Skierowanie na badania sanitarno epidemiologiczne

Nr polisy w TUiR Allianz Polska S.A.
6
6
7
Pieczątka zakładu pracy (Ubezpieczającego)
z adresem i regonem
Warunkiem pokrycia kosztów i organizacji świadczeń medycyny pracy przez TUiR Allianz Polska S.A. jest kontakt pracodawcy lub osoby kierowanej na badania
z infolinią medyczną Allianz pod numerem telefonu 22 567 67 68.
Podczas rezerwacji terminu badania i wizyty u lekarza medycyny pracy należy posiadać skierowanie w celu przekazania niezbędnych informacji znajdujących
się na druku konsultantowi Allianz.
Warunkiem pokrycia kosztów świadczeń medycyny pracy jest wystawienie przez Ubezpieczonego imiennych skierowań na badanie w trybie obowiązujących
przepisów prawa.
Miejscowość
Data
Podpis i pieczątka osoby kierującej
Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa,
wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego,
pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości).
GZSKS-F03 04/14
Skierowanie na badanie do celów sanitarno-epidemiologicznych