Wniosek na realizację subsydiowanego zatrudnienia w ramach prac

Projekt pn.: „Nowa Perspektywa” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki , Poddziałanie 6.1.1 PO KL - wsparcie osób do 30
roku życia
Myszków, dnia.....................................
...............................................
Pieczęć zakładu pracy
Powiatowy Urząd Pracy
w Myszkowie
ul. Partyzantów 21
WNIOSEK
na realizację subsydiowanego zatrudnienia
w ramach prac interwencyjnych
Na zasadach określonych w Rozporządzeniu Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010 r. w sprawie
udzielania pomocy publicznej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Dz. U. z 2010r., Nr 239, poz. 1598
z późn. zm.),Ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r.
poz. 674 z późn. zm.),Rozporządzenia MPiPS z dnia 24 czerwca 2014 r. (Dz. U. z 2014 r., poz. 864) w sprawie
organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych
składek na ubezpieczenia społeczne, Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie
stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis, Rozporządzenia
Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107i 108 Traktatu o funkcjonowaniu
Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury i są udzielane zgodnie z zasadami
w nim określonymi.
W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Przedkładający niniejszy wniosek
zapewnia udostępnienie przedstawicielom Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie wgląd w dokumentację w
okresie rozpatrywania wniosku i w okresie trwania umowy. Każdy punkt wniosku należy wypełnić czytelnie bez
pozostawiania niewypełnionych rubryk. Nie należy modyfikować i usuwać treści wniosku. . Jeżeli któraś z pozycji
wniosku nie dotyczy wnioskodawcy należy wpisać: ”nie dotyczy”, ”brak”, lub „nie posiadam”.
A. DANE DOTYCZĄCE BENEFICJENTA POMOCY
1. Nazwa pracodawcy..............................................................................................................................................................
2. Adres siedziby......................................................................................................................................................................
3. Miejsce prowadzenia działalności.......................................................................................................................................
4. Osoba/y upoważniona/e do reprezentowania Pracodawcy i zaciągania zobowiązań umownych:
…………………………………………………….………..............................……………………………………………
(imię i nazwisko)
(zajmowane stanowisko)
(pesel)
………………………………………………….………………………………………….............................……………
(imię i nazwisko)
(zajmowane stanowisko)
(pesel)
5. NIP............................................................................... REGON..........................................................................................
7. Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalności ................................................................................
8. Data rozpoczęcia działalności......................................................PKD (podstawowe)…………………...……................
lub numer KRS.....................................................................................................................................................................
1
9. Termin dokonywania wypłaty wynagrodzeń pracownikom*:
do ostatniego dnia miesiąca za miesiąc bieżący
do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni
10. Wysokość stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe ……………………(np. 1,93%)
11. Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc* :
Mikro Mały Średni Inny
12. Forma opodatkowania*: KPR 18%, KPR 19%, KPR 32%,
PK18%, PK19%, PK32%,
RPE,
KP
13. Nazwa Banku i numer konta na które przekazywana będzie refundacja
…………………………………………………………………………………………………………………...……
14. Imię, nazwisko i nr telefonu osoby upoważnionej do kontaktu z PUP
................................................................................................................. tel.. .........................................................................
*właściwe zakreślić X
B. DANE DOTYCZĄCE SUBSYDIOWANEGO ZATRUDNIENIA
Po uprzednim zapoznaniu się z informacją dotyczącą subsydiowanego zatrudnienia - załącznik nr 1 do wniosku:
1. Zgłaszam zapotrzebowanie na zatrudnienie.............................bezrobotnego / ych w ramach subsydiowanego
(liczba osób)
zatrudnienia.
2. Osoby bezrobotne zostaną zatrudnione na okres:
od………………………………………………………do…………...………………………………………………….
3. Miejsce i rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanego / ych bezrobotnego / ych:
……………………………………………………………………………………………………………………….
4. Informacja o stanowisku pracy na którym zostanie zatrudniona osoba bezrobotna:
Stanowisko .................................................................................................................................................................
Wykształcenie .............................................................................................................................................................
Uprawnienia.................................................................................................................................................................
Umiejętności ...............................................................................................................................................................
Doświadczenie zawodowe ..........................................................................................................................................
5. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego / ych bezrobotnego / ych:
………………………………zł/m-c .
6. Wnioskowana wysokość refundacji wynagrodzeń z tytułu zatrudnienia skierowanego / ych bezrobotnego / ych oraz
składek na ubezpieczenia społeczne - …………………zł .
2
7. Stan zatrudnienia w ostatnich 12 miesiącach poprzedzających dzień złożenia wniosku:*
Lp.
MIESIĄC, ROK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Średnioroczny stan zatrudnienia
z 12 miesięcy
STAN ZATRUDNIENIA
*Stan zatrudnienie ustalony na podstawie liczby zatrudnionych pracowników w poszczególnych 12 miesiącach poprzedzających
złożenie wniosku, a w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej przez okres krótszy niż 12 miesięcy, liczby zatrudnionych
pracowników w poszczególnych miesiącach prowadzenia tej działalności (do stanu zatrudnienia wlicza się: pracowników
zatrudnionych na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę, umowy agencyjnej,
umowy zlecenia, umowy o dzieło, właściciela, pełniącego funkcje kierownicze, wspólnika)
8. Stan zatrudnienia w firmie na dzień złożenia wniosku - ……………………… osób,
9. W sytuacji zmniejszenia stanu zatrudnienia w okresie ostatnich 12 m-cy proszę podać przyczyny spadku
zatrudnienia, w tym :
•
•
•
•
•
dobrowolne rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika..............................................................,
renta z tyt. niepełnosprawności, przejścia na emeryturę z powodu wieku ........................................,
zwolnienie za naruszenie obowiązków pracowniczych....................................................................,
dobrowolne zmniejszenie czasu pracy................................................................................................,
inne (podać jakie).................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej
osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz
realizacją umowy, o których mowa w ustawie z dn. 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 674 z późn. zm.).
