Wniosek o wypłatę premii - Powiatowy Urząd Pracy Łódź Wschód

……………………
..............................., dnia ………………..
(pieczątka pracodawcy)
Powiatowy Urząd Pracy
Łódź-Wschód
WNIOSEK O WYPŁATĘ PREMII Z TYTUŁU ZATRUDNIENIA OSOBY
BEZROBOTNEJ PRZEZ OKRES 6 MIESIĘCY PO ZAKOŃCZENIU STAŻU
na podstawie umowy nr DA – ……. /… /2014 z dnia …………………2014 r.
o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia przez okres 6 miesięcy w ramach
bonu stażowego
1. Oświadcza,
Pana/Panią
że
po
okresie
6-miesięcznego
……………………….…………….….
stażu
przez
zatrudniam/zatrudniałem*1
okres
6
miesięcy,
tj. od dnia ………………………. do dnia …………………………..
2. Numer rachunku bankowego, na który ma zostać przelana wnioskowana premia (nazwa banku i numer rachunku) ………………………………………………………………………………………
ZAŁĄCZNIK:
kopia umowy o pracę zawartej po zakończeniu stażu ze skierowaną na staż osoba bezrobotną oraz świadectwa
pracy, o ile zostało wystawione.
Świadoma/y odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego „za składanie fałszywych zeznań”
oświadczam, że dane podane w powyższym wniosku są prawdziwe.
…………………………, dnia …………………………
……………………………………………
podpis i pieczątka podmiotu lub
osób uprawnionych do jego reprezentowania
*/niepotrzebne skreślić
1
Zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą.