stowarzyszenie elektryków polskich

POMORSKA RADA FEDERACJI
STOWARZYSZEŃ NAUKOWO TECHNICZNYCH
NOT w GDAŃSKU
80-850 Gdańsk ul. Rajska 6
KOMISJA KWALIFIKACYJNA Nr 421 / 123 / 22 / 11
Data wpływu:
..... ..... .........
(F-ra) ...................... Data wpłaty: : .... .... ........
Nr ewidencyjny
D /............ / 421 / 15
WNIOSEK
O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI NA STANOWISKU DOZORU – GRUPA 1

 
Nazwisko i imię .....................................................................Nr PESEL:
Legitymujący się w czasie egzaminu dokumentem dow. osob., paszport *) nr:
Data i miejsce urodzenia:
--
-
Adres miejsca zamieszkania:
..........................................................................................
..............................................................................................................
Nazwa i adres pracodawcy: .........................................................................................................................................................
Wykształcenie: .......................................................................... Wykonywany zawód ..............................................................
(tytuł zawodowy)
Przebieg pracy zawodowej ..........................................................................................................................................................
(od, do, nazwa zakładu pracy)
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Posiadane świadectwa kwalifikacyjne ........................................................................................................................................
Proszę o sprawdzenie kwalifikacji w niżej wymienionych rodzajach urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji wymagane jest
posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem Nr 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia
2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci
(Dz. U. Nr 89 poz. 828 z późn. zm.)
Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień:
Grupa 1: Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i
zużywające energię elektryczną*)
1. urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia
znamionowego;
2. urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV;
3. urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu powyżej 1 kV;
4. zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW;
5. urządzenia elektrotermiczne;
6. urządzenia do elektrolizy;
7. sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego;
8. elektryczna sieć trakcyjna;
9. elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciw wybuchowym;
10. aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń *)
urządzeń i instalacji wymienionych w pkt. 1 - 9.
Eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci w zakresie wykonywania czynności:
obsługi, konserwacji,
remontów,
montażu,
kontrolno-pomiarowym *).
...Zaznaczyć właściwy punkt
*) niepotrzebne skreślić
...............................................................
(podpis wnioskodawcy, pieczątka)
..............................., dnia ...... ...... ...........
POMORSKA RADA FEDERACJI
STOWARZYSZEŃ NAUKOWO TECHNICZNYCH
NOT w GDAŃSKU
80-850 Gdańsk ul. Rajska 6
KOMISJA KWALIFIKACYJNA Nr 421 / 123 / 22 / 11
PROTOKÓŁ NR D /........... / 421 / 15
PROTOKÓŁ
z egzaminu sprawdzającego znajomość przepisów i zasad w zakresie eksploatacji na stanowisku
DOZORU (w grupie 1)
........................................................................................................................
(Nazwisko i imię egzaminowanego)

 
Sprawdzono tożsamość: PESEL:
I.
i dowód osobisty, paszport, nr:
.....................(wydany przez)...........
II. Wynik egzaminu ze znajomości przepisów i zasad:
L.p.
Wyszczególnienie zakresu
1.
Przepisy dotyczące przyłączenia urządzeń i instalacji do sieci, dostarczania paliw i energii
oraz prowadzenia ruchu i eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci
Przepisy i zasady postępowania przy programowaniu pracy urządzeń, instalacji isieci z
uwzględnieniem zasad racjonalnego użytkowania paliw i energii
Przepisy dotyczące eksploatacji, wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji
techniczneji eksploatacyjnej oraz stosowania instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i
sieci
Przepisy dotyczące budowy urządzeń, instalacji i sieci oraz norm i warunków technicznych
jakim powinny odpowiadać te urządzenia, instalacje i sieci
Przepisy dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony przeciwpożarowej, z
uwzględnieniem udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań ochrony środowiska
Zasady postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu
urządzeń przyłączonych do sieci
Zasady dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do sieci
Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Wynik
III.
Wynik ogólny egzaminu:
pozytywny
–
negatywny
IV. W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany
spełnia
nie spełnia
wymagania
kwalifikacyjne do wykonywania prac na stanowisku dozoru w zakresie:
obsługi,
konserwacji,
remontów,
montażu,
kontrolno-pomiarowym
dla następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci wymienionych we wniosku pod pozycją:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia
znamionowego;
urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV;
urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu powyżej 1 kV
do 30 kV ; b.o.n.;
zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW;
urządzenia elektrotermiczne:
urządzenia do elektrolizy
sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego;
elektryczna sieć trakcyjna;
elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciw wybuchowym;
aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń
urządzeń i instalacji wymienionych w pkt. 1 - 9.
