WNIOSEK o zwrot kosztów remontu

Załącznik nr 2
do Zarządzenia nr 22/2015
z dnia 18.11.2015 r.
….............................................
Miejscowość i data
…......................................................
Wnioskodawca (imię i nazwisko)
…......................................................
Adres zamieszkania (ulica, nr domu/mieszkania)
…....... - ………...... ...............................
Kod pocztowy, miejscowość
Do Dyrektora Administracji
Zasobów Komunalnych
ul. Dworcowa 31
89-650 Czersk
WNIOSEK
o zwrot kosztów remontu
Zwracam
się
z
prośbą
o
zwrot
kosztów
poniesionych
z tytułu …….................................................................................................................... .............
w
zajmowanym
przeze
mnie
lokalu
komunalnym
mieszczącym
się
przy
ul. …...........................................w ….......................................... .
…...............................................
czytelny podpis Wnioskodawcy
Złączniki:
1) .......................................................................
2) .......................................................................
3) .......................................................................