Dowód osobisty (paszport, karta stałego pobytu)

Wnioskodawca:
Wysoka, _________________________
(imię i nazwisko, stałe miejsce zamieszkania w kraju)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(data)
Dowód osobisty (paszport, karta stałego pobytu)
_____________________________________
(seria, przez kogo wydany)
_____________________________________
Wniosek
o wpisanie zagranicznego aktu stanu cywilnego
(urodzenia, małżeństwa, zgonu)
do polskich ksiąg
Proszę o:
1. Wpisanie do polskich ksiąg stanu cywilnego aktu ________________________________
sporządzonego za granicą w __________________________________________________
w roku __________________ pod numerem ___________________, dotyczącego niżej
wymienionej osoby / osób:
__________________________________________________________________________
(nazwisko/a i imię/imiona)
Data i miejsce zdarzenia ______________________________________________________
Załączam odpis aktu w języku _______________________ oraz jego urzędowe tłumaczenie
na język polski. Oświadczam, że dotychczas w żadnym polskim urzędzie stanu cywilnego nie
została wpisana treść wymienionego aktu.
2. Uzupełnienie umiejscowionego aktu następującymi danymi:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Jako podstawę uzupełnienia aktu załączam: ______________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Wydanie trzech egzemplarzy odpisu skróconego aktu.
_________________________________
(podpis wnioskodawcy)
____________________________________
Opłata skarbowa za wpisanie do polskiej księgi stanu cywilnego treści aktu stanu cywilnego
sporządzonego za granicą wynosi 50 zł,
Opłata skarbowa za uzupełnienie treści aktu stanu cywilnego wynosi 39 zł,
3 egzemplarze odpisu skróconego aktu stanu cywilnego wydane bezpośrednio po sporządzeniu aktu
zwolnione są od opłaty skarbowej.