Wniosek o udzielenie dotacji celowej do planowanej

Załącznik Nr 2
do zarządzenia Nr OŚ-ŚR.0050.26.2013
Prezydenta Miasta Jaworzna z dnia 29 stycznia 2013 r.
Wniosek
o udzielenie dotacji celowej do planowanej instalacji układu kolektorów słonecznych
na potrzeby ciepłej wody użytkowej
1. Wnioskodawca............................................................................................................................................
/Nazwisko i imię właściciela lub użytkownika budynku/lokalu mieszkalnego/
seria i nr dowodu osobistego......................................wydany przez:.............................................
PESEL......................................Bank i nr rachunku bankowego......................................................
.............................................................................................................................................................
2. Adres zameldowania wnioskodawcy:
kod pocztowy:......................................................miejscowość:......................................................
ulica:..........................................................Nr...................telefon kontaktowy:.................................
3. Adres planowanej inwestycji:
kod pocztowy:...........................................miejscowość:.................................................................
ulica:..................................................................................Nr.........................................................
4. Rodzaj planowanej instalacji układu solarnego:
a) typ i producent kolektora:.............................................................................................................
b) rodzaj kolektora (próżniowy/płaski):............................................................................................
c) powierzchnia czynna kolektora w m2:.........................................................................................
d) inne uzupełniające źródło przygotowania ciepłej wody:...........................................................
5.Rodzaj źródła ciepła w budynku mieszkalnym:.........................................................................
/Rodzaj zainstalowanego ogrzewania/
6. Całkowity koszt planowanej inwestycj:.......................................................................................
7. Termin realizacji inwestycji:.........................................................................................................
......................................................................
/data i podpis/
Wykaz niezbędnych dokumentów do wniosku:
1. Oryginał dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości oraz kopia do akt sprawy lub zgoda
właściciela budynku na instalację układu kolektorów słonecznych.
2. W nawiązaniu do pkt 5 wniosku, oświadczenie o zainstalowanym systemie grzewczym w budynku
mieszkalnym, w którym będzie realizowana inwestycja, stanowiące załącznik do niniejszego wniosku.
Oświadczam, że znana mi jest treść Zasad udzielania dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji
z zakresu ochrony środowiska – przedsięwzięć związanych z ochroną powietrza, uchwalonych uchwałą
Rady Miejskiej w Jaworznie Nr XXVII/394/2012 z dnia 20 grudnia 2012 r
........................................................
/data i podpis/
Załącznik
do wniosku o udzielenie dotacji celowej
do planowanej instalacji układu kolektorów
słonecznych na potrzeby ciepłej wody
użytkowej
Jaworzno, dnia........................................
.............................................................
/Imię i Nazwisko/
................................................................
/Adres/
...............................................................
...............................................................
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że w budynku mieszkalnym/lokalu mieszkalnym w budynku
wielorodzinnym*, w którym będzie instalowany układ kolektorów słonecznych na potrzeby
ciepłej wody użytkowej zamontowane jest ekologiczne urządzenie grzewcze typu:
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Do zainstalowania układu kolektorów słonecznych na potrzeby ciepłej wody użytkowej
otrzymałem w........................roku dofinansowanie*
nie otrzymałem dofinansowania* z budżetu miasta.
..........................................................
/podpis/
* właściwe podkreślić