docWniosek o zawarcie/wznowienie*) zbiorowej
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o zawarcie/wznowienie*) zbiorowej
Wniosek o zawarcie/wznowienie*) zbiorowej umowy ubezpieczenia Woja˝er zbiorowe zbiorowe dla osób wielokrotnie wyje˝d˝ajàcych w ciàgu roku za granic´ Ubezpieczenie: nowe wznowione zbiorowe w formie polisy otwartej – seria i nr poprzedniej polisy – okres ubezpieczenia: od dzieƒ Czy osoba/y, na rachunek których zawierana jest umowa ubezpieczenia przebywa/jà za granicà Czy wÊród osób zg∏aszanych do ubezpieczenia sà obywatele innego kraju ni˝ RP? TAK miesiàc dzieƒ miesiàc rok miesiàc rok NIE NIE ................................................... (kraj sta∏ego zamieszkania ubezpieczonych osób) Liczba dni dzieƒ Kraj wyjazdu: ................................... STREFA GEOGRAFICZNA: dzieƒ TAK do Wnioskowany okres ubezpieczenia: od do rok miesiàc rok STREFA I (obejmuje paƒstwa europejskie ∏àcznie z krajami basenu Morza Âródziemnego) STREFA II (obejmuje wszystkie paƒstwa Êwiata) UBEZPIECZAJÑCY: Imi´ i nazwisko/nazwa ....................................................................................................................................................................................... - .................................................................................................................................................................................................... (kod, poczta, miejscowoÊç, ulica, numer domu, numer lokalu, telefon/fax) ................................................................................................................................................................................................................................ REGON PESEL**) - NIP - - Rodzaj, seria i nr dokumentu to˝samoÊci ...................................................................................................................................................... 1. UBEZPIECZENIE ZBIOROWE – dla grup liczàcych co najmniej 10 osób Liczba ubezpieczonych osób UWAGA! Ubezpieczajàcy zobowiàzany jest do do∏àczenia listy osób zg∏oszonych do ubezpieczenia zawierajàcej imi´ i nazwisko, dat´ urodzenia, numer identyfikacyjny PESEL oraz adres zamieszkania (z kodem pocztowym) tych osób. Cel wyjazdu: turystyka uprawianie narciarstwa/ snowboardu rekreacyjnie praca umys∏owa/nauka praca fizyczna uprawianie sportu wyczynowo – uprawianie dyscyplin sportu w celu uzyskania, w drodze rywalizacji, maksymalnych wyników sportowych przez osoby b´dàce cz∏onkami wszelkiego rodzaju klubów, zwiàzków i organizacji sportowych – dyscyplina sportu .................................... liczba osób ..................................... – dyscyplina sportu .................................... liczba osób ..................................... – dyscyplina sportu .................................... liczba osób ..................................... – dyscyplina sportu .................................... liczba osób ..................................... – dyscyplina sportu .................................... liczba osób ..................................... uprawianie sportów wysokiego ryzyka, tj. amatorskie lub wyczynowe uprawianie sportów motorowych i motorowodnych, lotniczych, alpinizmu, speleologii, wspinaczki skalnej, trekkingu, raftingu i wszystkich jego odmian, nurkowania przy u˝yciu specjalistycznego sprz´tu, ˝eglarstwa morskiego, kite surfingu, jazdy na nartach lub snowboardzie poza oznakowanymi trasami zjazdowymi, skoków bungee oraz uczestniczenie w wyprawach do miejsc charakteryzujàcych si´ ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi 2. UBEZPIECZENIE ZBIOROWE – dla osób wielokrotnie wyje˝d˝ajàcych w ciàgu roku do pracy za granic´ UWAGA! Ubezpieczajàcy zobowiàzany jest do do∏àczenia listy osób zg∏oszonych do ubezpieczenia zawierajàcej imi´ i nazwisko, dat´ urodzenia, numer identyfikacyjny PESEL, adres zamieszkania (z kodem pocztowym), charakter wykonywanej pracy oraz ∏àczny okres pobytu za granicà poszczególnych osób. Pracownicy umys∏owi Pracownicy fizyczni – ∏àczny okres pobytu za granicà w ciàgu roku do 60 dni liczba osób – ∏àczny okres pobytu za granicà w ciàgu roku do 180 dni liczba osób – ∏àczny okres pobytu za granicà w ciàgu roku do 60 dni liczba osób – ∏àczny okres pobytu za granicà w ciàgu roku do 180 dni liczba osób 3. UBEZPIECZENIE ZBIOROWE – roczna umowa w formie polisy otwartej UWAGA! Ubezpieczajàcy zobowiàzany jest do przekazywania jednostce organizycyjnej PZU SA, na koniec miesiàca kalendarzowego wykazu zawierajàcego list´ osób i okres pobytu tych osób za granicà. Je˝eli nie umówiono si´ inaczej lista powinna zawieraç imiona i nazwiska, dat´ urodzenia, numer identyfikacyjny PESEL oraz adresy zamieszkania tych osób (z kodem pocztowym). Pracownicy umys∏owi – Liczba deklarowanych osobodni do wykorzystania w ciàgu roku Pracownicy fizyczni – Liczba deklarowanych osobodni do wykorzystania w ciàgu roku Zakres ubezpieczania obejmuje koszty leczenia i assistance Standard euro – suma ubezpieczenia albo koszty leczenia i assistance Lux koszty leczenia i assistance Business oraz dodatkowo: – ubezpieczenie NNW – suma ubezpieczenia euro – baga˝ podró˝ny – suma ubezpieczenia euro – OC w ˝yciu prywatnym – suma gwarancyjna 1) na osobie ....................................... euro 2) rzeczowe – 10% sumy gwarancyjnej OC okreÊlonej w pkt 1) z∏ – koszty odwo∏ania uczestnictwa w zagranicznej imprezie turystycznej albo wczeÊniejszego z niej powrotu cena imprezy – nr umowy imprezy turystycznej – ryzyko dzia∏aƒ wojennych oraz aktów terroryzmu TAK NIE – koszty leczenia zwiàzane z zaostrzeniem albo powik∏aniami choroby przewlek∏ej TAK NIE data zawarcia umowy uczestnictwa dzieƒ miesiàc rok Osoba wskazana do kontaktu w kraju: ............................................................................................................................................................... (imi´ i nazwisko) - .......................................................................................................................................................................................................... (kod, poczta, miejscowoÊç, ulica, numer domu, numer lokalu, telefon/fax) Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest obowiàzkowe. ...................................................................... (miejscowoÊç) ...................................................................... (data z∏o˝enia wniosku) ...................................................................... (podpis Ubezpieczajàcego) Uwaga! W przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia na rzecz osób przebywajàcych za granicà odpowiedzialnoÊç PZU SA rozpoczyna si´ po up∏ywie 48 godzin liczàc od godziny zawarcia umowy i op∏acenia sk∏adki. *) niepotrzebne skreÊliç, **) dotyczy osoby fizycznej, w∏aÊciwe zakreÊliç, Powszechny Zak∏ad Ubezpieczeƒ Spó∏ka Akcyjna, al. Jana Paw∏a II 24, 00-133 Warszawa zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m.st. Warszawy XII Wydzia∏ Gospodarczy, KRS 0000009831, NIP 526-025-10-49, wysokoÊç kapita∏u zak∏adowego: 86 352 300,00 z∏, kapita∏ wp∏acony w ca∏oÊci 4-38-PZU SA – 7249/F Zam. D8-5168
