odpady zbierane w sposób selektywny

?yŁ"tooL
.df^q
l ii'l",J6
ą,I"!'vowe
s,J*Łł, u,7
Pol,A JAsN'E 1Ą/\'P1.]-l']]c DLIZYMI. DRUKOWAI]YN'fI LITER^M I CZ,ĄRNw4 LUB Ni]BIEsK jM KOLUREM
o wYsoKOsC{ OFł'ATY Zli
i}EK{''ĄR'.ĄC"'ń'
Gł.'SP$E;!RI{}=\Ą/A'łITIE Ots.PAb.Ą&{"{ K&MtjI{.ĄLF{Va'{f
AdtQaeol-h
g!zień1nriesiąe/roi<
ljstarł'a Z dnia 13 ri'rześriia19961. o o|v,)'ma]iu cfystościi porządŁłr w g!,ni'ach
(t.j. Dz. U. z 201? f.. por. 391.).
formuIarzpl.zczllaczon,iltJł,'Iaś.'icicIi i,j.ruchonrosci poh.z<.nrchnatercniepminr Pru..,c,. nł ktcrvuh
zamięwkuja mi*.łliańci
Do 3 i niarc.r:iil l r - iiia pierriszej łłk|ar.lji lub .ł rcrninic 14 ."|ri od dnia zamieszllni:r rra .Jalei
nierucl*m'lści p;f$!'s:.Ć!,.i) l!jie:iz]j'.J!rż llib 1' fiii!! 14
od dnjir \i.] któĄłl} astQiŁJ z l!''aąy cFjl!!l]
'l$1
okreś-loąttlr .;. .ieila:...rr.!i
llrzad Gm!rl]'Iirir:ll:rl:. ir]' słi,lr,'.na ' 3. 85. i20 Proszcz
.ń:
Gmin'v Ptr:szłz
oĘowtĄu{K Zł.OZENIA DIKLARACJI
A.
1.
ó.it
okoliczności powocittjące oborviązek złożenia dek1alacji: (Zaznacfić rtłaści\Ę'k\ladrat)
Ę
!
pierv,sza dek|aracja
aliana danlclr zau'ąlt}.cb w .lekiaracji
(dzień
- mięsiąc_rck)
2.Rodzai podmiotu (fiłZnacf vć \łłaścirv}'kwadrat):
X
rł'spółwłaścicie]
wlaścicieI nięruchomości
]rd ost]Q olgai1ila.]:inłi
\r /Rr7.rLIr,a lLr5
n
l:i
inn} podn'liot lvładając1, nieructr.lmclścią
iLlb osoba posiadająciiniei".]łlloik)ś{:
uz,r
ikorrlniLt
i a' }ANE sKŁĄsAJĄCEGo DpKŁAIąACĘ
.d*Y::}Ń::"it!Y"9:T':'' ::P:*']',)1111'1
' sl.ładai a.)' zazna.;l],c rl'łaści1.'']'iś'ladrir]' )
3
{
Ą
r
osoba
r,w,..,.i,,' '
fizy,;rna
l,ric.
,'. l,;,
fl
.ię
l.'all;
|
1.ł:1...!::: ' "]..i.!.]*"':]..:!!\..],
cso'uo
łr:-rvna !
jl:rirlosilll ril'glnizac1;jna lic posiacl*iąca osobolvoś':i y.i'ar.,tlci
^.,
,|ląu
KUNĘ!)Ęl
o
.| ró(l,Ęa
rc/;F.
T.klcntyiikato.
Af
,, z.;, llAl
l lll
l
8.NLrmer
'lL-l{;UNi"!
NlP
Ą|,1,
s. AłRES EAig{lEsuHANlA'l lńBRtr]s SłEIZIBYJ..J
e.i,raj
e
:f'łrr,i.la
i
o ']'
,1::'j
sl'i'.'L;
?D.usŁca
ić
ÓUko(Ł
"::!'ary."y'Ł
;, ,.',,
ó'}lunel PESEL*
\g 0s,to
.
