deklaracja udziału w projekcie „poprawa efektywności
Transkrypt
deklaracja udziału w projekcie „poprawa efektywności
DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE „POPRAWA EFEKTYWNOŚCI ENERGETYCZNEJ POPRZEZ WYKONANIE INSTALACJI OZE W GMINIE BIAŁOWIEŻA” WSPÓŁFINANSOWANYM W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA 2014 – 2020 NA MONTAŻ INSTALACJI FOTOWOLTOICZNEJ I. DANE UCZESTNIKA PROJEKTU ADRES ZAMIESZKANIA Imię i nazwisko Kod pocztowy, miejscowość Ulica, nr domu Telefon E-mail LOKALIZACJA INWESTYCJI Imię i nazwisko Kod pocztowy, miejscowość Ulica, nr domu Nr działki Nr ewidencyjny Obręb Numer księgi wieczystej (o ile jest prowadzona) II. DANE DOTYCZĄCE BUDYNKU I MONTAŻU INSTALACJI OZE Czy w budynku występuje już instalacja OZE? ☐Kolektory słoneczne ☐Panele fotowoltaiczne ☐Pompa ciepła ☐Nie występują ☐Inne / jakie? ……………………….. Budynek *W przypadku budynku w budowie pozwolenie na użytkowanie musi być uzyskane do 06.2017 Rodzaj budynku Rodzaj pokrycia dachu *instalacja nie może być montowana na dachach pokrytych płytą cementowoazbestową (eternitem) Budynek jest przeznaczony *instalacja nie może być montowana na budynkach, w których jest prowadzona działalność gospodarcza lub rolnicza Konstrukcja dachu, na którym ma być zamontowana instalacja wytrzyma ciężar instalacji (1 kW instalacji – ok. 120 kg) * W przypadku wątpliwości wnioskodawca jest zobowiązany do uzyskania stosownej opinii – ekspertyzy konstruktora. Czy na terenie nieruchomości występują inne budynki służące działalności gospodarczej lub rolniczej opomiarowane jednym licznikiem energii * w takiej sytuacji przed zakończeniem montażu instalacji będzie konieczne zamontowanie odrębnego licznika na dom mieszkalny Rodzaj instalacji elektrycznej w budynku W budynku mieszkalnym istniejąca instalacja elektryczna jest wykonana w systemie: ☐nowy ☐w budowie* ☐istniejący ☐Wolnostojący ☐Bliźniak ☐Szeregowiec ☐Dachówka ☐Blachodachówka ☐Blacha trapezowa/ płaska ☐Papa ☐Inne/ jakie? * …………………………….. ☐wyłącznie na cele mieszkaniowe ☐na cele mieszkaniowe i prowadzonej działalności gospodarczej/rolniczej ☐tak ☐nie ☐tak ☐nie ☐jednofazowa ☐trójfazowa ☐system dwużyłowy: L, N+PE (przewód neutralny (zerowy) jest jednoznacznie uziemieniem ☐system trzyżyłowy: L, N, PE (przewód uziemieniem jest jednocześnie oddzielnym przewodem) Ilość zużywanej energii elektrycznej w skali roku [kWh] …………………… kWh/rok Średnia wysokość rachunku za energię elektryczną dla budynku mieszkalnego z 2016 r. [zł/ miesiąc] …………………… zł/miesiąc Liczba osób zamieszkujących budynek Preferowana lokalizacja instalacji Podpisy właścicieli ………………………….. ☐dach ☐ściana ☐grunt