Zgodnie z ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn.
zm.) otrzymane informacje nie będą udostępniane innym firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca ma prawo
wglądu i poprawianie danych osobowych.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1K.K. - kto zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega
karze pozbawienia wolności do lat 3 – oświadczam że dane zawarte
w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
..........................................................
................................................................................
/miejscowość, data /
/pieczątka, podpis wnioskodawcy/
W załączeniu:
1. W przypadku spółek prawa cywilnego dodatkowo umowa spółki.
2. Statut podmiotu – gdy odrębne przepisy wymagają działania podmiotu na podstawie niniejszego dokumentu.
3. Pełnomocnictwo do reprezentowania Pracodawcy oraz składania oświadczeń woli w jego imieniu.
Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z imienia i nazwiska do
reprezentowania Pracodawcy w odnośnym dokumencie rejestracyjnym.
4. Załącznik nr 1 - Informacja dotycząca subsydiowanego zatrudnienia.
5. Załącznik nr 2 – Oświadczenia Wnioskodawcy
6. Załącznik nr 3 – Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis
7.Załącznik nr 4 - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - wzór formularza
zawarty w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 24.10.2014 r. (Dz. U. z 2014, poz. 1543).
3
Załącznik nr 1 do wniosku
Informacja dotycząca subsydiowanego zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych
Projekt „Nowa perspektywa”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Program Operacyjny Kapitał Ludzki 2007-2013.
Priorytet VI – Rynek pracy otwarty dla wszystkich.
Działanie 6.1. – Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywności zawodowej w regionie.
Poddziałanie 6.1.1. – Wsparcie osób pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy.
Uczestnikami projektu „Nowa perspektywa” mogą być bezrobotni do 30 roku życia.
W ramach zatrudnienia subsydiowanego skierowane mogą zostać wyłącznie osoby bezrobotne – uczestnicy projektu
„Nowa perspektywa”
W ramach zatrudnienia subsydiowanego wysokość dofinansowania wyniesie maksymalnie 885,00 zł na miesiąc brutto.
Powyższa kwota uwzględnia składki na ubezpieczenia społeczne.
Refundacja obejmować będzie okres maksymalnie do 7 miesięcy z warunkiem zatrudnienia na okres 12 miesięcy.
Refundacja kosztów wynagrodzeń, nagród, składek na ubezpieczenia społeczne, jest pomocą de minimis w formie
subsydiowanego zatrudnienia na zatrudnienie pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji na
rynku pracy określoną w Rozporządzeniu Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 15 grudnia 2010r.( Dz.Uz.2010r.
Nr.239, poz. 1598 z późn.zm.) i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia.
Procedura związana z uruchomieniem zatrudnienia subsydiowanego w ramach projektu „Nowa perspektywa”:
1. Złożenie wniosku przez pracodawcę
2. Rozpatrzenie wniosku (w terminie do 30 dni od złożenia)
3. Uruchomienie rekrutacji (w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku)
4. Zawarcie umowy cywilno-prawnej pomiędzy pracodawcą a Dyrektorem PUP
5. Zawarcie przez pracodawcę umowy o pracę ze skierowaną osobą bezrobotną (uczestnikiem projektu)
6. Monitorowanie dotrzymywania warunków umowy i wypłata refundacji (na podstawie składanych co miesiąc
wniosków rozliczeniowych). W przypadku trwania umowy do 30.09.2015 wniosek
o refundację poniesionych kosztów należy złożyć niezwłocznie po uregulowaniu składek na ZUS nie
później niż do dnia 20.10.2015 r.
W ramach pomocy de minimis może zostać sfinansowane subsydiowane zatrudnienie pracowników znajdujących
się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i jest udzielane, jeżeli:
utworzone miejsce pracy powoduje wzrost netto ogólnej liczby pracowników u danego pracodawcy,
w porównaniu ze średnią z ostatnich 12 miesięcy,
Pracownik zatrudniony w ramach pomocy w formie subsydiowanego zatrudnienia znajdujący się w szczególnie
niekorzystnej sytuacji jest uprawniony do nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 12 miesięcy, a pracodawca może
rozwiązać umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych.
W przypadku przyjęcia do pracy na zwolnione stanowisko następnego pracownika, zachowuje on nadal prawo do
nieprzerwanego zatrudnienia przez okres 12 miesięcy.
...............................................................................
(pieczątka, podpis wnioskodawcy)
Informację o organizacji prac interwencyjnych można uzyskać w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie pok.317
( III piętro) lub pod numerem telefonu ( 34 ) 313 50 20 ; 313 46 46;
4
Załącznik nr 2 do wniosku
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY:
Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 § 1 Kodeks
karny, oświadczam że:
1.
Zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy;
2.
Nie zalegam / zalegam* z opłatami w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych;
3.
