FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W

Projekt „DOTWIT – miejsce spotkań biznesu z nauką”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU
W DOLNOŚLĄSKIM FORUM INNOWACJI I TECHNOLOGII
„Energetyka - Innowacje”
w dniach 13-14 grudnia 2012 roku
Pałac Paulinum, ul. Nowowiejska 62, Jelenia Góra
Zgłaszam udział w w/w Forum
DANE UCZESTNIKA
Imię:
…………………………………………………………………
Nazwisko:
…………………………………………………………………
Instytucja:
…………………………………………………………………
E-mail:
…………………………………………………………………
Telefon:
…………………………………………………………………
Zgłaszam udział w Forum w dniu 13 grudnia
TAK
NIE
Zgłaszam udział w Forum w dniu 14 grudnia
TAK
NIE
Jestem zainteresowana/y bezpłatnym noclegiem z 13 na 14 grudnia 2012
TAK
NIE
Wybieram catering wegetariański
TAK
NIE
Uczestnik otrzyma potwierdzenie udziału w Konferencji w formie e-maila.
Czytelny podpis
Wypełniony formularz należy odesłać mailem (do: [email protected]) lub faxem (pod nr 071 354
07 93) najpóźniej do dnia 10 grudnia 2012.
LIDER: Agencja Rozwoju Innowacji SA, ul. Ostródzka 38, 54 – 116 Wrocław, tel./fax 71 354 07 93
PARTNERZY PROJEKTU: Uniwersytet Wrocławski, Agencja Rozwoju Regionalnego ARLEG SA, Powiat Legnicki