Zakres uprawnień pomiarowych:
do 1 kV; do 30 kV;
b.o.n.;
Wynik egzaminu przyjąłem
do wiadomości
.......................................
(podpis egzaminowanego)
Członkowie
Zespołu Egzaminacyjnego
Przewodniczący
Komisji Egzaminacyjnej
POMORSKA RADA FEDERACJI
STOWARZYSZEŃ NAUKOWO TECHNICZNYCH
NOT w GDAŃSKU
80-850 Gdańsk ul. Rajska 6
KOMISJA KWALIFIKACYJNA Nr 421 / 123 / 22 / 11
Data wpływu:
..... ..... .........
(F-ra) ...................... Data wpłaty: : .... .... ........
Nr ewidencyjny
D /............ / 421 / 15
WNIOSEK
O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI NA STANOWISKU DOZORU – GRUPA 2

 
Nazwisko i imię .....................................................................Nr PESEL:
Legitymujący się w czasie egzaminu dokumentem dow. osob., paszport *) nr:
Data i miejsce urodzenia:
--
-
Adres miejsca zamieszkania:
..........................................................................................
..............................................................................................................
Nazwa i adres pracodawcy .........................................................................................................................................................
Wykształcenie: .......................................................................... Wykonywany zawód ..............................................................
(tytuł zawodowy)
Przebieg pracy zawodowej ..........................................................................................................................................................
(od, do, nazwa zakładu pracy)
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Posiadane świadectwa kwalifikacyjne ........................................................................................................................................
Proszę o sprawdzenie kwalifikacji w niżej wymienionych rodzajach urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji wymagane jest
posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem Nr 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia
2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci
(Dz. U. Nr 89 poz. 828)
Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień:
Grupa 2: Urządzenia wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające ciepło oraz inne urządzenia
energetyczne*)
1. kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kW, wraz z
urządzeniami pomocniczymi;
2. sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50 kW;
3. turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kW, wraz z urządzeniami pomocniczymi;
4. przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody, o mocy powyżej 50 kW;
5. urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyżej 50 kW;
6. pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyżej 50 kW;
7. sprężarki o mocy powyżej 20 kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych;
8. urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania
odpowiadającej masie ponad 100 Mg;
9. piece przemysłowe o mocy powyżej 50 kW;
10. aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji
wymienionych w pkt. 1 - 9.
Eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci w zakresie wykonywania czynności:
obsługi, konserwacji,
remontów,
montażu,
kontrolno-pomiarowym *).
...Zaznaczyć właściwy punkt
*) niepotrzebne skreślić
...............................................................
(podpis wnioskodawcy, pieczątka)
..............................., dnia ...... ...... ...........
POMORSKA RADA FEDERACJI
STOWARZYSZEŃ NAUKOWO TECHNICZNYCH
NOT w GDAŃSKU
80-850 Gdańsk ul. Rajska 6
KOMISJA KWALIFIKACYJNA Nr 421 / 123 / 22 / 11
PROTOKÓŁ NR D /........... / 421 / 15
PROTOKÓŁ
z egzaminu sprawdzającego znajomość przepisów i zasad w zakresie eksploatacji na stanowisku
DOZORU (w grupie 2)
........................................................................................................................
(Nazwisko i imię egzaminowanego)

  ..............
Sprawdzono tożsamość: PESEL:
I.
i dowód osobisty, paszport, nr:
(wydany przez)........
Wynik egzaminu ze znajomości przepisów i zasad:
II.
L.p.
Wyszczególnienie zakresu
1.
Przepisy dotyczące przyłączenia urządzeń i instalacji do sieci, dostarczania paliw i energii
oraz prowadzenia ruchu i eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci
Przepisy i zasady postępowania przy programowaniu pracy urządzeń, instalacji i sieci z
uwzględnieniem zasad racjonalnego użytkowania paliw i energii
Przepisy dotyczące eksploatacji, wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji
technicznej i eksploatacyjnej oraz stosowania instrukcji eksploatacji urządzeń, sieci
i instalacji
Przepisy dotyczące budowy urządzeń, instalacji i sieci oraz norm i warunków technicznych
jakim powinny odpowiadać te urządzenia, instalacje i sieci
Przepisy dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony przeciwpożarowej, z
uwzględnieniem udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań ochrony środowiska
Zasady postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu
urządzeń przyłączonych do sieci
Zasady dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do sieci
Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
III.
