2 {:,rq1/ p rH a/l/2sia - BIP

f/' 6/L /, tu216ds
@
MIiTJgKIW DZIJJMOONIU
dr fi eeulaninu pnep'w:&6ia
OBYWATEISKIM
ZADANIAW BUDzECIE
O UJECIE
WIIIIOSEK
*xaaor 20-.6...
DzfERzGo
GMINY
1. NUMEROKREGU
n
okreg nr 1 MiastoDzierzgoh
Okregnr 2 Osiedleiasna
!
Okrqgnr 3 OsiedleJeziorno
E
Okregnr 4 osiedleStanowo
2.
n
NAZWA ZADANIA (nozwomusizowieraiptzedmiotzadaniaimiejscercolizocii)
W W pNE Elsr, i a le rernu p rcq/q?q
2,6,t TrtLt*/ry
tJ
.jc4/cd
o/t{a/rur
3,
a/o i,b ld ty n Qrlaa,
/
/ /
MfEJSCE REAL|ZACJI ZADANIA (doklodnyodres,opis lokolizacjilub obszaru.Moino zotqczycmapk€tub zdrccia,wpisot
Ndleiy upewnit sie,ie teten lub obiek iest wtdsnot'iq gminy't
inJormocjqo ewentuolnychzolqcznikoch.
az<,,1/o u/-D&xC't/CL////Q
d/ZcCftLA
t'v
74./,
?:%:,2
{:,rq1/
*,1':("'b
1"
7a0u,X
N/q;,|oic'
4,
/e"o' &,
flrb'Lt ;vG,&h-
p
rH a/l/2sia,aafb
gminneiOPfS ZADANfA eadonie musi dotyczyCbudowy,przebudowy,rozbudowytub remontu elementuinfldsttuktury
Noteiy przedstowii, co mo byi wkonone, kr6tko opisai niezbedneprdce ordz uzosodnii pottzebe teolimcii 7odonid i
eJekty):
spodziewane
str. 1
Podpisany
ld: 8Al CAFBO-F045-4EEE-96B8-87505F0530E0.
Strona5
tby
ln 7eJiil4 a7o/nt;rvb//c'a7,
let/
'
ppre-a:'e6&e
o sias t/a- i fr4')r e q' i 2 /6en' zVui!- 7n|c6/tot rbp - &"-, {ra
'l:f ::.'...i;:",r'*,rnt:r*/rv)rcxrzeaeyio
tpo t/o/f & oltle rrzl'tztko tcoy .
KOSZTREALIZAOI:
5. SZACUNKOWY
/t 8tf ooz?
5.
WNfOSKUJACY (Doneniezbednew celuewentudhega)ululelnlanis wniosktr,jego procedowonioi udzielenioodpowiedzi):
lmie inazwisko:
PESELi
adresstalegozameldowania:
adreskorespondencyjny
emarl:
telefon:
4
ld: 8Al CAFB0-F045-4EEE-9688-B7505F0530E0.
Podoisanv
Strona6
wNlosEKpodnazwa:
7. wyKAzos6B poptERAJAcYcH
,t J,frae:TcQeFstha't€ 7E pEW ?BaftEGtEGa aD
gtorzrc r tt r rfstrrF/
, llftco TEQEVPE(Rtr4cf///'7
f
tt IrzaPtvtE
a
(Nolezy przepisoi trtul zadonio z pkt. 2 no str- l wniosku)
moi.h danych osobowydl w uakr€sie
i wykozystywanie
Zdarzajq. lub popieiajqc wniosek wyraiam rgod€ na pdetwananie
niezbQdnym do rozpat.zenia wniosku o ujeci€ zadania w budiecie obywatelsklm gminy Dzierzgof realizowanego prrez Uflad Miejski w
Dziengoniu {art. 23 ust. 1 i 2 Ustawy z dnia 29.0&1997 r- o och.onie danych osobowych, tj. t}2. lJ. 2 2014 r., poz. 1182 ze !m.).
oiwiadczam i przyjmujedo wiadomoici, ie:
administratoremtak zebranychdanychjest UrzEdMiejskiw Dzierzgoniu,PtacWolnoici 1, 82'440 DzietzEof"
dane osobowe beda przetwae ane wylaczniena potrzeby proiektu budtetu obywatelskiegow Dzjerzgoniu,
mam prawo dostepu do tresciswoich danvchosobowychoraz ich poprawiania,
moja:goda moie by6 odwolana w kaidym czasie.
Lp.
lmie i nazwisko
,Adr€c.
PESEI"
Podpis
I
2
4
6
7
8
9
10
11
T2
13
14
Czytelnypodpis wnioskodawcy
Podpisany
ld: 8A1CAFB0-F045-4EEE-9688-87505F0530E0.
Strona7