metodologiczne aspekty badań

Nowiny Lekarskie 2009, 78, 2, 135–147
TOMASZ RZEPIŃSKI
METODOLOGICZNE ASPEKTY BADAŃ EKSPERYMENTALNYCH
W ROZWOJU STRATEGII KARDIOPROTEKCYJNEJ.
CZĘŚĆ II: OD HARTOWANIA NIEDOKRWIENNEGO DO POSTCONDITIONINGU
METHODOLOGICAL ASPECTS OF EXPERIMENTAL RESEARCH
IN CARDIOPROTECTIVE STRATEGY DEVELOPMENT.
PART II: FROM AN ISCHEMIC PRECONDITIONING TO POSTCONDITIONING
1
Zakład Logiki i Metodologii Nauk, Instytut Filozofii UAM
Kierownik: prof. dr hab. Paweł Zeidler
2
Katedra Biologii i Ochrony Środowiska, Wydział Nauk o Zdrowiu
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. Krzysztof Wiktorowicz
Streszczenie
Odkrycie zjawiska hartowania niedokrwiennego w 1986 r. zmieniło w znaczący sposób dotychczasową wiedzę biomedyczną o efektach niedokrwienia mięśnia serca. Jednakże zasadniczy przełom w stosowalności strategii kardioprotekcyjnej w praktyce klinicznej
nastąpił dopiero po skonstruowaniu modelu eksperymentalnego przez zespół Zhi-Qing Zhao w 2003 r. W artykule poddano analizie
proces poszukiwań badawczych, który doprowadził do odkrycia dokonanego przez zespół Zhao. Wskazane zostanie, w jaki sposób
nastąpiło przekształcenie początkowego problemu badawczego i powiązanie zagadnienia stosowalności zjawiska hartowania niedokrwiennego z problemem występowania uszkodzeń reperfuzyjnych.
SŁOWA KLUCZOWE: kardioprotekcja, hartowanie niedokrwienne, uszkodzenie reperfuzyjne, modele eksperymentalne, postconditioning.
Summary
The discovery of the ischemic preconditioning phenomenon in 1986 considerably influenced the biomedical knowledge of cardiac ischemia
effects. However, a fundamental breakthrough in the applicability of the cardioprotection strategy occurred only when Zhi-Qing Zhao’s team
constructed its experimental model in 2003. This article analyses the process of the scientific survey that led to the discovery made by Zhao’s
team. It also explains how an initial research issue was transformed and how the applicability of ischemic preconditioning was correlated with the
reperfusion injury problem.
KEY WORDS: cardioprotection, ischemic preconditioning, reperfusion injury, experimental models, postconditioning.
Wprowadzenie
Odkrycie zjawiska hartowania niedokrwiennego dokonane w 1986 r. postrzegane jest jako jeden z najistotniejszych przełomów w historii rozwoju kardiologii. Z jednej
strony odkrycie to potwierdziło nieadekwatność dotychczasowej wiedzy biomedycznej o efektach niedokrwienia.
Z drugiej natomiast uświadamiając badaczom istnienie
nieznanego do tej pory mechanizmu protekcji mięśnia serca
zainicjowało jednocześnie złożony program badawczy
ukierunkowany na ustalenie możliwości wykorzystania
odkrytego mechanizmu w zakresie praktyki klinicznej.
Wbrew początkowym oczekiwaniom najbardziej oczywiste
zastosowania zjawiska kardioprotekcji w praktyce klinicznej okazały się być nierealizowalne. Specyficzny charakter
wnioskowań przeprowadzanych w tym etapie procesu
badawczego powodował, że uczeni nie dysponowali całkowicie pewną wiedzą o przebiegu zjawiska IP w sytuacjach klinicznych. Wnioskując przez analogię „dopatrywano się” wyłącznie podobieństw pomiędzy niektórymi
zdarzeniami klinicznymi a zdarzeniami stanowiącymi
przedmiot badań w praktyce laboratoryjnej. W efekcie tego
procesu doszło do ukonstytuowania biernej wiedzy klinicznej. Wiedzy, która wprawdzie postuluje występowanie
zjawiska IP w niektórych sytuacjach klinicznych, ale wiedzy, która jest jednak niewystarczająca dla ustalenia możliwości aktywnego wykorzystania tego zjawiska dla dobra
pacjenta.