Nie zalegam / zalegam* z płatnościami składek wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;
4.
Nie zalegam / zalegam* z opłacaniem w terminie innych danin publicznych;
5.
Posiadam / nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań
cywilnoprawnych;
6.
Nie zalegam / zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz
z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych;
7.
W okresie 365 dni przed złożeniem wniosku nie zostałem skazany / zostałem skazany* prawomocnym wyrokiem
za naruszenie praw pracowniczych.
8.
Nie jestem objęty / jestem objęty* postępowaniem wyjaśniającym w sprawie dot. naruszenia praw pracowniczych.
9.
Spełniam warunki / nie spełniam* warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia
18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy
de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., str. 1).
10. Spełniam warunki / nie spełniam* warunków określonych w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr1408/2013 z dnia
18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de
minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013).
11. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Myszkowie jeżeli w okresie od
dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu
złożenia wniosku.
....................................................
( data )
*
.....................................................................
( pieczątka, podpis Wnioskodawcy)
niewłaściwe skreślić
5
Załącznik nr 3 do wniosku
Myszków, dnia ………………………
………………………………………………
pieczęć firmowa zakładu
Oświadczenie o pomocy de minimis
dla podmiotów ubiegających się o prace interwencyjne
Oświadczam, że w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy oraz 2 lata podatkowe poprzedzające złożenie wniosku
uzyskałem(am) / nie uzyskałem(am)* pomocy de minimis.
*niewłaściwe skreślić
W przypadku otrzymania pomocy de minimis w w/w okresie należy sporządzić zestawienie wg poniższego wzoru oraz
dołączyć wszystkie zaświadczenia o wysokości otrzymanej pomocy de minimis.
Lp.
Organ udzielający pomocy
Podstawa
prawna
Dzień udzielenia
pomocy
Wartość
pomocy w euro
Nr programu
pomocowego,
decyzji lub
umowy
----------Łącznie:
Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 233 § 1 K.K., który stanowi:
„Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności
do lat 3”.
……………………………………………………..
/data, podpis i pieczątka uprawnionej
bądź upoważnionej osoby/
6
Załączniki do rozporządzenia Rady Ministrów
z dnia 24 października 2014 r. (poz. 1543)
Załącznik nr 1
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
Stosuje się do pomocy de minimis udzielanej na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) nr
1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1)
A. Informacje dotyczące podmiotu
któremu ma być udzielona pomoc de
minimis1)
A1. Informacje dotyczące wspólnika spółki
cywilnej lub osobowej wnioskującego o pomoc de
minimis w związku z działalnością prowadzoną w
tej spółce2)
1) Identyfikator podatkowy NIP podmiotu
1a) Identyfikator podatkowy NIP wspólnika3)
2) Imię i nazwisko albo nazwa podmiotu
2a) Imię i nazwisko albo nazwa wspólnika
3) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
podmiotu
3a) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby wspólnika
4) Identyfikator gminy, w której podmiot ma miejsce
zamieszkania albo siedzibę4)
5) Forma prawna podmiotu5)
przedsiębiorstwo państwowe
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r.
o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 45, poz. 236)
spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka
samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są
podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów
ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)
jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach
publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.)
inna (podać jaka)
6) Wielkość podmiotu, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r.
uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz.
Urz. UE L 187 z 26.06.2014, str. 1)5)
mikroprzedsiębiorca
mały przedsiębiorca
średni przedsiębiorca
inny przedsiębiorca
7) Klasa działalności, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej
6)
Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)
8) Data utworzenia podmiotu
-
Strona 1 z 7
7)
9) Powiązania z innymi przedsiębiorcami
Czy pomiędzy podmiotem a innymi przedsiębiorcami istnieją powiązania polegające na tym, że:
a) jeden przedsiębiorca posiada w drugim większość praw głosu?
tak
nie
b) jeden przedsiębiorca ma prawo powołać lub odwołać większość członków organu
zarządzającego lub nadzorującego innego przedsiębiorcy?
tak
nie
c) jeden przedsiębiorca ma prawo wywierać dominujący wpływ na innego przedsiębiorcę
zgodnie z umową zawartą z tym przedsiębiorcą lub jego dokumentami założycielskimi?
tak
nie
d) jeden przedsiębiorca, który jest akcjonariuszem lub wspólnikiem innego przedsiębiorcy lub
jego członkiem, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub
członkami tego przedsiębiorcy, samodzielnie kontroluje większość praw głosu u tego
e) przedsiębiorca pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jednego
innego przedsiębiorcę lub kilku innych przedsiębiorców?
tak
nie
tak
nie
W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, należy podać:
a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich powiązanych z
podmiotem przedsiębiorców
b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w
bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch
poprzedzających latach podatkowych wszystkim
powiązanym z podmiotem przedsiębiorcom8)
10) Informacja o utworzeniu wnioskodawcy w wyniku podziału innego przedsiębiorcy lub połączenia z innym
przedsiębiorcą, w tym przez przejęcie innego przedsiębiorcy
Czy podmiot w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych:
a) powstał wskutek połączenia się innych przedsiębiorców?
tak
nie
b) przejął innego przedsiębiorcę?
tak
nie
c) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorcy?