IV.
Wynik
Wynik ogólny egzaminu:
pozytywny
–
negatywny
W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany
spełnia
nie spełnia
wymagania
kwalifikacyjne do wykonywania prac na stanowisku dozoru w zakresie:
obsługi,
konserwacji,
remontów,
montażu,
kontrolno-pomiarowym
dla następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci wymienionych we wniosku pod pozycją:
1. Kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kW, wraz z
urządzeniami pomocniczymi;
2. sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50 kW;
3. turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kW, wraz z urządzeniami pomocniczymi;
4. przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody, o mocy powyżej 50 kW;
5. urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyżej 50 kW;
6. pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyżej 50 kW;
7. sprężarki o mocy powyżej 20 kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych:
8. urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania odpowiadającej
masie ponad 100 Mg;
9. piece przemysłowe o mocy powyżej 50 kW;
10. aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych
w pkt. 1 - 9.
Wynik egzaminu przyjąłem
do wiadomości
.......................................
(podpis egzaminowanego)
Członkowie
Zespołu Egzaminacyjnego
Przewodniczący
Komisji Egzaminacyjnej
POMORSKA RADA FEDERACJI
STOWARZYSZEŃ NAUKOWO TECHNICZNYCH
NOT w GDAŃSKU
80-850 Gdańsk ul. Rajska 6
KOMISJA KWALIFIKACYJNA Nr 421 / 123 / 22 / 11
Data wpływu:
..... ..... .........
(F-ra) ...................... Data wpłaty: : .... .... ........
Nr ewidencyjny
D /............ / 421 / 15
WNIOSEK
O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI NA STANOWISKU DOZORU – GRUPA 3

 
Nazwisko i imię .....................................................................Nr PESEL:
Legitymujący się w czasie egzaminu dokumentem dow. osob., paszport *) nr:
Data i miejsce urodzenia:
--
-
Adres miejsca zamieszkania:
..........................................................................................
..............................................................................................................
Nazwa i adres pracodawcy: .........................................................................................................................................................
Wykształcenie: .......................................................................... Wykonywany zawód ..............................................................
(tytuł zawodowy)
Przebieg pracy zawodowej ..........................................................................................................................................................
(od, do, nazwa zakładu pracy)
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Posiadane świadectwa kwalifikacyjne ........................................................................................................................................
Proszę o sprawdzenie kwalifikacji w niżej wymienionych rodzajach urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji wymagane jest
posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem Nr 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia
2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci
(Dz. U. Nr 89 poz. 828 z późn. zm.)
Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień:
Grupa 3: Urządzenia instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające, magazynujące
i zużywające paliwa gazowe*)
1. urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu;
2. urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładanie paliw gazowych, urządzenia
przeróbki gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotowanie,
mieszalnie;
3. urządzenia do magazynowania paliw gazowych;
4. sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje
gazowe);
5. sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie);
6. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa;
7. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kPa;
8. przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kW;
9. turbiny gazowe;
10. aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt.
1 - 9.
Eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci w zakresie wykonywania czynności:
obsługi, konserwacji,
remontów,
montażu,
kontrolno-pomiarowym *).
...Zaznaczyć właściwy punkt
*) niepotrzebne skreślić
...............................................................
(podpis wnioskodawcy, pieczątka)
..............................., dnia ...... ...... ...........
POMORSKA RADA FEDERACJI
STOWARZYSZEŃ NAUKOWO TECHNICZNYCH
NOT w GDAŃSKU
80-850 Gdańsk ul. Rajska 6
KOMISJA KWALIFIKACYJNA Nr 421 / 123 / 22 / 11
PROTOKÓŁ NR D /........... / 421 / 15
PROTOKÓŁ
Z egzaminu sprawdzającego znajomość przepisów i zasad w zakresie eksploatacji na stanowisku
DOZORU(w grupie 3)
........................................................................................................................
