Wniosek o zwrot poniesionych kosztów w związku z

……………………………….., dn. ………………….. r.
(miejscowość, data)
……………………………………………………….
(pieczęć zakładu)
-
-
-
-
-
-
(nr konta)
Powiatowy Urząd Pracy
w Nowym Dworze Mazowieckim
WNIOSEK
o zwrot poniesionych kosztów w związku z zatrudnieniem bezrobotnych
w ramach robót publicznych za miesiąc ………………………..
Stosownie do postanowień art. 57 ustawy z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(Dz. U z 2016 r. , poz. 645 z późn. zm.) w sprawie zasad finansowania świadczeń z Funduszu Pracy zgłaszamy
wniosek o refundację kosztów poniesionych w związku robotami publicznymi.
Wniosek dotyczy umowy numer UmRP /…………/………….. zawartej w dniu ……………… r.
Ogólna kwota wydatków poniesionych na ………. bezrobotnego/ ych wynosi ……………….. zł.,
w tym na koszty ZUS…………………… zł.
Wysokość
wynagrodzenia
podlegającego
refundacji
% ZUS
Składka
ZUS
Wynagrodzenie
za czas choroby
……………………….. ………………
………
………….
………………..
…………… ……………
……………………….. ………………
………
………….
………………..
…………… ……………
……………………….. ………………
………
………….
………………..
…………… ……………
……………………….. ………………
………
………….
………………..
…………… ……………
RAZEM ………………
............
………….
………………... …………… ……………
Imię i nazwisko
bezrobotnego
…………………………….
( główny księgowy)
Załączniki:
- uwierzytelnione kopie list płac wraz z pokwitowaniem
odbioru wynagrodzenia ( np. potwierdzenie przelewu wynagrodzenia)
- kserokopie zwolnień lekarskich
- dowód odprowadzenia składki na ubezpieczenie społeczne,
- deklaracja ZUS DRA, RCA
*
Zasiłek chorobowy nie podlega refundacji.
Zasiłek
chorobowy*
Ogółem do
refundacji
……………………………………………..
(pieczątka i podpis osoby upoważnionej)