tak
nie
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. a) lub b) należy podać:
a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich połączonych
lub przejętych przedsiębiorców
b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w
bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch
poprzedzających latach podatkowych wszystkim
połączonym lub przejętym przedsiębiorcom8)
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. c) należy podać:
a) identyfikator podatkowy NIP przedsiębiorcy
przed podziałem
b) łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w
bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch
poprzedzających latach podatkowych przedsiębiorcy
istniejącemu przed podziałem w odniesieniu do
Jeśli nie jest możliwe ustalenie, jaka część pomocy de minimis uzyskanej przez przedsiębiorcę przed podziałem
przeznaczona była na działalność przejętą przez podmiot, należy podać:
– łączną wartość pomocy de minimis udzielonej w
bieżącym roku podatkowym oraz w dwóch
poprzedzających latach podatkowych przedsiębiorcy przed
8)
– wartość kapitału
przedsiębiorcy przed podziałem (w PLN)
– wartość kapitału podmiotu na moment podziału (w PLN)
Strona 2 z 7
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej podmiotu któremu ma być udzielona
pomoc de minimis9)
1) Czy podmiot spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?
tak
nie
2) Czy podmiot będący przedsiębiorcą innym niż mikro, mały lub średni znajduje się w sytuacji
10)
gorszej niż sytuacja kwalifikująca się do oceny kredytowej B- ?
tak
nie
3) Czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem
o udzielenie pomocy de minimis:
a) podmiot odnotowuje rosnące straty?
tak
nie
b) obroty podmiotu maleją?
tak
nie
c) zwiększeniu ulegają zapasy podmiotu lub
niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?
tak
nie
d) podmiot ma nadwyżki produkcji11)?
tak
nie
e) zmniejsza się przepływ środków finansowych?
tak
nie
f) zwiększa się suma zadłużenia podmiotu?
tak
nie
g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań podmiotu?
tak
nie
h) wartość aktywów netto podmiotu zmniejsza się lub jest
zerowa?
i) zaistniały inne okoliczności wskazujące na trudności w
zakresie płynności finansowej?
Jeśli tak, należy wskazać jakie:
tak
nie
tak
nie
Strona 3 z 7
nie dotyczy
C. Informacje dotyczące działalności gospodarczej prowadzonej przez podmiot
któremu ma być udzielona pomoc de minimis
Czy podmiot, któremu ma być udzielona pomoc de minimis, prowadzi dzialalność:
1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury12)?
tak
nie
2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
tak
nie
3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w
załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
4) w sektorze drogowego transportu towarów?
tak
nie
tak
nie
Jeśli tak, to czy wnioskowana pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów
wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarów?
tak
nie
5) Czy wnioskowana pomoc de minimis przeznaczona będzie na działalność wskazaną w pkt 14?
6) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1, 2 lub 4 czy zapewniona jest
13)
rozdzielność rachunkowa uniemożliwiająca przeniesienie na wskazaną w tych punktach
działalność korzyści wynikających z uzyskanej pomocy de minimis (w jaki sposób)?
tak
nie
tak
nie
Strona 4 z 7
nie dotyczy
D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów,
na pokrycie których ma być przeznaczona wnioskowana pomoc de minimis
Czy wnioskowana pomoc de minimis zostanie przeznaczona na pokrycie dających się
zidentyfikować kosztów?
tak
nie
Jeśli tak, czy na pokrycie tych samych kosztów, o których mowa powyżej, podmiot
otrzymał pomoc inną niż pomoc de minimis?
tak
nie
5b
5a
4
3b
3a
2
Strona 5 z 7
10.
9.
8.
7.
6.
5.
4.
3.
2.
1.
1
informacje podstawowe
informacje
szczegółowe
Dzień
Lp. udzielenia
pomocy
Podmiot
udzielający
pomocy
Podstawa prawna udzielenia pomocy
Forma
pomocy
nominalna
brutto
Wartość otrzymanej
pomocy
6
Przeznaczenie
pomocy
Jeśli tak, należy wypełnić poniższą tabelę14) w odniesieniu do ww. pomocy innej niż de minimis oraz pomocy de minimis
na te same koszty.
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić
pkt 1-8 poniżej:
1) opis przedsięwzięcia:
2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:
3) maksymalna dopuszczalna intensywność pomocy:
4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:
5) lokalizacja przedsięwzięcia:
6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:
7) etapy realizacji przedsięwzięcia:
8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:
E. Informacje dotyczące osoby upoważnionej do przedstawienia informacji
Imię i nazwisko
Numer telefonu
Stanowisko służbowe
Data i podpis
Strona 6 z 7
1) W przypadku gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki komandytowej albo
komandytowo-akcyjnej niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce, w formularzu podaje się informacje dotyczące tej spółki. W
przypadku spółki cywilnej należy podać NIP tej spółki, nazwę pod jaką spółka funkcjonuje na rynku oraz miejsce prowadzenia działalności, a w przypadku braku
nazwy i miejsca prowadzenia działalności imiona i nazwiska oraz adresy wszystkich wspólników tej spółki.
2) Wypełnia się wyłącznie w przypadku, gdy o pomoc de minimis wnioskuje wspólnik spółki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spółki
komandytowej albo komandytowo-akcyjnej niebędący akcjonariuszem, w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce (podaje się informacje dotyczące tego
wspólnika albo komplementariusza).
3) O ile posiada identyfikator podatkowy NIP.
