Formularz zgłoszeniowy - Lubelski Ośrodek Samopomocy

Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
w ramach Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2014-2020
Wypełnia LOS
Wpłynęło dnia:
Podpis:
___________________
(pieczęć instytucji)
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY INSTYTUCJI
– PRZEDSTAWICIELA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ
do udziału w projekcie
„Trampolina – więcej, lepiej, profesjonalnie.”
Uwaga! Wszystkie punkty Formularza Zgłoszeniowego prosimy wypełnić drukowanymi literami!
Część I – Dane Organizacji Pozarządowej
A. Dane podstawowe o instytucji
1. Nazwa instytucji _____________________________________________________________________________
2. NIP: ____________________________________
3. REGON: ________________________________
B. Dane teleadresowe instytucji
6. Ulica _________________________________________
7. Nr budynku _______
8. Nr lokalu _________
9. Miejscowość __________________________________
10. Kod pocztowy __ __- __ __ __
11. Gmina ______________________________________
12. Powiat __________________________________
13. Województwo ________________________________
14. Obszar:
□ miejski
□ wiejski
15. Tel. kontaktowy ______________________________
16. Fax ____________________________________
17. E-mail ______________________________________
18. www ___________________________________
C. Osoba do kontaktu reprezentująca instytucję
20. Imię i nazwisko ___________________________________________
21. Tel. ____________________________
22. Tel. kom. _________________________________
23. E-mail __________________________
_______________________
(miejscowość i data)
____________________________________________________
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentacji)
Lubelski Ośrodek Samopomocy
ul. Grodzka 14
20-112 Lublin
tel. 81 52 52 843
e-mail: [email protected]
www.los.lublin.pl/trampolina
Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
w ramach Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2014-2020
Część II – Dane Przedstawiciela Organizacji Pozarządowej (Uczestnika)
A. Dane podstawowe uczestnika
1. Nazwisko _____________________________________________
2. Imię (imiona) __________________________________________
□
Kobieta
□
Mężczyzna
3. Data i miejsce urodzenia _ _ . _ _ . _ _ _ _ r. w ________________________
4. PESEL
5.
Wykształcenie:
□
brak
□
podstawowe
□
gimnazjalne
□
ponadgimnazjalne
(średnie)
□
pomaturalne
□
wyższe
B. Dane teleadresowe uczestnika
Adres zameldowania:
6. Ulica ____________________________________
7. Nr budynku _______
8. Nr lokalu _________
9. Miejscowość _____________________________
10. Kod pocztowy __ __- __ __ __
11. Gmina __________________________________
12. Powiat __________________________________
13. Województwo ___________________________
14. Obszar:
□ miejski
□ wiejski
15. Tel. ___________________________________
16. Kom. ___________________________________
17. E-mail _________________________________
Adres zamieszkania (wypełnić jeśli inny niż adres zameldowania)
18. Ulica ___________________________________
19. Nr budynku _______
21. Miejscowość ____________________________
22. Kod pocztowy __ __- __ __ __
23. Gmina __________________________________
24. Powiat ___________________________________
25. Województwo ___________________________
23. Obszar:
□ miejski
□ wiejski
C. W instytucji, którą reprezentuję jestem:
(prosimy zaznaczyć właściwe)
□ członkiem
□ pracownikiem
□ wolontariuszem
_______________________________________________
(nazwa instytucji)
Lubelski Ośrodek Samopomocy
ul. Grodzka 14
20-112 Lublin
tel. 81 52 52 843
e-mail: [email protected]
www.los.lublin.pl/trampolina
20. Nr lokalu _________
Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
w ramach Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2014-2020
