach opieki długoterminowej, a także bieżącym problemom w geriatrii i opiece długo‑ terminowej. Każda sesja kończyła się dyskusją uczestników konferencji. Do udziału w konferencji został zaproszony prof. Mirko Petrovic z Uniwersytetu w Ganda‑ wie w Belgii. Wykłady w sesji 5 były prowadzone w języku angielskim oraz tłumaczone symulta‑ nicznie. Prof. dr hab. n. med. Marek Żak przedstawił współczesne możliwości analizy ruchu i ich wykorzystanie w ocenie stanu pacjenta w wieku podeszłym Każdą z sześciu sesji konferencji zamykał panel dyskusyjny. Zwieńczeniem czwartej sesji był panel dyskusyjny z udziałem lek. med. Przemysława Dudka z Katedry i Kliniki Urologii UJ CM, dr. hab. n. med. Grzegorza Kopcia z Kliniki Chorób Serca i Naczyń UJ CM, dr n. med. Ewy Płaczkiewicz-Jankowskiej z Polskiego Instytutu Evidence Based Medicine i dr. n. med. Michała Pędziwiatra z II Katedry Chirurgii Ogólnej UJ CM (na zdjęciu w wymienionej kolejności od lewej). Wszystkim sesjom konferencji przewodniczył dr n. med. Janusz Czekaj, Dyrektor Naczelny Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Krakowie (na zdjęciu pierwszy z prawej) 16 G ER I AT R I A I O P I EK A D Ł U G O T ER M I N O WA N R 3 / 2015 Aktualności projektu Dyskusje w kuluarach Centrum Kongresowego ICE, gdzie odbywała się konferencja Otwarcie konferencji przez prof. dr. hab. n. med. Tomasza Grodzickiego W czasie 5 sesji prof. dr hab. n. med. Jerzy Gąsowski przedstawił problem leczenia przeciwnadciśnieniowego u chorych w wieku podeszłym Centrum Kongresowe ICE w Krakowie Wsparcie udzielone przez Islandie, Liechtenstein i Norwegię poprzez dofinansowanie ze środków Mechanizmu Finansowego Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Norweskiego Mechanizmu Finansowego Projekt jest współfinansowany ze środków MF EOG 2009–2014 i NMF 2009–2014 w ramach programu PL07 „Poprawa i lepsze dostosowanie ochrony zdrowia do trendów demograficzno-epidemiologicznych” www.eeagrants.orgwww.norwaygrants.org
