Załącznik nr 1 Formularz asortymentowo-cenowy Zestaw I

Załącznik nr 1
Formularz asortymentowo-cenowy
Zestaw I - Badania densytometryczne
L.P.
Rodzaj badania
1.
Badanie densytometryczne szyjki kości udowej
2.
Badanie densytometryczne kręgosłupa lędźwiowego
3.
Badanie densytometryczne całego ciała
Cena
Zestaw II – Badania toksykologiczne
L. p.
Rodzaj badania
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
Alkaloidy opium w moczu
Amfetamina/Metamfetamina w moczu
Amitryptylina w moczu
Atropina w moczu
Aviomarin w moczu
Baklofen w moczu
Barbiturany we krwi (ilościowo)
Barbiturany w moczu - identyfikacja
Benadryi w moczu
Butapirazol w moczu
Chinina w moczu
Chloropromazyna w moczu
Chlorpropamid w moczu
Chlorprotiksen w moczu
Chlorprotiksen w moczu (test orientacyjny)
Diabetol w moczu
Digoksyna we krwi (ilościowo)
Doksepina w moczu
Efedryna w moczu
Estazolam w moczu
Esteraza acetylocholinowa (we krwi pełnej)
Etylowy alkohol (ilościowo)
Fenacetyna w moczu
Flufenazyna w moczu
Haloperidol w moczu
Hemineurine w moczu
Hemoglobina tlenkowęglowa
Hydrazyd kwasu izonikotynowego (INH) w moczu
Hydroksyzina w moczu
Imipramina w moczu
Imipramina w moczu (test orientacyjny)
Isoptin w moczu
Kannabinole w moczu
Karbamazepina w moczu (test orientacyjny)
Karbamazepina (we krwi ilościowo)
Karbamazepina w moczu
Kodeina w moczu
Kofeina w moczu
Kokaina w moczu
Kokaina (metabolit) w moczu
Leponex w moczu
Mefacit w moczu
43
44
45
46
47
Meprobamat w moczu
Methemoglobina
Metoklopramid w moczu
Morfina w moczu
Naproxen w moczu
Cena
48
49
50
51
52
53
54
Narkotyki w moczu - test 9 parametrowy
Narkotyki w moczu - test 4 parametrowy
Narkotyki w moczu - 1 parametr
P-aminofenol
Papaweryna w moczu
Paracetamol we krwi (ilościowo)
Parakwat i dikwat (test)
55
56
57
58
Parkopan w moczu
Pilokarpina w moczu
Piramidon w moczu
Pochodne benzodiazepiny w moczu
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
Pochodne fenotiazyny w moczu (test grupowy)
Pramolan w moczu
Pridinol w moczu
Promazyna w moczu
Prometazyna w moczu
Propranolol w moczu
Pyralgina w moczu
Relifex w moczu
Salicylany w moczu (test grupowy)
Salicylany we krwi (ilościowo)
Sectral w moczu
Skopolamina w moczu
Teofilina we krwi (ilościowo)
Tiorydazyna w moczu
Tisercin w moczu
Torecan w moczu
Trójcykliczne antydepresanty we krwi (ilościowo)
Walproinowy kwas we krwi (ilościowo)
Wankomycyna we krwi (ilościowo)
Wolna hemoglobina
Zarodniki grzybów kapeluszwych w kale
Zarodniki grzybów kapeluszwych w popłuczynach
Zarodniki grzybów kapeluszwych w resztkach grzybów i potraw
Zarodniki grzybów kapeluszwych w wymiocinach
Zarodniki grzybów kapeluszwych w treści żołądkowej
Esteraza cholinowa w surowicy (pseudocholinoesteraza)
Stężenie fenolu w moczu met.GC
Stężenie i szybkość wydalania kwasu benzoesowego (BA) w moczu met.