(Nazwisko i imię egzaminowanego)

 
Sprawdzono tożsamość: PESEL:
I.
i dowód osobisty, paszport, nr:
..............(wydany przez).......
Wynik egzaminu ze znajomości przepisów i zasad:
II.
L.p.
Wyszczególnienie zakresu
1.
Przepisy dotyczące przyłączenia urządzeń i instalacji do sieci, dostarczania paliw i energii
oraz prowadzenia ruchu i eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci
Przepisy i zasady postępowania przy programowaniu pracy urządzeń, instalacji i sieci z
uwzględnieniem zasad racjonalnego użytkowania paliw i energii
Przepisy dotyczące eksploatacji, wymagań w zakresie prowadzenia dokumentacji
technicznej i eksploatacyjnej oraz stosowania instrukcji eksploatacji urządzeń, sieci
i instalacji
Przepisy dotyczące budowy urządzeń, instalacji i sieci oraz norm i warunków technicznych
jakim powinny odpowiadać te urządzenia, instalacje i sieci
Przepisy dotyczące bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ochrony przeciwpożarowej, z
uwzględnieniem udzielania pierwszej pomocy oraz wymagań ochrony środowiska
Zasady postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa ruchu
urządzeń przyłączonych do sieci
Zasady dysponowania mocą urządzeń przyłączonych do sieci
Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
III.
IV.
Wynik
Wynik ogólny egzaminu:
pozytywny
–
negatywny
W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany
spełnia
nie spełnia
wymagania
kwalifikacyjne do wykonywania prac na stanowisku dozoru w zakresie:
obsługi,
konserwacji,
remontów,
montażu,
kontrolno-pomiarowym
dla następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci wymienionych we wniosku pod pozycją:
urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu:
urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładanie paliw gazowych,
urządzenia przeróbki gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego,
odazotowanie, mieszalnie:
3. urządzenia do magazynowania paliw gazowych:
4. sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa ( gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe ):
5. sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa ( gazociągi, stacje gazowe, tłocznie )
6. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa: ( Tylko gaz ziemny, Tylko gaz płynny )
7. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kPa: ( Tylko gaz ziemny, Tylko gaz płynny)
8. przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kW:
9. turbiny gazowe
10. aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt. 1 - 9.
1.
2.
Wynik egzaminu przyjąłem
do wiadomości
.......................................
(podpis egzaminowanego)
Członkowie
Zespołu Egzaminacyjnego
Przewodniczący
Zespołu Egzaminacyjnego
POMORSKA RADA FEDERACJI
STOWARZYSZEŃ NAUKOWO TECHNICZNYCH
NOT w GDAŃSKU
80-850 Gdańsk ul. Rajska 6
KOMISJA KWALIFIKACYJNA Nr 421 / 123 / 22 / 11
Data wpływu:
..... ..... .........
(F-ra) ...................... Data wpłaty: : .... .... ........
Nr ewidencyjny
E /.......... / 421 / 15
WNIOSEK
O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI NA STANOWISKU EKSPLOATACJI – GRUPA 1

 
Nazwisko i imię .....................................................................Nr PESEL:
Legitymujący się w czasie egzaminu dokumentem dow. osob., paszport *) nr:
Data i miejsce urodzenia:
--
-
Adres miejsca zamieszkania:
..........................................................................................
..............................................................................................................
Nazwa i adres pracodawcy: .........................................................................................................................................................
Wykształcenie: .......................................................................... Wykonywany zawód ..............................................................
(tytuł zawodowy)
Przebieg pracy zawodowej ..........................................................................................................................................................
(od, do, nazwa zakładu pracy)
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Posiadane świadectwa kwalifikacyjne ........................................................................................................................................
Proszę o sprawdzenie kwalifikacji w niżej wymienionych rodzajach urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji wymagane jest
posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem Nr 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia
2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci
(Dz. U. Nr 89 poz. 828 z późn. zm.)
Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień:
Grupa 1: Urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i
zużywające energię elektryczną*)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia
znamionowego;
urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV;
urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu powyżej 1 kV;
zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW;
urządzenia elektrotermiczne;
urządzenia do elektrolizy;
sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego;
elektryczna sieć trakcyjna;
elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciw wybuchowym;
aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń *)
urządzeń i instalacji wymienionych w pkt. 1 - 9.
Eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci w zakresie wykonywania czynności:
obsługi, konserwacji,
remontów,
montażu,
kontrolno-pomiarowym *).
