Ocena wyników leczenia polipów nosa i zatok przynosowych
Transkrypt
Ocena wyników leczenia polipów nosa i zatok przynosowych
J. Olszewski, J. Miłoński PRACE ORYGINALNE Ocena wyników leczenia polipów nosa i zatok przynosowych metodą endoskopową Evaluation results of treatment polyps of nose and paranasales sinuses by endoscopic method Jurek Olszewski, Jarosław Miłoński Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. J. Olszewski Summary Introduction. This work aimed at the analysis of results of the treatment of nasal and paranasal sinus polyps by the endoscopic method. Material and methods. The tests were conducted on 142 patients, including 75 women and 67 men at the age of 17–68, who underwent the endoscopic surgical treatment due to nasal polyps and paranasal sinus polyps between 2006–2007. In all the patients we conducted functional surgical procedures of the nose and paranasal sinuses by the endoscopic method. In the post-operative treatment we applied the nasal steroid therapy and guided antibiotic therapy. The efficiency of the treatment was assessed 6 months after the procedure. Results. All in all, we conducted 278 polipectomies (163 repolipectomies) of the nose, 278 ethmoidectomies (56 reethmoidectomies), 188 ostium-ductal complex operations, 43 maxillary sinus operations, 21 sphenoid sinus operations and 64 surgical dilatations of the sphenoid sinus ostinum, 49 surgical dilations of the frontal sinuses. In 7 cases the nasal septum operation was conducted simultaneously. Six months following the operation, the endoscopic test showed a correct patency in the ostinum of the paranasal sinuses, sphenoid and frontal sinuses, and no inflammatory traits like reddening, swelling of the nasal mucosa or any pathological secretion. Four times we noticed reddening and swelling of the nasal mucosa, and the mucopurpulent secretion accompanying correct patency of the ostinum in the paranasal sinuses. The control examination carried out 6 months after the surgical treatment showed, according to the patients, the appropriate nasal patency in 93.7%, sensation of the blood flowing down the throat in 20.4%, mucorrhoea in 2.8%, smell impairment in 17.6% and headache in 2.8%. Conclusions. In the majority of the cases we conducted nasal and paranasal sinus re-operations after the prior traditional procedures, which are still used in many institutions not equipped with endoscopic surgery appliances. H a s ł a i n d e k s o w e : polipy nosa, przewlekłe zapalenie zatok przynosowych, chirurgia endoskopowa K e y w o r d s : nasal polyps, chronic rhinosinusitis, endoscopic surgery Otolaryngol Pol 2008; LXII (4): 400–402 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi WPROWADZENIE Mimo iż istnieje wiele teorii tłumaczących tworzenie się polipów nosa, to jednak większość autorów jest zgodna, że są one następstwem stanów zapalnych o różnej etiologii, szczególnie w obrębie sitowia. Obserwuje się je w wielu jednostkach chorobowych. Twory polipowate formują się z obrzękniętej, przerośniętej błony śluzowej w okolicy zachyłków bocznej ściany nosa, stopniowo doprowadzając do niedrożności ujść zatok przynosowych i przewodów nosowych. Częstość występowania określana jest na około 2–4% populacji [2]. Jakkolwiek leczenie zachowawcze zajmuje pierwsze miejsce w schemacie postępowania terapeutycznego, to odpowiednio dobrane leczenie operacyjne jest ważnym, często nieodzownym etapem w całym procesie leczenia tej jednostki chorobowej. Polipektomie wykonywane w ośrodkach nie dysponujących zestawem do chirurgii endoskopowej są postępowaniem wyłącznie objawowym, dającym małe szanse trwałego wyeliminowania stanu zapalnego w obrębie zatok sitowych. Brak dostatecznej kontroli nad wprowadzonym do jamy nosowej narzędziem powoduje albo ograniczony zakres usunię- * Praca wykonana w ramach grantu wewnętrznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi nr 50217690 Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. 