Stężenie i szybkość wydalania kwasu migdałowego (MA) i
fenyloglioksalowego (PGA) w moczu met. GC
Stężenie karboksyhemoglobiny (COHb)
Stężenie kwasu delta-aminolewulinowego w moczu (ALA-U)
Stężenie kwasu metylobenzoesowego w moczu met. GC
Stężenie kwasu hipurowego (HA) w moczu met. GC
92
93
94
Obecność uroporfiryn
Mioglobina
Homocysteina
Zestaw III - Badania z zakresu Położnictwo i Ginekologii
L.p.
Nazwa badania
1.
Badanie ginekologiczne
2.
USG
3.
4.
KTG
USG Doppler
5.
Badanie ginekologiczne z pobraniem materiału do cytologii
Cena
1. Odległość do 10 km
2. Dostęp całodobowy
Zestaw IV - Badania Elektromiograficzne (EMG)
L.P
Rodzaj badania
1.
Elektrostymulacyjna próba męczliwości (jeden mięsień)
2.
Badanie metodą pojedynczego włókna mięśniowego (SF EMG)
3.
Próba ischemiczna (tężyczkowa)
4.
Badanie odruchu mrugania
6.
Badanie w kierunku polinuuropatii
7.
8.
Badanie w kierunku miopatii
Badanie w kierunku SLA
9.
Zespół cieśni nadgarstka jednostronny
Cena
10. Poziom uszkodzenia jednego nerwu (+"INCHING”)
Zestaw V – Konsultacje/porady
L.P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Rodzaj konsultacji
Cena
Konsultacja specjalisty pulmunologa
Konsultacja specjalisty pulmunologa - wyjazdowa
Konsultacja specjalisty okulisty
Konsultacja specjalisty okulisty - wyjazdowa
Konsultacja specjalisty laryngologa
Konsultacja specjalisty laryngologa - wyjazdowa
Konsultacja specjalisty chirurgii szczękowej
Konsultacja specjalisty chirurgii szczękowej - wyjazdowa
1. Odległość do 10 km
2. Dostęp całodobowy
Zestaw VI - Stomatologia Zachowawcza
L.P
1.
2.
Rodzaj badania
Całkowite opracowanie i wypełnienie ubytku materiałem światłoutwardzalnym 1
powierzchnia
Całkowite opracowanie i wypełnienie ubytku materiałem światłoutwardzalnym 2
powierzchnie
Cena
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Całkowite opracowanie i wypełnienie ubytku materiałem światłoutwardzalnym - odbudowa
korony zęba po urazie (odłamany <ąt sieczny, kilka powierzchni ubytku, itp.)
Użycie ćwieków okołomiazgowych
Użycie wkładów koronowo-korzeniowych standardowych
Leczenie zgorzeli miazgi w zębach wielokanałowych - opracowanie fizykochemiczne
każdego kanału (każda wizyta)
Leczenie zgorzeli w zębach wielokanałowych • ostateczne wypełnienie kanału
(pojedynczego)
Leczenie endodontyczne korzeni zębów: 4,5,6,7,8 - ekstrypacja miazgi mortalna
Leczenie endodontyczne korzeni zębów: 4,5,6,7,8 - opracowanie fizykochemiczne każdego
kanału (każda wizyta)
Leczenie endodontyczne korzeni zębów: 4,5,6,7,8 - ostateczne wypełnienie 1 kanału zęba
Leczenie endodontyczne korzeni zębów: 4,5,6,7,8 - ekstrypcja miazgi w znieczuleniu (1
kanał z ostatecznym wypełnieniem kanału)
Leczenie endodontyczne korzeni zębów: 4,5,6,7,8 - ekstrypcja miazgi w znieczuleniu (2
kanały z ostatecznym wypełnieniem kanałów)
13.
Leczenie endodontyczne korzeni zębów: 4,5,6,7,8 - ekstrypcja miazgi w znieczuleniu (3
kanały z ostatecznym wypełnieniem kanałów)
14.
15.
Ponowne udrożnienie kanału
Zdjęcie pantomograficzne
16.
17.
Zdjęcie cefalometryczne
Zdjęcie małoobrazkowe (powyżej 2 zdjęć w ciągu 1 roku)
1. Odległość do 10 km
2. Dostęp całodobowy
Zestaw VII - Konsultacje lekarzy specjalistów chorób zakaźnych i dermatologii
L.P
Rodzaj konsultacji
Dla pacjentów Szpitala
1.