...Zaznaczyć właściwy punkt
*) niepotrzebne skreślić
...............................................................
(podpis wnioskodawcy, pieczątka)
..............................., dnia ...... ...... ...........
POMORSKA RADA FEDERACJI
STOWARZYSZEŃ NAUKOWO TECHNICZNYCH
NOT w GDAŃSKU
80-850 Gdańsk ul. Rajska 6
KOMISJA KWALIFIKACYJNA Nr 421 / 123 / 22 / 11
PROTOKÓŁ NR E /.......... / 421 / 15
PROTOKÓŁ
z egzaminu sprawdzającego znajomość przepisów i zasad w zakresie eksploatacji na stanowisku
EKSPLOATACJI (w grupie 1)
........................................................................................................................
(Nazwisko i imię egzaminowanego)
Sprawdzono tożsamość: PESEL:
I.
i dowód osobisty, paszport, nr:

 
..............(wydany przez)........
Wynik egzaminu ze znajomości przepisów i zasad:
II.
L.p.
Wyszczególnienie zakresu
1.
2.
3.
4.
Zasady budowy, działania oraz warunków technicznych obsługi urządzeń, instalacji i sieci
Zasady eksploatacji oraz instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci
Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno pomiarowych i montażowych
Zasady i wymagania bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętności
udzielania pierwszej pomocy
Instrukcje postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia życia, zdrowia i
środowiska
5.
III.
IV.
Wynik
Wynik ogólny egzaminu:
pozytywny
–
negatywny
W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany
spełnia
nie spełnia
wymagania
kwalifikacyjne do wykonywania prac na stanowisku eksploatacji w zakresie:
obsługi,
konserwacji,
remontów,
montażu,
kontrolno-pomiarowym
dla następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci wymienionych we wniosku pod pozycją:
urządzenia prądotwórcze przyłączone do krajowej sieci elektroenergetycznej bez względu na wysokość napięcia
znamionowego;
2. urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu nie wyższym niż 1 kV;
3. urządzenia, instalacje i sieci elektroenergetyczne o napięciu powyżej 1 kV
do 30 kV ; b.o.n.;
4. zespoły prądotwórcze o mocy powyżej 50 kW;
5. urządzenia elektrotermiczne:
6. urządzenia do elektrolizy i ochrony katodowej
7. sieci elektrycznego oświetlenia ulicznego;
8. elektryczna sieć trakcyjna;
9. elektryczne urządzenia w wykonaniu przeciw wybuchowym;
10. aparatura kontrolno-pomiarowa oraz urządzenia i instalacje automatycznej regulacji, sterowania i zabezpieczeń
urządzeń i instalacji wymienionych w pkt. 1 - 9.
Zakres uprawnień pomiarowych:
do 1 kV; do 30 kV;
b.o.n.;
1.

Wynik egzaminu przyjąłem
do wiadomości
.......................................
(podpis egzaminowanego)
Członkowie
Zespołu Egzaminacyjnego
Przewodniczący
Komisji Egzaminacyjnej
POMORSKA RADA FEDERACJI
STOWARZYSZEŃ NAUKOWO TECHNICZNYCH
NOT w GDAŃSKU
80-850 Gdańsk ul. Rajska 6
KOMISJA KWALIFIKACYJNA Nr 421 / 123 / 22 / 11
Data wpływu:
..... ..... .........
(F-ra) ...................... Data wpłaty: : .... .... ........
Nr ewidencyjny
E /.......... / 421 / 15
WNIOSEK
O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI NA STANOWISKU EKSPLOATACJI – GRUPA 2

 
Nazwisko i imię .....................................................................Nr PESEL:
Legitymujący się w czasie egzaminu dokumentem dow. osob., paszport *) nr:
Data i miejsce urodzenia:
--
-
Adres miejsca zamieszkania:
..........................................................................................
..............................................................................................................
Nazwa i adres pracodawcy: .........................................................................................................................................................
Wykształcenie: .......................................................................... Wykonywany zawód ..............................................................
(tytuł zawodowy)
Przebieg pracy zawodowej ..........................................................................................................................................................
(od, do, nazwa zakładu pracy)
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Posiadane świadectwa kwalifikacyjne ........................................................................................................................................
