Anna Rakoczy Dyrektor Zespołu Szkół nr 4 im. Marynarki Wojennej

 Wołomin, dnia …………………………………………………………..
…………………………………………………………………….……….
imię i nazwisko rodzica /opiekuna prawnego
………………………………………………………………………
adres kontaktowy
………………………………………………………………………
telefon kontaktowy
Anna Rakoczy
Dyrektor
Zespołu Szkół nr 4
im. Marynarki Wojennej RP
w Wołominie
Proszę o zwolnienie (imię i nazwisko syna/córki) ………………………………………………………………
ucznia/uczennica klasy ………………. w dniu ………………………………..od godziny ……………………
z powodu ……………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Zobowiązuję się do dopilnowania, aby dziecko bez zbędnej zwłoki nadrobiło zaległości wynikłe
z nieobecności na zajęciach. Jednocześnie moje dziecko nie będzie z tego powodu oczekiwało
usprawiedliwienia z posiadania braku w wiadomościach i nie odrobieniu pracy domowej.
Z poważaniem
………………………………………………………………………………..
Data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
Akceptacja wychowawcy klasy
…………………………………………………………………………
Data i podpis
Godzina opuszczenia przez ucznia szkoły
……………………………………………………………………………
Godzina, data i podpis pracownika obsługi
Druk U - 09