Konsultacja lekarza specjalisty chorób zakaźnych
2.
Konsultacja lekarza specjalisty chorób zakaźnych - wyjazdowa
3.
Konsultacja lekarza specjalisty dermatologa
4.
Konsultacja lekarza specjalisty dermatologa - wyjazdowa
Dla personelu Szpitala
1.
Konsultacja lekarza specjalisty chorób zakaźnych w tym porada w zakresie
oceny ryzyka zakażenia i przeprowadzonych działań profilaktycznych *
2.
Badania/leki
HIV Ab
HBs Ab
HBs Ag
HCV Ab
morfologia
AlAT
AspAT
bilirubina
Cena
kreatynina
zaordynowanie i wydanie leków antyretrowirusowych
podanie immunoglobuliny swoistej anty HBs
podanie szczepionki przeciw WZW typu B
*
1. pobranie krwi osoby eksponowanej i wykonanie badań celem oceny ryzyka narażenia,
2. ustalenie stanu serologicznego źródła ekspozycji (o ile jest znane) – na podstawie dostarczonej
próbki krwi źródła ekspozycji,
3. zaordynowanie i wydanie leków antyretrowirusowych,
4. w uzasadnionych przypadkach podanie immunoglobuliny swoistej anty HBs i/lub podanie
szczepionki przeciw WZW typu B,
5. ocenę działania zaordynowanych leków oraz ich ewentualnej toksyczności,
6. ocenę skutków ekspozycji i wystawienie opinii końcowej
7. wizyty kontrolne w wyznaczonych terminach przez lekarza specjalistę
1. Odległość do 10 km
2. Dostęp całodobowy
Zestaw VIII – Badania mikrobiologiczne
L.p.
Badanie
1. Wykrywanie antygenów Candida spp. metodą immunoenzymatyczną - tryb
normalny
2. Wykrywanie antygenów Candida spp. metodą immunoenzymatyczną - tryb
przyspieszony
3. Wykrywanie antygenów Candida spp. metodą immunoenzymatyczną - tryb pilny
4. Wykrywanie antygenów Aspergillus spp. metodą immunoenzymatyczną - tryb
normalny
5. Wykrywanie antygenów Aspergillus spp. metodą immunoenzymatyczną - tryb
przyspieszony
6. Wykrywanie antygenów Aspergillus spp. metodą immunoenzymatyczną - tryb
pilny
7. Oznaczenie MIC antybiotyku dla badanego szczepu metodą E-test (1 ozn.)
8. Profil p.ciał dla drobnoustrojów wywołujących infekcje w układzie nerwowym w
klasie IgG i IGM
9. Profil p.ciał dla drobnoustrojów wywołujących infekcje w układzie oddechowym w
klasie IgG i IGM
10. Profil p.ciał dla drobnoustrojów wywołujących infekcje mięśnia sercowego w klasie
IgG i IGM
11.
Profil p.ciał dla drobnoustrojów wywołujących infekcje w układzie pokarmowym w
klasie IgG i IGM
12.
Oznaczenie mykogramu dla jednego szczepu metodą automatyczną
Cena
13.
Molekularne typowanie wirusów grypy metodą RT-PCR – czas oczekiwania na
wynik 8 h
14.
Wykrywanie antygenów wirusów pokarmowych wywołujących zakażenie przewodu
pokarmowego
Badania wykonywane metodą immunoflorescencyjną w kierunku wirusów oddechowych
( jeżeli materiał dostarczony do godz. 14 czas oczekiwania na wynik 2 h)
15.
Grypa A, B
16.
Parainfluenza 1, 2, 3,
17.
RCV
18.