Proszę o sprawdzenie kwalifikacji w niżej wymienionych rodzajach urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji wymagane jest
posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem Nr 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia
2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci
(Dz. U. Nr 89 poz. 828 z późn. zm.)
Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień:
Grupa 2: Urządzenia wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające ciepło oraz inne urządzenia
energetyczne*)
1. kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kW, wraz z urządzeniami
pomocniczymi;
2. sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50 kW;
3. turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kW, wraz z urządzeniami pomocniczymi;
4. przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody, o mocy powyżej 50 kW;
5. urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyżej 50 kW;
6. pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyżej 50 kW;
7. sprężarki o mocy powyżej 20 kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych;
8. urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania odpowiadającej
masie ponad 100 Mg;
9. piece przemysłowe o mocy powyżej 50 kW;
10. aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych
w pkt. 1 - 9.
Eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci w zakresie wykonywania czynności:
obsługi, konserwacji,
remontów,
montażu,
kontrolno-pomiarowym *).
...Zaznaczyć właściwy punkt
*) niepotrzebne skreślić
...............................................................
(podpis wnioskodawcy, pieczątka)
..............................., dnia ...... ...... ...........
POMORSKA RADA FEDERACJI
STOWARZYSZEŃ NAUKOWO TECHNICZNYCH
NOT w GDAŃSKU
80-850 Gdańsk ul. Rajska 6
KOMISJA KWALIFIKACYJNA Nr 421 / 123 / 22 / 11
PROTOKÓŁ NR E /.......... / 421 / 15
PROTOKÓŁ
z egzaminu sprawdzającego znajomość przepisów i zasad w zakresie eksploatacji na stanowisku
EKSPLOATACJI (w grupie 2)
........................................................................................................................
(Nazwisko i imię egzaminowanego)

  ..............
Sprawdzono tożsamość: PESEL:
I.
i dowód osobisty, paszport, nr:
(wydany przez)........
Wynik egzaminu ze znajomości przepisów i zasad:
II.
L.p.
Wyszczególnienie zakresu
1.
2.
3.
4.
Zasady budowy, działania oraz warunków technicznych obsługi urządzeń, instalacji i sieci
Zasady eksploatacji oraz instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci
Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno pomiarowych i montażowych
Zasady i wymagania bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętności
udzielania pierwszej pomocy
Instrukcje postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia życia, zdrowia i
środowiska
5.
III.
IV.
Wynik
Wynik ogólny egzaminu:
pozytywny
–
negatywny
W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany
spełnia
nie spełnia
wymagania
kwalifikacyjne do wykonywania prac na stanowisku eksploatacji w zakresie:
obsługi,
konserwacji,
remontów,
montażu,
kontrolno-pomiarowym
dla następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci wymienionych we wniosku pod pozycją:
Kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe, o mocy powyżej 50 kW, wraz z
urządzeniami pomocniczymi;
2. sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi, o przesyle ciepła powyżej 50 kW;
3. turbiny parowe oraz wodne o mocy powyżej 50 kW, wraz z urządzeniami pomocniczymi;
4. przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody, o mocy powyżej 50 kW;
5. urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze, o mocy powyżej 50 kW;
6. pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy, o mocy powyżej 50 kW;
7. sprężarki o mocy powyżej 20 kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych:
8. urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw, o pojemności składowania odpowiadającej
masie ponad 100 Mg;
9. piece przemysłowe o mocy powyżej 50 kW;
10. aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych
w pkt. 1 - 9.
1.
Wynik egzaminu przyjąłem
do wiadomości
.......................................
(podpis egzaminowanego)
Członkowie
Zespołu Egzaminacyjnego
Przewodniczący
Komisji Egzaminacyjnej
POMORSKA RADA FEDERACJI
STOWARZYSZEŃ NAUKOWO TECHNICZNYCH
NOT w GDAŃSKU
80-850 Gdańsk ul. Rajska 6
KOMISJA KWALIFIKACYJNA Nr 421 / 123 / 22 / 11
Data wpływu:
..... ..... .........
(F-ra) ...................... Data wpłaty: : .... .... ........
Nr ewidencyjny
E /.......... / 421 / 15
WNIOSEK
O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI NA STANOWISKU EKSPLOATACJI – GRUPA 3

 
Nazwisko i imię .....................................................................Nr PESEL:
Legitymujący się w czasie egzaminu dokumentem dow. osob., paszport *) nr:
Data i miejsce urodzenia:
--
-
Adres miejsca zamieszkania:
..........................................................................................