4) Wpisuje się siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad
prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji
rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). Lista identyfikatorów gmin znajduje się na stronie internetowej
http://www.uokik.gov.pl/sporzadzanie_sprawozdan_z_wykorzystaniem_aplikacji_shrimp.php.
5) Zaznacza się właściwą pozycję znakiem X.
6) Podaje się klasę działalności, w związku z którą podmiot ubiega się o pomoc de minimis. Jeżeli brak jest możliwości ustalenia jednej takiej działalności, podaje się
klasę PKD tej działalności, która generuje największy przychód.
7) Za powiązane nie uważa się podmiotów, w przypadku których powiązanie występuje wyłącznie za pośrednictwem organu publicznego, np. Skarbu Państwa,
jednostki samorządu terytorialnego.
8) Podaje się wartość pomocy w euro obliczoną zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy
publicznej, rozporządzeniem Rady Ministrów wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 tej ustawy oraz właściwymi przepisami unijnymi.
9) Wypełnia się jedynie w przypadku podmiotów, którym ma być udzielona pomoc de minimis, do obliczenia wartości której konieczne jest ustalenie ich stopy
referencyjnej (tj. w formie takiej jak:pożyczki, gwarancje, odroczenia, rozłożenia na raty), z wyjątkiem podmiotów, którym pomoc de minimis ma być udzielona na
podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz.
657, z późn. zm.) oraz będących osobami fizycznymi, którzy na dzień złożenia informacji określonych w niniejszym rozporządzeniu nie rozpoczęli prowadzenia
działalności gospodarczej.
10) Ocena kredytowa B- oznacza wysokie ryzyko kredytowe. Zdolność do obsługi zobowiązań istnieje jedynie przy sprzyjających warunkach zewnętrznych. Poziom
odzyskania wierzytelności w przypadku wystąpienia niewypłacalności jest średni lub niski.
11) Dotyczy wyłącznie producentów.
12) Objętych rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1379/2013 z dnia 11 grudnia 2013 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów
rybołówstwa i akwakultury, zmieniającym rozporządzenia Rady (WE) nr 1184/2006 i (WE) nr 1224/2009 oraz uchylającym rozporządzenie Rady (WE) nr 104/2000
(Dz. Urz. UE L 354 z 28.12.2013, str. 1).
13) Rozdzielność rachunkowa określonej działalności gospodarczej polega na prowadzeniu odrębnej ewidencji dla tej działalności gospodarczej oraz prawidłowym
przypisywaniu przychodów i kosztów na podstawie konsekwentnie stosowanych i mających obiektywne uzasadnienie metod, a także określeniu w dokumentacji, o
której mowa w art. 10 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2013 r. poz. 360, z późn zm.), zasad prowadzenia odrębnej ewidencji oraz metod
przypisywania kosztów i przychodów.
14) Wypełnia się zgodnie z Instrukcją wypełnienia tabeli w części D formularza.
Strona 7 z 7
Instrukcja wypełnienia tabeli w części D formularza
Należy podać informacje o dotychczas otrzymanej pomocy, w odniesieniu do tych samych kosztów
kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których udzielana będzie pomoc de minimis. Na przykład,
jeżeli podmiot ubiegający się o pomoc de minimis otrzymał w przeszłości pomoc w związku z realizacją
inwestycji, należy wykazać jedynie pomoc przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się do objęcia
pomocą, na pokrycie których ma być udzielona pomoc de minimis.
1. Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) - należy podać dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy
z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej.
2. Podmiot udzielający pomocy (kol. 2) - należy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy.
W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który uzależnia nabycie prawa
do otrzymania pomocy wyłącznie od spełnienia przesłanek w nim określonych, bez konieczności wydania
decyzji albo zawarcia umowy, należy pozostawić to miejsce niewypełnione.
3. Podstawa prawna otrzymanej pomocy (kol. 3a i 3b)
Uwaga: istnieją następujące możliwości łączenia elementów tworzących podstawę prawną otrzymanej
pomocy, które należy wpisać w poszczególnych kolumnach tabeli w sposób przedstawiony poniżej.
Podstawa prawna - informacje podstawowe
Podstawa prawna - informacje szczegółowe
3a
przepis ustawy
3b
brak*
przepis ustawy
przepis aktu wykonawczego
przepis aktu wykonawczego
przepis ustawy
decyzja/uchwała/
umowa – symbol
przepis ustawy
decyzja/uchwała/umowa – symbol
* W przypadku braku aktu wykonawczego, decyzji, uchwały i umowy należy wpisać określenie „brak”.
Kol. 3a Podstawa prawna - informacje podstawowe - należy podać w następującej kolejności: datę i tytuł oraz
oznaczenie roku (numeru) i pozycji Dziennika Ustaw, w którym ustawa została opublikowana oraz oznaczenie
przepisu ustawy będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: artykuł, ustęp, punkt, litera, tiret).
Kol. 3b Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeżeli podstawą udzielenia pomocy był akt wykonawczy
do ustawy, należy podać w następującej kolejności: nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu oraz
oznaczenie roku (numeru) i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany oraz przepis aktu
wykonawczego będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret). Akt
powinien być aktem wykonawczym do ustawy wskazanej w kol. 3a. W przypadku braku aktu wykonawczego
będącego podstawą prawną udzielenia pomocy, należy wstawić określenie „brak”. Jeżeli podstawą udzielenia
pomocy była decyzja, uchwała lub umowa, należy podać symbol określający ten akt; w przypadku decyzji numer decyzji, w przypadku uchwały - numer uchwały, w przypadku umowy – numer, przedmiot oraz strony
umowy. W przypadku braku decyzji, uchwały lub umowy będącej podstawą prawną udzielenia pomocy,
należy wstawić określenie „brak”.
