Wniosek o zorganizowanie stażu / przygotowania zawodowego w

---------------------------Pieczęć pracodawcy
-------------------------------miejscowość, data
Wniosek
o zorganizowanie stażu / przygotowania zawodowego w miejscu pracy/*
dla osób bezrobotnych.
Na podstawie ustawy z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /Dz.U.
z 2004r. Nr 99, poz.1001/ oraz rozporządzenia MGiP z dn.24.08.2004r. /Dz.U. z 2004r.Nr 185, poz.
1912/ w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu oraz przygotowania zawodowego
w miejscu pracy:
I. Dane pracodawcy:
1.Nazwa lub imię i nazwisko........................................................................................................
2.Adres..........................................................................................................................................
3.Telefon......................................... faks....................................e-mail........................................
4.Forma prawna....................................................................................... PKD ..........................
5.Rodzaj działalności....................................................................................................................
6.Data rozpoczęcia działalności....................................................................................................
7.Liczba pracowników...............NIP....................................Regon..............................................
8.Imię i nazwisko osoby reprezentującej pracodawcę..................................................................
9.Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby(osób) upoważnionej do zawarcia umowy
w przedmiotowej sprawie: ..........................................................................................................
II. Dane dotyczące organizowanego stażu lub przygotowania zawodowego* w miejscu
pracy dla osoby bezrobotnej:
Lp. Nazwa zawodu
zgodnie z
klasyfikacją
zawodów i
specjalności
1.
2
*niepotrzebne skreślić
Poziom wykształcenia,
kwalifikacje niezbędne do
podjęcia stażu lub
przygotowania zawodowego*
3
Liczba
miejsc
pracy
4
Czas trwania
stażu lub przygotowania zawodowego*
nie krótszy niż 3 mce
5
-21.Imię i nazwisko własnego kandydata mającego odbywać staż lub przygotowanie zawodowe
w miejscy pracy*:
.......................................................................................................................................................
2.Miejsce odbywania stażu lub przygotowania zawodowego*...................................................
......................................................................................................................................................
III. Dane dotyczące opiekuna bezrobotnego :
1.Imię i nazwisko opiekuna .........................................................................................................
2.Wykształcenie,stanowisko ........................................................................................................
IV. Dodatkowe informacje:
1. Po zakończeniu odbywania stażu lub przygotowania zawodowego* pracodawca
deklaruje/nie deklaruje* dalsze zatrudnienie.
2. Stan zatrudnienia w okresie ostatnich 6 m-cy był następujący: /bez młodocianych
pracowników/
Miesiąc
Liczba
pracowników
Oświadczam, że:
-posiadam /nie posiadam/* zadłużeń w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych,
-posiadam /nie posiadam/* zadłużeń z tytułu opłat składek na ubezpieczenie społeczne,
-nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek
o likwidację.
Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233 KK)
oświadczamy, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
Data .......................................
........................................................
(podpis i pieczęć pracodawcy
lub osoby upoważnionej do podpisu)
*niepotrzebne skreślić
Załączniki do wniosku:
1.Opis zadań, jakie będą wykonywane podczas odbywania stażu lub przygotowania zawodowego.
(w tym nazwa zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności, nazwa komórki organizacyjnej
i stanowiska pracy oraz zakres zadań zawodowych).