załącznik 18 wniosek o wydanie licencji okresowych

Załącznik nr 18
Wniosek o wydanie licencji okresowych w sezonie............./.............
/pieczęć klubu/
Nr lic. klub.
Nazwa klubu
Lp
Nazwisko
Imię
PESEL
Nr lic.
PZKosz
zawodnik
trener
Klasa rozgrywkowa
Poprzedni klub
zmiana barw -T
wypożyczenie-W
umowa szkoleniowa –US
zielona licencja-ZL
Podpis zawodnika lub
opiekunów prawnych*
Nr licencji
okresowej
Adnot
acje
WGiD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Trener
Asystent
Stwierdzam, że podpisy złożone przez zawodników lub opiekunów prawnych są autentyczne, a przypadku podpisu jednego opiekuna, oznacza to, że jest to jedyny opiekun prawny.
…………………………………………………
Pieczątka i czytelny podpis osoby upoważnionej przez klub
* Zgadzam się na reprezentowanie w/w klubu w sezonie ….../…... i oświadczam, że posiadam ważne badanie lekarskie - podpis zawodnika lub opiekunów prawnych
Potwierdzenie do rozgrywek ZOZKosz