Strona 1 z 5
4. Forma pomocy (kol. 4) - należy podać wyłącznie kod oznaczający właściwą formę pomocy.
Forma pomocy
1
dotacja
dopłaty do oprocentowania kredytów bankowych (bezpośrednio dla przedsiębiorców)
inne wydatki związane z funkcjonowaniem jednostek budżetowych lub realizacją ich zadań
statutowych
refundacja
rekompensata
zwolnienie z podatku
odliczenie od podatku
obniżka lub zmniejszenie, powodujące obniżenie podstawy opodatkowania lub wysokości
podatku
obniżenie wysokości opłaty
zwolnienie z opłaty
zaniechanie poboru podatku
zaniechanie poboru opłaty
umorzenie zaległości podatkowej wraz z odsetkami
umorzenie odsetek od zaległości podatkowej
umorzenie opłaty (składki, wpłaty)
umorzenie odsetek za zwłokę z tytułu opłaty (składki, wpłaty)
umorzenie kar
oddanie do korzystania mienia będącego własnością Skarbu Państwa albo jednostek samorządu
terytorialnego lub ich związków na warunkach korzystniejszych dla przedsiębiorcy od
oferowanych na rynku
zbycie mienia będącego własnością Skarbu Państwa albo jednostek samorządu terytorialnego
lub ich związków na warunkach korzystniejszych od oferowanych na rynku
umorzenie kosztów egzekucyjnych
jednorazowa amortyzacja
umorzenie kosztów procesu sądowego
wniesienie kapitału
konwersja wierzytelności na akcje lub udziały
pożyczka preferencyjna
kredyt preferencyjny
dopłaty do oprocentowania kredytów bankowych (dla banków)
pożyczki warunkowo umorzone
odroczenie terminu płatności podatku
odroczenie terminu płatności zaległości podatkowej lub zaległości podatkowej wraz z
rozłożenie na raty płatności podatku
rozłożenie na raty płatności zaległości podatkowej lub zaległości podatkowej wraz z odsetkami
odroczenie terminu płatności opłaty (składki, wpłaty)
odroczenie terminu płatności zaległej opłaty (składki, wpłaty) lub zaległej opłaty (składki,
wpłaty) wraz z odsetkami
rozłożenie na raty opłaty (składki, wpłaty)
rozłożenie na raty płatności zaległej opłaty (składki, wpłaty) lub zaległej opłaty (składki, wpłaty)
wraz z odsetkami
odroczenie terminu płatności kary
rozłożenie na raty kary
rozłożenie na raty kosztów egzekucyjnych
rozłożenie na raty odsetek
Strona 2 z 5
Kod
2
A1.1
A1.2
A1.3
A1.4
A1.5
A2.1
A2.2
A2.3
A2.4
A2.5
A2.6
A2.7
A2.8
A2.9
A2.10
A2.11
A2.12
A2.13
A2.14
A2.15
A2.16
A2.17
B1.1
B2.1
C1.1
C1.2
C1.3
C1.4
C2.1
C2.1.2
C2.2
C2.3.1
C2.4
C2.4.1
C2.5
C2.5.1
C2.6
C2.7
C2.8
C2.9
odroczenie terminu płatności kosztów egzekucyjnych
C2.10
odroczenie terminu płatności odsetek
C2.11
odroczenie terminu płatności kosztów procesu sądowego
C2.12
rozłożenie na raty kosztów procesu sądowego
C2.13
poręczenie
D1.1
gwarancja
D1.2
inne
E
5. Wartość otrzymanej pomocy publicznej lub pomocy de minimis (kol. 5a i 5b) - należy podać:
a) wartość nominalną pomocy (jako całkowitą wielkość środków finansowych będących podstawą do
obliczania wielkości udzielonej pomocy, np. kwota udzielonej pożyczki lub kwota odroczonego podatku) oraz
b) wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów
wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach
dotyczących pomocy publicznej oraz właściwymi przepisami unijnymi).
6. Przeznaczenie pomocy publicznej (kol. 6) - należy podać kod wskazujący przeznaczenie otrzymanej pomocy
według poniższej tabeli.