400 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4 Ocena wyników leczenia polipów nosa i zatok tych zmian zapalnych, albo nadmierne uszkodzenia niezmienionej błony śluzowej. Powoduje to zatarcie prawidłowych stosunków anatomicznych, powstawanie licznych blizn i zrostów, co czyni kolejne interwencje chirurgiczne znacznie trudniejszymi [1, 8]. Kluczowym zabiegiem chirurgicznym w leczeniu polipów nosa jest etmoidektomia. Biorąc pod uwagę fakt, że jest to miejsce powstawania polipów nosa, leczenie to uznajemy za przyczynowe. Za postępowanie z wyboru obecnie uznaje się etmoidektomię wewnątrznosową z zastosowaniem endoskopu lub mikroskopu operacyjnego. Bardzo ważnym elementem wykonywanego zabiegu w przypadku polipów nosa jest rewizja i ewentualne udrożnienie naturalnych ujść pozostałych zatok przynosowych, w których stwierdzamy zmiany zapalne w badaniu tomografii komputerowej [3, 5]. Dopiero wtedy, gdy usuniemy polipy nosa wraz z miejscem, z którego wyrastają i stworzymy warunki prawidłowej wentylacji pozostałych zatok przynosowych swoje postępowanie możemy określić jako czynnościowe. MATERIAŁ I METODY Badaniami objęto 142 chorych, w tym 75 kobiet (52,8%), w wieku 17–78 lat (średnia wieku 48,8 lat) i 67 mężczyzn (47,2%) w wieku 17–68 lat (średnia wieku 49,2 lat) leczonych operacyjnie metodą endoskopową w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z powodu polipów nosa i zatok przynosowych w latach 2006–2007. W toku kwalifikacji wykonywano badanie laryngologiczne, badanie endoskopowe nosa, tomografię komputerową w płaszczyźnie czołowej i poprzecznej, ocenę dokonaną przez chorego na podstawie karty samoobserwacji. Każdorazowo kwalifikowano do zabiegu wszystkie zatoki przynosowe, w których stwierdzano zmiany w tomografii komputerowej, natomiast zakres samego zabiegu był modyfikowany śródoperacyjnie. U wszystkich chorych wykonano operacje czynnościowe nosa i zatok przynosowych metodą endoskopową, a usunięte zmiany wysyłano do badania histopatologicznego. W leczeniu pooperacyjnym stosowano steroidoterapię donosową przez 3–4 miesiące, rozpoczynając 2 tygodnie po zabiegu oraz celowaną antybiotykoterapię w przypadkach pozytywnych wyników posiewów pobranych w czasie zabiegu. Analizę skuteczności operacji FESS dokonywano na postawie badania endoskopowego nosa i oceny chorego na podstawie karty samoobserwacji. Ocenę skuteczności leczenia przeprowadzono 6 miesięcy po zabiegu. Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4 WYNIKI Łącznie wykonano 278 polipektomii (163 repolipektomii) nosa, 278 etmoidektomii (56 reetmoidektomii), 188 operacji kompleksów ujściowo-przewodowych, 43 operacje zatok szczękowych, 21 operacji zatok klinowych i 64 operacje poszerzenia ujścia zatoki klinowej, 49 operacji poszerzenia ujść zatok czołowych. W 7 przypadkach jednoczasowo wykonano operację przegrody nosa. Badaniem endoskopowym 6 miesięcy po zabiegu w 97,2% przypadków stwierdzano prawidłową drożność ujść zatok szczękowych, klinowych i czołowych oraz brak cech stanu zapalnego w postaci zaczerwienienia i obrzęku błony śluzowej nosa oraz patologicznej wydzieliny. W 4 przypadkach stwierdzono zaczerwienienie i obrzęk błony śluzowej nosa oraz śluzowo-ropną wydzielinę przy prawidłowej drożności ujść zatok przynosowych. Przed leczeniem blokadę nosa zgłaszało 92,9% pacjentów, uczucie spływania wydzieliny do gardła – 86,6%, wycieki wodnistej lub śluzowo-ropnej wydzieliny – 71,8%, upośledzenie węchu – 64,1%, bóle głowy – 31,7%. Badanie kontrolne 6 miesięcy po leczeniu operacyjnym wykazało według pacjentów dobrą drożność nosa u 93,7%, uczucie spływania wydzieliny do gardła występowało u 20,4%, wycieki śluzowo-ropnej wydzieliny u 2,8%, upośledzenie węchu u 17,6% i bóle głowy u 2,8% pacjentów. OMÓWIENIE Różna etiologia polipów nosa determinuje różną wrażliwość na leczenie steroidami donosowymi. Niemniej jednak panuje powszechna zgodność, że są jedynymi lekami o udokumentowanej skuteczności w eliminowaniu objawów w przewlekłym zapaleniu zatok przynosowych z polipami nosa. Jeszcze większe znaczenie mają w