Oświadczenie - Nutella Mini Tour de Pologne Puchar Młodzików

Oświadczenie
Nazwisko zawodnika
Imię zawodnika
Kod pocztow y
Data urodzenia
Płeć
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Kraj
Nr lokalu
Telefon kontaktow y
Adre s e-mail
Wyścig
I
Warszawa
II
III
Katowice Nowy Sącz
IV
V
VI
Rzeszów
Zakopane
Kraków
Opiekun w dniu zawodów
Telefon kontaktow y
Osoba do kontaktu w razie w ypadku (imię i nazwisko)
Stopień pokrewieństwa
Telefon kontaktow y
Zgoda i oświadczenie Rodziców/Opiekunów prawnych na udział dziecka w Wyścigu „Nu tella Mini Tour de Pologne Puchar Młodzików 2016”
My, niżej podpisan i Rodzice / Opiek unowie prawni w ymienionego w yżej ucze stnika, w yrażamy niniejszym zgodę na jego/j ej ud ział w Wyścigu kolarskim organizowanym w ramach „Nutella Mini Tour de Pologne Puchar
Młodzików 2016”. Oświadczam, że brak jest jakichkolwiek przeciw wskazań zdrow ot nych i medycznych do uczestnictwa dziecka w niniejszych zawodach, a w razie w yp adku w yrażamy zgodę na udzielenie dzie cku
pierwszej pom ocy medycznej. Jednocze śnie w yrażamy zgodę na prezentację jego/j ej zainteresowań, ewentu alnych w ypowiedzi i w ykorzystania wizerunku w telewizji, radiu, gazetach, stron a ch w w w , it p. o r az
w jakiejkolwiek innej formie mogącej przyczynić się do popularyzacji celów cyklu Wyścigów. Jednocześnie oświad czamy, że zapozna liśmy się z Regula minem Wyścigu „Nutella Mini Tour de Pologne Puchar Młodzików
2016” i akceptujemy wymienione w nim warunki i zasady uczestnictwa, oświadczamy, że nasze dziecko będzie je przestrzegało za co bierzemy pełna odpowiedzialność. W związku z przyjęciem zgłoszenia naszego dziecka
i dopuszczeniem do udziału w zawodach dobrowolnie zobowiązujemy się do nie wnoszenia żadnych roszczeń cywilno – prawnych w stosunku do organizatora i jego oficjalnych reprezentantów, pracowników i agentów, z tytułu
odszkodowań lub kosztów poniesionych w razie śmierci lub odniesionych kontuzji przez nasze dziecko, lub inne osoby towarzyszące mu w zawodach.Wyrażamy również zgodę na przetwarzanie przez Organizatora Wyścigu
danych osobowych naszych i naszego dziecka zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o Ochronie Danych Osobowych, tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz 926 z późniejszymi zmianami.
Oświadczamy, że ucze stnictwo dziecka w zawodach odbywa się za naszą wiedzą, zgodą i na naszą odpowiedzialność.
Rodzice / Opiekunowie prawni
Imię i Nazwisko
Podpis
Seria i nr dowodu osobistego
Imię i Nazwisko
Podpis
Seria i nr dowodu osobistego
Prosimy o wypełnienie wszystkich rubryk i zebranie stosownych podpisów. Jest to warunek do udziału w wyścigu.
organizator
Lang Team Sp. z o.o.
ul.Pachnąca 81, 02-792 Warszawa
tel.: +48 22 649 24 91-96; fax +48 22 649 24 98
e-mail: [email protected]
www.minitourdepologne.pl