D. Które z form wsparcia Państwo wybierają: (prosimy zaznaczyć właściwe)
□
przystąpienie organizacji pozarządowej którą reprezentuję do Sieci PPL LOS (udział
obowiązkowy)
□ udział w Wojewódzkim Seminarium Sieci PPL LOS (udział obowiązkowy)
□ udział w Wojewódzkim Forum Organizacji Pozarządowych
□ udział w Pracach Grup/y Roboczych/ej służący wypracowaniu modelowych rozwiązań
E. Które ze szkoleń Państwo wybierają: (prosimy zaznaczyć tylko jedno ze szkoleń)
□
□
Szkolenie – Aplikowanie o środki na działalność NGOs – I edycja - 09-10.2015
Szkolenie – Świadomość prawna i obywatelska na temat funkcjonowania III sektora – I edycja
– 11-12.2015
□ Szkolenie – Aplikowanie o środki na działalność NGOs – II edycja - 01-02.2016
□ Szkolenie – Świadomość prawna i obywatelska na temat funkcjonowania III sektora – II
edycja
– 03-04.2016
F. Dlaczego Państwo chcielibyście uczestniczyć w projekcie? (prosimy zaznaczyć właściwe)
□
□
□
□
□
□
□
dołączenie do sieci organizacji pozarządowych PPL LOS;
udział w Wojewódzkim Seminarium Sieci PPL LOS;
udział w Wojewódzkim Forum Organizacji Pozarządowych
uzyskanie wiedzy z zakresu świadomości prawnej i obywatelskiej na temat funkcjonowania III sektora;
nabycie praktycznych umiejętności z zakresu aplikowania i pozyskiwania środków finansowych
na rozwój NGOs;
nawiązanie kontaktu z innymi organizacjami pozarządowymi;
inne (jakie?) ___________________________________________________________________________
G. Jak oceniają Państwo swoją wiedzę z zaproponowanego zakresu szkolenia?
Prosimy dokonać oceny zakreślając odpowiednią notę, wg następującej skali:
1. zdecydowanie źle; 2. niezadowalająco; 3. średnio; 4. dobrze; 5. bardzo dobrze
1
2
3
4
5
Znajomość zagadnień w zakresie prawnych aspektów
funkcjonowania i zarządzania NGOs.
□
□
□
□
□
Znajomość zagadnień w zakresie świadomości obywatelskiej na
temat funkcjonowania III sektora
□
□
□
□
□
Praktyczne umiejętności w zakresie aplikowania
o dofinansowanie działań NGOs.
□
□
□
□
□
Posiadane umiejętności w zakresie pozyskiwania środków
finansowych dla organizacji pozarządowych (fundraising).
□
□
□
□
□
_______________________
(miejscowość i data)
_____________________________________
(podpis osoby zgłaszającej się)
Lubelski Ośrodek Samopomocy
ul. Grodzka 14
20-112 Lublin
tel. 81 52 52 843
e-mail: [email protected]
www.los.lublin.pl/trampolina
Projekt dofinansowany ze środków Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich
w ramach Programu Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2014-2020
Część III – Decyzja rekrutacyjna
(wypełnia Lubelski Ośrodek Samopomocy)
Komisja kwalifikacyjna zakwalifikowała/niezakwalifikowała (niepotrzebne skreślić)
Panią/Pana .....................................................................................................................................................................
do udziału w projekcie „Trampolina – więcej, lepiej, profesjonalnie.” realizowanego w ramach Programu
Fundusz Inicjatyw Obywatelskich na lata 2014-2020, Priorytet 4. Silne organizacje pozarządowe, Kierunek
działania 1. Zwiększanie kompetencji organizacji obywatelskich.
Uzasadnienie decyzji:
Kandydat spełnia wymogi kwalifikacyjne/nie spełnia wymogów kwalifikacyjnych (niepotrzebne skreślić)
warunkujące uczestnictwo w Projekcie:
1) Spełnienie warunków uczestnictwa określonych w § 3 i § 4 Regulaminu uczestnictwa w projekcie;
2) Dostarczenie kompletu wypełnionych i podpisanych dokumentów zgłoszeniowych;
3) Motywacja do uczestnictwa w projekcie;
4) Kolejność zgłoszeń.
Lublin, …………………………………
Podpisy członków Komisji kwalifikacyjnej:
(miejscowość i data)
1. ____________________________________
2. ____________________________________
Lubelski Ośrodek Samopomocy
ul. Grodzka 14
20-112 Lublin
tel. 81 52 52 843
e-mail: [email protected]
www.los.lublin.pl/trampolina