leczeniu po operacjach polipów nosa i zatok przynosowych metodą endoskopową, która stwarza dobre warunki do penetracji leku do pozostawionej, makroskopowo niezmienionej błony śluzowej nosa oraz w okolice ujść zatok przynosowych. Ma to podstawowe znaczenie w wygaszaniu przewlekłych stanów zapalnych, a przez to zapobieganiu nawrotom choroby [4]. Według wielu autorów na wyniki leczenia operacyjnego przewlekłych zmian zapalnych zatok przynosowych z polipami nosa nie mają istotnego wpływu współistniejące choroby, takie jak: alergia, astma, triada aspirynowa, grzybica. Dużo większe znaczenie ma odpowiedni zakres i technika zabiegu oraz postępowanie pooperacyjne [7, 10]. W wyniku leczenia operacyjnego i pooperacyjnego we wczes- 401 J. Olszewski, J. Miłoński nym okresie stosunkowo najłatwiej uzyskujemy dobrą drożność nosa, zmniejszenie wycieku wodnistej, czy śluzowo-ropnej wydzieliny z nosa oraz ustąpienie bólów głowy, co pokazały wyniki własne, odpowiednio z 92,9% do 6,3%; z 71,8% do 2,8% i z 31,7% do 2,8%. Znacznie trudniej ustępującym objawem jest uczucie spływania do gardła śluzowej wydzieliny – z 86,6% do 20,4%, co często jest związane również ze zmianami zanikowymi błony śluzowej gardła na skutek przewlekłego upośledzenia oddychania przez nos. Nie jest również pewnym następstwem operacji polipów nosa odzyskanie powonienia przez pacjentów, we własnych wynikach z 64,1% do 17,6%, ponieważ oprócz prostej obturacji mechanicznej pola węchowego współistnieją zmiany zwyrodnieniowe lub blizny po wcześniejszych często wielokrotnych operacjach. Duże znaczenie jest również przywiązywane do regularnych kontroli pooperacyjnych pacjentów, a nie tylko związanych z pojawieniem się niepokojących objawów. Pacjenci, którzy uzyskali dużą poprawę w oddychaniu przez nos, mogą bagatelizować dyskretne objawy przewlekającego się stanu zapalnego [6, 9]. 2. Dutsch-Wicherek M, Tomaszewska R, Składzień J. Polipy nosa a przewlekłe zapalenie zatok przynosowych. Mag ORL 2006; 3: 75–82. 3. Krzeski A. Rola kompleksu ujściowo przewodowego w patomechanizmie przewlekłego zapalenia zatok przynosowych. Praca habilitacyjna. AM, Warszawa 1995. 4. Lildholdt T, Rundcrantz H, Bende M, Larsen K. Glucocorticoid treatment for nasal polyps. Arch Otolaryng Head Neck Surg 1997; 6: 595– 600. 5. Lund VJ. Diagnosis and treatment of nasal polyps. Brit Med J 1995; 311: 1411–1416. 6. Mygind N, Lildholdt T. Nasal Polyps Treatment: Medical Management. Allergy and Asthma Proceedings 1996; 5: 275– 278. 7. Neil DB, Colm F, Timothy JW. Nasal polyps: Still more questions than answers. J Laryngol Otol 2003; 117, 1–9. 8. Passali D, Bernstein JM, Passali FM, Damiani V, et al. Treatment of recurrent chronic hyperplastic sinusitis with nasal polyposis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 6: 656–659. 9. Poetker DM, Mendolia-Loffredo S, Smith TL. Outcomes of endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis associated with sinonasal polyposis. Am J Rhinol 2007; 21: 84–88. 10. Settipane GA. Nasal Polyps: Epidemiology, Pathology, Immunology, and Treatment Am J Rhinol 1987; 3: 119–123. WNIOSKI 1. W większości przypadków wykonywano reoperacje nosa i zatok przynosowych po wcześniejszych zabiegach metodą tradycyjną, która nadal jest stosowana w wielu ośrodkach niedysponujących zestawem do chirurgii endoskopowej. 2. Skuteczne leczenie polipów nosa wymaga odpowiednio dobranego leczenia operacyjnego i kompleksowej pooperacyjnej terapii przeciwzapalnej i przeciwbakteryjnej. Adres autora: prof. dr hab. med. Jurek Olszewski Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej II Katedry Otolaryngologii UM w Łodzi ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź, tel. 0426393580 Pracę nadesłano: 12.03.2008 r. Zaakceptowano do druku: 25.05.2008 r. PIŚMIENNICTWO 1. Dalziel K, Stein K, Round A. et al. Endoscopic sinus surgery for the excision of nasal polyps: A systematic reviev of safety and effectiveness. Am J Rhinol 2006; 5: 506–519. 402 Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4