:
t.ł
sLm" .;.a
z}tkownik wieczysr)=
liii'btŁPb?ovllsllt
liu!,
ir
NY
!7.Krr.l iJoczrowy
86- 420
l
l.Po\\iat
l:|.N.
q
I.
,rl,1l E( v.l
domu tl:.iil
18.Poczte
,-
?Łuszca
lokalu
?,
28. ośiYiadczam. Źe na tęr.enle nieruchomości ivskafanęj w częściE nrniejszej deklaraeji zamieszkuje:
.......9-..'.''..
(1iczba mieszkańcórv)
29.liniona i nazwiska
, " " ",1.A
osób zan-rieszkujapych na terenie
!(. . Ko"il o.L*t
.
L'.v,n ". " " ".
" " ":l,",l"4ąl.ł., . v.9 !!.Ę
'
.. "Ó'łR^J.QF.l.p.. ".Kqlrfr L$n "
4,.."...
5"""..,.
6"......
7...."....
3.,....."
9.........
10"
30
3 ]
nieruclromości wskazanej !v ezęśeiE:
"
".
""
"
".'..
".,,.,.
oŚ*'dc'am. p
"dpaĄ
f
''
nie.uc1'ońo*i uędą zbieraire
rv
sposółr (zai.nacryć odPowiedni kwadrat):
Ęse1e1itl,r'r'ny
z;nieszarry
'
' Stawka opłaty miesięcznej ustalona uehwaĘ Rady Gminy Fruszcz
32' oeipady z}ierane w sposólr zinieszary . ......
33, oclpady zbierane w sposób selek1.llły
.' '
19'00............'
d
-'..'.'.'. 9'50.''......''zł
34"Sgrosó.lł wyliaze:rie mliesięezne.i opłary ua gospods!"oę'anie odpEdanti }io!.nunalmylili:
36.sTAwKA OPŁATY
(naleŹry i,lrybrać i wpisaó jedną ze
stal'i'ek okl.ęślonyclr w poz'32 iub 33.
rv zależnościod zadeklarolvanego W
pkt. .10 sposobu zbierania orJpadóu
9,5o
,,
d'ł^lg&,ig\"h osierr. i.r.s[.rh r
p'sidot.sĘ1'o11
::.: -
J'
I.
]'
lnr.
3(1yŚd!L''.''..
l
.
olrłrrb.. a6,0?
)o43,l
4r
[*b
ADNOTACJE ORGANU
Dfo.!aśmienia;
'Wybór zbierania odpadów N. sposób seieiit'vwnv uprarvnia cio laliczęnia niższej opłat1', prą'sługuje ona
wówczas" gd)'trdpady tj.: łraLulatura. szkło. tivof!rywa sztuc7-ne. nętaie i opakowania rł,ieiolnateriałowe.
będą :ubiei-ane ro,' sposób selelityr,vnv. a ich 'lapzna ilośćw1'liesie niesięc;znie oo naji1]niej 20 litr.tilv l,i'
przeiiczeniu na jeclnego lnieszkaćcaSposób zbietania selektvrvnego tdparlórv bęrlzie pod1egał bieżącej lrontro1i. W prąvpadku nie
rvyrvia.zywatria sJę z obowiązku selekt1'wnego z}ierania odpacló.t-i komunalnych. takiak zadęklarowato,
właściwyoIgan rv drodze decyzji na1iczy od J miesiąca' w k1órym ujarvniouo brak segregaeji opłatę tak
"
.jak za odbiemnie i zagospodato',vanie odpadów zmieszanycb waz z zaległynri odsetkani'
.
W.vsokośćstawek r'vpisuje UIZąd Gminy Pruszcz przed rrydanienr deliiaracji właścicielowi
nietuchotności na podstawie stosownei uchwaĘ Rady Gminy Pttrszcz .
.
Dotycry dotyct}czasorvej unorł1 z przedsiębiorcą odbieraja3ym odpadv komunalne.