Kod
Wyszczególnienie
1
2
A. POMOC HORYZONTALNA
Pomoc na działalność badawczą, rozwojową i innowacyjną
pomoc na projekty badawczo-rozwojowe: badania podstawowe
a1.1.1
pomoc na projekty badawczo-rozwojowe: badania przemysłowe
a1.1.2
pomoc na projekty badawczo-rozwojowe: eksperymentalne prace rozwojowe
a1.1.3
pomoc dla młodych innowacyjnych przedsiębiorstw
a1.2
a1.3
pomoc na techniczne studia wykonalności
pomoc na innowacje w obrębie procesów i innowacje organizacyjne w sektorze usług
a1.4
pomoc na usługi doradcze w zakresie innowacji i usługi wsparcia innowacji
a1.5
pomoc na tymczasowe zatrudnienie wysoko wykwalifikowanego personelu
a1.6
pomoc na klastry innowacyjne
a1.7
pomoc na pokrycie kosztów praw własności przemysłowej dla małych i średnich
a1.8
Pomoc na ochronę środowiska
pomoc inwestycyjna umożliwiająca przedsiębiorstwom dostosowanie do norm wspólnotowych
a2.1
(zgodnie z załącznikiem XII Traktatu o przystąpieniu Rzeczpospolitej Polskiej do Unii
Europejskiej), zastosowanie norm surowszych niż normy wspólnotowe w zakresie ochrony
środowiska lub podniesienie poziomu ochrony środowiska w przypadku braku norm
wspólnotowych
pomoc na nabycie nowych środków transportu spełniających normy surowsze niż normy
a2.2
wspólnotowe lub podnoszących poziom ochrony środowiska w przypadku braku norm
wspólnotowych
pomoc na wcześniejsze dostosowanie przedsiębiorstw do przyszłych norm wspólnotowych
a2.3
pomoc w obszarze ochrony środowiska na inwestycje zwiększające oszczędność energii, w tym
a2.4
pomoc operacyjna
pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na układy kogeneracji o wysokiej
a2.5
sprawności, w tym pomoc operacyjna
pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na propagowanie energii ze źródeł
a2.6
odnawialnych, w tym pomoc operacyjna
pomoc na badania środowiska
a2.7
pomoc na ochronę środowiska w formie ulg podatkowych
a2.8
pomoc na efektywne energetycznie ciepłownictwo komunalne
a2.9
pomoc na gospodarowanie odpadami
a2.10
pomoc na rekultywację zanieczyszczonych terenów
a2.11
Strona 3 z 5
pomoc na relokację przedsiębiorstw
a2.12
pomoc dotycząca programów handlu uprawnieniami
a2.13
Pomoc inwestycyjna i na zatrudnienie dla małych i średnich przedsiębiorstw
pomoc inwestycyjna
a3
pomoc na zatrudnienie
a4
Pomoc na usługi doradcze dla małych i średnich przedsiębiorstw oraz udział małych i średnich
przedsiębiorstw w targach
pomoc na usługi doradcze
a5
pomoc na udział w targach
a6
Pomoc dla pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oraz pracowników
niepełnosprawnych
pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w
a11
szczególnie niekorzystnej sytuacji
pomoc w formie subsydiów płacowych na zatrudnianie pracowników niepełnosprawnych
a12
a13
pomoc na rekompensatę dodatkowych kosztów związanych z zatrudnianiem pracowników
niepełnosprawnych
Pomoc szkoleniowa
szkolenia specjalistyczne
a14.1
szkolenia ogólne
a14.2
Pomoc na ratowanie
a15
Pomoc na restrukturyzację
a16
Pomoc udzielana na naprawienie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne
a17
nadzwyczajne zdarzenia
Pomoc udzielana na zapobieżenie lub likwidację poważnych zakłóceń w gospodarce o
a18
charakterze ponadsektorowym
a19
Pomoc udzielana na wsparcie krajowych przedsiębiorców działających w ramach
przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim
a20
Pomoc na wspieranie kultury i zachowanie dziedzictwa kulturowego
a21
Pomoc o charakterze socjalnym dla indywidualnych konsumentów
Pomoc w formie kapitału podwyższonego ryzyka
a22
Pomoc przeznaczona na ułatwianie rozwoju niektórych działań gospodarczych lub niektórych
a23
regionów gospodarczych, o ile nie zmienia warunków wymiany handlowej w zakresie
sprzecznym z rynkiem wewnętrznym
Pomoc na rzecz małych przedsiębiorstw nowo utworzonych przez kobiety
a24
B. POMOC REGIONALNA
pomoc inwestycyjna
b1
pomoc na zatrudnienie
b2
regionalna pomoc inwestycyjna na duże projekty inwestycyjne
b3
pomoc operacyjna
b4
pomoc dla nowo utworzonych małych przedsiębiorstw
b5
C. INNE PRZEZNACZENIE
pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie
c5
gospodarczym
pomoc de minimis
e1
pomoc de minimis w sektorze transportu drogowego udzielana zgodnie z rozporządzeniem
e1t
Komisji nr 1998/2006 oraz pomoc de minimis w sektorze transportu drogowego towarów