..............................................................................................................
Nazwa i adres pracodawcy: .........................................................................................................................................................
Wykształcenie: .......................................................................... Wykonywany zawód ..............................................................
(tytuł zawodowy)
Przebieg pracy zawodowej ..........................................................................................................................................................
(od, do, nazwa zakładu pracy)
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Posiadane świadectwa kwalifikacyjne ........................................................................................................................................
Proszę o sprawdzenie kwalifikacji w niżej wymienionych rodzajach urządzeń, instalacji i sieci, przy których eksploatacji wymagane jest
posiadanie kwalifikacji zgodnie z załącznikiem Nr 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i polityki Społecznej z dnia 28 kwietnia
2003 r. w sprawie szczegółowych zasad stwierdzania kwalifikacji przez osoby zajmujące się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci
(Dz. U. Nr 89 poz. 828 z późn. zm.)
Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień:
Grupa 3: Urządzenia instalacje i sieci gazowe wytwarzające, przetwarzające, przesyłające, magazynujące
i zużywające paliwa gazowe*)
1. urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu;
2. urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładanie paliw gazowych, urządzenia
przeróbki gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego, odazotowanie,
mieszalnie;
3. urządzenia do magazynowania paliw gazowych;
4. sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa (gazociągi i punkty redukcyjne, stacje
gazowe);
5. sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa (gazociągi, stacje gazowe, tłocznie);
6. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa;
7. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kPa;
8. przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kW;
9. turbiny gazowe;
10. aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt.
1 - 9.
Eksploatacja urządzeń, instalacji i sieci w zakresie wykonywania czynności:
obsługi, konserwacji,
remontów,
montażu,
kontrolno-pomiarowym *).
...Zaznaczyć właściwy punkt
*) niepotrzebne skreślić
...............................................................
(podpis wnioskodawcy, pieczątka)
..............................., dnia ...... ...... ...........
POMORSKA RADA FEDERACJI
STOWARZYSZEŃ NAUKOWO TECHNICZNYCH
NOT w GDAŃSKU
80-850 Gdańsk ul. Rajska 6
KOMISJA KWALIFIKACYJNA Nr 421 / 123 / 22 / 11
PROTOKÓŁ NR E /.......... / 421 / 15
PROTOKÓŁ
z egzaminu sprawdzającego znajomość przepisów i zasad w zakresie eksploatacji na stanowisku
EKSPLOATACJI (w grupie 3)
........................................................................................................................
(Nazwisko i imię egzaminowanego)

 
Sprawdzono tożsamość: PESEL:
I.
i dowód osobisty, paszport, nr:
..............(wydany przez)........
Wynik egzaminu ze znajomości przepisów i zasad:
II.
L.p.
Wyszczególnienie zakresu
1.
2.
3.
4.
Zasady budowy, działania oraz warunków technicznych obsługi urządzeń, instalacji i sieci
Zasady eksploatacji oraz instrukcji eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci
Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno pomiarowych i montażowych
Zasady i wymagania bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętności
udzielania pierwszej pomocy
Instrukcje postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia życia, zdrowia i
środowiska
5.
III.
IV.
Wynik
Wynik ogólny egzaminu:
pozytywny
–
negatywny
W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany
spełnia
nie spełnia
wymagania
kwalifikacyjne do wykonywania prac na stanowisku eksploatacji w zakresie:
obsługi,
konserwacji,
remontów,
montażu,
kontrolno-pomiarowym
dla następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci wymienionych we wniosku pod pozycją:
1. urządzenia do produkcji paliw gazowych, generatory gazu:
2. urządzenia do przetwarzania i uzdatniania paliw gazowych, rozkładanie paliw gazowych,
urządzenia przeróbki gazu ziemnego, oczyszczalnie gazu, rozprężalnie i rozlewnie gazu płynnego,
odazotowanie, mieszalnie:
3. urządzenia do magazynowania paliw gazowych:
4. sieci gazowe rozdzielcze o ciśnieniu nie wyższym niż 0,5 MPa ( gazociągi i punkty redukcyjne, stacje gazowe ):
5. sieci gazowe przesyłowe o ciśnieniu powyżej 0,5 MPa ( gazociągi, stacje gazowe, tłocznie )
6. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu nie wyższym niż 5 kPa: ( Tylko gaz ziemny, Tylko gaz płynny )
7. urządzenia i instalacje gazowe o ciśnieniu powyżej 5 kPa: ( Tylko gaz ziemny, Tylko gaz płynny)
8. przemysłowe odbiorniki paliw gazowych o mocy powyżej 50 kW:
9. turbiny gazowe
10. aparatura kontrolno-pomiarowa, urządzenia sterowania do sieci, urządzeń i instalacji wymienionych w pkt. 1 - 9.
