Zawiadomienie o zakonczeniu budowy PSSE

…...………………………………
(miejscowość, data)
Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny
w Żyrardowie
ul. Moniuszki 40
96-300 Żyrardów
Zawiadamiający:
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
(imię i nazwisko, adres zamieszkania / nazwa firmy,
adres siedziby)
Regon: ……………………………….........
NIP: ………………..........................……...
ZAWIADOMIENIE O ZAKOŃCZENIU BUDOWY I ZAMIARZE PRZYSTAPIENIA DO
UŻYTKOWANIA
Działając w trybie art. 56 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo Budowlane zawiadamiam o
zakończeniu budowy i zamiarze przystąpienia do użytkowania ……………………………….
………………………………………………………..………………………………………….
zlokalizowanego w………………………………………………………………..…..…………
przy ul.…………………………………………………………………………………………..
Ww. ……………………………………………...… został wybudowany na podstawie decyzji o
pozwoleniu
na budowę znak:
…………………………………………………… z
dnia
………………wydanej przez……………………………………………………………………....
…………………………………....
(podpis wnioskodawcy)
Tel. do kontaktu: ………………….............
E-mail: …………...........….....................….
Załączniki:
1. Kopia, poświadczona za zgodność z oryginałem, ostatecznej decyzji o pozwoleniu na budowę
zobowiązującej inwestora do uzyskania pozwolenia na użytkowanie obiektu.
2. Charakterystyka obiektu zawierająca informacje na temat przeznaczenia obiektu ze szczególnym
uwzględnieniem ewentualnej działalności usługowej z określeniem typu usług (medycznej z
określeniem zakresu wykonywanych świadczeń, produkcyjnej z określeniem profilu produkcji ) .
3. Kopia, poświadczona za zgodność z oryginałem, oświadczenia kierownika budowy, o którym
mowa w art. 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994r - Prawo budowlane.
4. Pełnomocnictwo dla osoby reprezentującej inwestora przed Państwową Inspekcją
Sanitarną – w przypadku ustanowienia pełnomocnika.
*) zawiadamiający – inwestor lub pełnomocnik inwestora
Uwaga: W trakcie kontroli obiektu budowlanego przeprowadzanych w związku z zawiadomieniem o zakończeniu
budowy i zamiarze przystąpienia do użytkowania inwestor zobowiązany jest przedstawić dokumenty wymienione w
„Wykazie dokumentów …”.