udzielana zgodnie z rozporządzeniem Komisji nr 1407/2013
pomoc de minimis stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym
e1c
interesie gospodarczym udzielana zgodnie z rozporządzeniem Komisji nr 360/2012
Strona 4 z 5
D. POMOC W SEKTORACH - przeznaczenia szczególne
SEKTOR BUDOWNICTWA OKRĘTOWEGO
pomoc na przedsięwzięcia innowacyjne
pomoc związana z kredytami eksportowymi
pomoc na rozwój
całkowite zaprzestanie prowadzenia działalności przez przedsiębiorcę
częściowe zaprzestanie prowadzenia działalności przez przedsiębiorcę
SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA
d2.1
d2.2
d2.3
d2.4
d2.5
pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych
pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem likwidacji
pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem dostępu do
zasobów węgla
pomoc na inwestycje początkowe
SEKTOR TRANSPORTU
d3.1
d3.2
d3.3
ŻEGLUGA MORSKA
pomoc inwestycyjna
pomoc na poprawę konkurencyjności
pomoc na repatriację marynarzy
pomoc na wsparcie żeglugi bliskiego zasięgu
LOTNICTWO
pomoc na budowę infrastruktury portu lotniczego
pomoc na usługi portu lotniczego
pomoc dla przewoźników na rozpoczęcie działalności
SEKTOR KOLEJOWY
pomoc regionalna w celu zakupu lub modernizacji taboru
pomoc w celu anulowania długów
pomoc na koordynację transportu
TRANSPORT MULTIMODALNY I INTERMODALNY
INNA POMOC W SEKTORZE TRANSPORTU
SEKTOR ENERGETYKI
pomoc na pokrycie kosztów powstałych u wytwórców w związku z przedterminowym
rozwiązaniem umów długoterminowych sprzedaży mocy i energii elektrycznej
SEKTOR KINEMATOGRAFII
pomoc dotycząca kinematografii i innych przedsięwzięć audio-wizualnych
SEKTOR TELEKOMUNIKACYJNY
Strona 5 z 5
d3.4
d4.1
d4.2
d4.3
d4.4
d5.1
d5.2
d5.3
d6.1
d6.2
d6.3
d7
t
d8
d9
d10
ZGŁOSZENIE
KRAJOWEJ OFERTY PRACY
Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie
Centrum Aktywizacji Zawodowej
OFERTA ZAMKNIĘTA
OFERTA OTWARTA
I. Informacja dotycząca pracodawcy i zgłoszonego wolnego miejsca pracy.
1.Nazwa pracodawcy
2.Adres pracodawcy:
…………………………………………..….................................
…….-…………
(kod pocztowy)
………………………………………………..………………….
3. Osoba wskazana do
kontaktu /stanowisko
…………………….........
.........................................
4.Forma kontaktu :
- kontakt osobisty
- kontakt telefoniczny
- kontakt e-mail
- inne
5. Częstotliwość
kontaktów:
- co 3 dni
-raz w tygodniu
- raz w miesiącu
-inne
……………………...
………………..
7. Forma prawna prowadzonej
działalności
REGON…………………….
……………………………….............
NIP……………….………...
………………………………...........
........................................
6.
12. Nazwa zawodu:
13. Nazwa stanowiska:
………………………………........
……………………………...............
……………………………….........
……………………………...............
........................................................
..........................................................
17. Miejsce wykonywania
pracy:
18. Dodatkowe informacje
- praca w delegacji
- zapewniony dojazd
- możliwość zakwaterowania
- inne
……………………………….........
……………………………….........
…………………………….....
……………………………….........
21. Wysokość wynagrodzenia
(brutto):
............................
26. Oczekiwania pracodawcy:
22. System wynagrodzenia:
………………………………........
1/ wykształcenie/kierunek: …………...........................................................
…………………………………..................
( miejscowość)
ulica…………………………………………………..................
telefon……………………….………………………..................
fax …………………………………………................................
e-mail ...........................................................................................
strona internetowa…………………………………...........
8. Liczba zatrudnionych pracowników:……………
9. PKD
10. Agencja
11. Numer wpisu agencji
zatrudnienia
do rejestru
………….......
........................................
TAK
NIE
14.
Liczba wolnych miejsc
.........................
- w tym dla osób niepełnosprawnych …………….....
15. Kod zawodu
16. Data zatrudnienia
……………………..........
19.Rodzaj umowy:
……………………………….
20.System pracy:
- na czas nieokreślony
- na czas określony
- umowa zlecenie
- umowa o dzieło
- umowa na zastępstwo
- umowa o pracę
tymczasową
- inne
- jedna zmiana
- dwie zmiany
- trzy zmiany
- ruch ciągły
- inne
………………………
24.Wymiar czasu pracy:
………………………………......
25.Okres zatrudnienia
………………….........................
23.Rozkład czasu pracy:
………………………...... …………………………………
27. Ogólny zakres obowiązków:
…………………………………………………….......................
2/ doświadczenie zawodowe:…………………………………....................
3/ umiejętności:………………………………………………......................
.......................................................................................................................
4/uprawnienia:……………………………………………….........................
............................................................................................................. ...........
…………………………………………………….......................
28.Możliwość zatrudnienia kandydatów z państw EOG
TAK
NIE
29.Sposób rozpowszechniania oferty:
- upowszechnienie oferty pracy w wybranych krajach EOG
TAK
NIE
5/znajomość języka obcego/stopień:………………………….......................
- przekazanie oferty pracy do wskazanych urzędów pracy w
celu upowszechnienia ich w siedzibach
TAK
NIE
………………………………………………………………….....................
……………………………………………………………...........
II. Adnotacje urzędu:
30. Data przyjęcia oferty:
31.Okres aktualności oferty
32. Data końca realizacji:
33. Osoba przyjmująca ofertę :
……………………………
………………………………
……………………….
………………………………….
Zostałem poinformowany o obowiązkach wynikających z przepisów Ustawy o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy z dnia 20.04.2004r. ( art. 36 ust.5a,5b,5c,5d,5e,5f).
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikających z art.233&1 KK,
oświadczam, że:
- zgłaszam ofertę pracy tylko w Powiatowym Urzędzie Pracy w Myszkowie,
- oświadczam , że w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia krajowej oferty pracy nie zostałem
ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy i nie jestem
objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
- Oferta otwarta –umożliwia identyfikację danych pracodawcy.
Data, podpis i pieczątka
pracodawcy
...……………………..
-Oferta zamknięta- nie umożliwia identyfikacji danych pracodawcy.