Wynik egzaminu przyjąłem
do wiadomości
.......................................
(podpis egzaminowanego)
Członkowie
Zespołu Egzaminacyjnego
Przewodniczący
Komisji Egzaminacyjnej
Gdańsk, dnia ……………………...
OŚWIADCZENIE O ZGODNOSCI I PRAWDZIWOŚCI DANYCH PRZEDKŁADANYCH WE
WNIOSKU O SPRAWDZENIE KWALIFIFIKACJI NA STANOWISKU
DOZORU W GRUPIE 1
Ja, niżej podpisana/y ……………………………….. legitymująca/y się dowodem osobistym
(seria/numer)……………………… zamieszkała/y ……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż
wszystkie przedłożone przeze mnie dane są zgodne i prawdziwe.
………………………
data
……………………………
czytelny podpis
Gdańsk, dnia …………………………..
OŚWIADCZENIE O ZGODNOSCI I PRAWDZIWOŚCI DANYCH PRZEDKŁADANYCH WE
WNIOSKU O SPRAWDZENIE KWALIFIFIKACJI NA STANOWISKU
EKSPLOATACJI W GRUPIE 1
Ja, niżej podpisana/y ……………………………….. legitymująca/y się dowodem osobistym
(seria/numer)……………………… zamieszkała/y ……………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż
wszystkie przedłożone przeze mnie dane są zgodne i prawdziwe.
………………………
data
……………………………
czytelny podpis
Gdańsk, dnia ……………………
OŚWIADCZENIE O ZGODNOSCI I PRAWDZIWOŚCI DANYCH PRZEDKŁADANYCH WE
WNIOSKU O SPRAWDZENIE KWALIFIFIKACJI NA STANOWISKU
DOZORU W GRUPIE 2
Ja, niżej podpisana/y ……………………………….. legitymująca/y się dowodem osobistym
(seria/numer)……………………… zamieszkała/y ……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż
wszystkie przedłożone przeze mnie dane są zgodne i prawdziwe.
………………………
data
……………………………
czytelny podpis
Gdańsk, dnia ………………………...
OŚWIADCZENIE O ZGODNOSCI I PRAWDZIWOŚCI DANYCH PRZEDKŁADANYCH WE
WNIOSKU O SPRAWDZENIE KWALIFIFIKACJI NA STANOWISKU
EKSPLOATACJI W GRUPIE 2
Ja, niżej podpisana/y ……………………………….. legitymująca/y się dowodem osobistym
(seria/numer)……………………… zamieszkała/y ……………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż
wszystkie przedłożone przeze mnie dane są zgodne i prawdziwe.
………………………
data
……………………………
czytelny podpis
Gdańsk, dnia ………………………
OŚWIADCZENIE O ZGODNOSCI I PRAWDZIWOŚCI DANYCH PRZEDKŁADANYCH WE
WNIOSKU O SPRAWDZENIE KWALIFIFIKACJI NA STANOWISKU
DOZORU W GRUPIE 3
Ja, niżej podpisana/y ……………………………….. legitymująca/y się dowodem osobistym
(seria/numer)……………………… zamieszkała/y ……………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż
wszystkie przedłożone przeze mnie dane są zgodne i prawdziwe.
………………………
data
……………………………
czytelny podpis
Gdańsk, dnia ………………………
OŚWIADCZENIE O ZGODNOSCI I PRAWDZIWOŚCI DANYCH PRZEDKŁADANYCH WE
WNIOSKU O SPRAWDZENIE KWALIFIFIKACJI NA STANOWISKU
EKSPLOATACJI W GRUPIE 3
Ja, niżej podpisana/y ……………………………….. legitymująca/y się dowodem osobistym
(seria/numer)……………………… zamieszkała/y ……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż
wszystkie przedłożone przeze mnie dane są zgodne i prawdziwe.
………………………
data
……………………………
czytelny podpis