Adenowirusy
Zestaw IX– Badania scyntygraficzne
L.p.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Nazwa badania
Cena
Scyntygrafia tarczycy 99mfc
Scyntygrafia tarczycy z testem jodochwytności
Badanie scyntygraficzne techniką SPECT
Badanie perfuzyjne mięśnia sercowego techniką SPECT - spoczynek
Badanie perfuzyjne mięśnia sercowego techniką SPECT - wysiłek
Badanie perfuzyjne mięśnia sercowego techniką SPECT - spoczynekwysiłek - badanie w protokole dwudniowym
Badanie scyntygraficzne planarne
Badanie scyntygraficzne dynamiczne
Limfo scyntygrafia
Scyntygrafia z użyciem MIBG
Scyntygrafia z użyciem pochodnych somato statyny
Scyntygrafia znakowanymi leukocytami
Badania za pomocą DaTSCAN w chorobie Parkinsona
Scyntygrafia całego ciała
Zestaw X– Badania tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego
1. TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA
L.p.
Nazwa badania
1.
Badanie bez kontrastu
TK głowy
TK szyi
TK uszu
TK zatok
TK oczodołów i gałek ocznych
TK twarzoczaszki
TK klatki piersiowej
HRCT płuc
TK jamy brzusznej
TK miednicy
TK kręgosłupa (jeden odcinek)
TK kości (jeden region anatomiczny)
TK stawów (jeden staw)
TK inne
2.
W przypadku podania kontrastu cena badania wzrasta o
3.
Angio TK
Cena
1. Dostęp całodobowy
2. Odległość do 10 km
3. W przypadku awarii sprzętu Oferent zapewnia realizację badania i transportu pacjenta na
swój koszt
2. REZONANREZONANS MAGNETYCZNY - zamknięty
L.p.
Badanie bez kontrastu
1.
2.
Nazwa badania
Cena
MR głowy
MR głowy + angio naczyń mózgowych
MR oczodołów i gałek ocznych
MR przysadki mózgowej
MR nerwów czaszkowych
MR uszu
MR zatok
MR szyi
MR twarzoczaszki
MR kręgosłupa (jeden odcinek)
MR kręgosłupa (dwa odcinki)
MR kręgosłupa (trzy odcinki)
MR wątroby
MR nadnerczy
MR trzustki
MR nerek
MR jamy brzusznej
MR miednicy
MR narządu rodnego
MR jąder i najądrzy
MR stawów (jeden staw)
MR tkanek miękkich (jedna okolica anatomiczna)
MRCP (badanie dróg żółciowych)
Urografia dróg moczowych
ANGIO-MR (jedna okolica anatomiczna np. głowy, szyi)
W przypadku podania kontrastu cena badania wzrasta o
1. Dostęp całodobowy
2. Odległość do 10 km
3. W przypadku awarii sprzętu Oferent zapewnia realizację badania i transportu pacjenta na
swój koszt
3. REZONANREZONANS MAGNETYCZNY - otwarty
L.p.
Badanie bez kontrastu
1.
MR głowy
MR głowy + angio naczyń mózgowych
MR oczodołów i gałek ocznych
MR przysadki mózgowej
MR nerwów czaszkowych
MR uszu
MR zatok
MR szyi
MR twarzoczaszki
MR kręgosłupa (jeden odcinek)
MR kręgosłupa (dwa odcinki)
Nazwa badania
Cena
MR kręgosłupa (trzy odcinki)
MR wątroby
MR nadnerczy
MR trzustki
MR nerek
MR jamy brzusznej
MR miednicy
MR narządu rodnego
MR jąder i najądrzy
MR stawów (jeden staw)
MR tkanek miękkich (jedna okolica anatomiczna)
MRCP (badanie dróg żółciowych)
Urografia dróg moczowych
ANGIO-MR (jedna okolica anatomiczna np. głowy, szyi)
W przypadku podania kontrastu cena badania wzrasta o
2.
1. Dostęp całodobowy
2. Odległość do 10 km
3. W przypadku awarii sprzętu Oferent zapewnia realizację badania i transportu pacjenta na
swój koszt
Zestaw XI – Inne
L.p.
1.1. Próba tuberkulinowa
2.
Badanie dopplerowskie tętnic mózgowych
3.
Bronchoskopia
Nazwa badania
Cena