W artykule zostanie przedstawione w jaki sposób
przebiegał dalszy proces konstytuowania wiedzy o zjawisku IP. W szczególności jak doszło do utworzenia
wiedzy klinicznej o charakterze proceduralnym, czyli
wiedzy ustalającej zakres stosowalności zjawiska kardioprotekcji w konkretnych sytuacjach klinicznych. Pokazane zostanie, że wykorzystanie w praktyce klinicznej
wiedzy pochodzącej z badań eksperymentalnych wymagało przekształcenia dotychczasowej problematyki badawczej. Przekształcenie to nastąpiło dopiero wówczas,
gdy badacze zaczęli łączyć zagadnienie wykorzystywania zjawiska IP z problematyką występowania uszkodzeń reperfuzyjnych.
136
Tomasz Rzepiński
Problem zastosowania IP w praktyce klinicznej
Zupełnie zrozumiałe dążenie do wykorzystania hartowania niedokrwiennego w zakresie praktyki klinicznej
napotykało na pewne problemy. Przede wszystkim nie
było do końca jasne, w jakich sytuacjach klinicznych
można wykorzystywać to zjawisko z korzyścią dla pacjenta. Jeszcze w 2003 r. Cosar i O’Connor pisali: „Pomimo tego, że wiele badań eksperymentalnych wydaje
się wskazywać na to, że ludzkie serce podlega hartowaniu niedokrwiennemu, to nie przesądza to automatycznie
o tym, że zjawisko IP będzie stanowiło źródło jakichkolwiek korzyści klinicznych” [1]. Uczeni zdawali sobie
zatem sprawę, że dzięki modelowi Murry’ego uzyskali
częściowy wgląd w najsilniejszy – spośród do tej pory
znanych – endogenny mechanizm ochronny serca. Paradoksalnie jednak najbardziej oczywiste zastosowania
kliniczne zjawiska IP okazały się być nierealizowalne1.
Jeżeli bowiem nie wiadomo, kiedy nastąpi długi okres
niedokrwienia, to nie wiadomo również kiedy należy
zastosować procedurę hartowania niedokrwiennego [3,
4]. Narastała zatem świadomość tego, że wiedza uzyskana za pośrednictwem modelu eksperymentalnego Murry’ego w niewielkim tylko stopniu odnosiła się do sytuacji problemowych praktyki klinicznej. Jaka była
przyczyna tej nieodpowiedniości?
Przede wszystkim pamiętać należy, że model Murry’ego nie został stworzony z myślą o reprezentowaniu
konkretnych sytuacji klinicznych. Celem jego konstrukcji było pozyskanie wiedzy dotyczącej efektów manipulowania procesem niedokrwienia. Podjęte w tym modelu
ingerencje doprowadziły do swoistego „oddalenia” procesu modelowanego od konkretnych sytuacji problemowych praktyki klinicznej. Dlatego też dalszy rozwój
programu badawczego ukierunkowanego na wykorzystanie zjawiska kardioprotekcji w praktyce klinicznej
wyznaczony został przez dwa zasadnicze nurty badań.
Pierwszy miał na celu poznanie mechanizmu biochemicznego odpowiedzialnego za przebieg zjawiska IP
i w dalszej kolejności wykorzystanie posiadanej wiedzy
o tym mechanizmie w celu indukowania zjawiska kardioprotekcji w praktyce klinicznej za pomocą środków
farmakologicznych [5]. Najogólniej można powiedzieć,
że w tym przypadku uczeni starali się określić możliwość aktywowania zjawiska odkrytego w modelu Murry’ego za pomocą innych działań niż te, które zostały
podjęte w tym modelu. Początkowo szczególnie duże
nadzieje wiązano z możliwością wykorzystania adenozyny jako czynnika aktywującego mechanizm kardioprotekcyjny [5]. Dane uzyskiwane z badań eksperymentalnych wydawały się bowiem świadczyć o znaczącej
funkcji adenozyny w mechanizmie kardioprotekcji [1].
Przeprowadzone badania kliniczne zawiodły oczekiwania nie wykazując równie korzystnych efektów kardio1
Sugerowane między innymi już przez Murry’ego zastosowanie zjawiska IP w celu wydłużenia czasu koniecznego na
podjęcie terapii [2].
protekcyjnych adenozyny jak oryginalnego IP [6]2. Przekonano się zatem, że mechanizm biochemiczny odpowiedzialny za przebieg zjawiska IP jest znacznie bardziej złożony niż mogło się to początkowo wydawać.
Uświadomiono sobie jednocześnie, że farmakologiczne
aktywowanie mechanizmu kardioprotekcyjnego może
nigdy nie być równie efektywne jak oryginalne IP z
modelu Murry’ego [5]. Z tego też powodu coraz częściej
zaczęto zwracać uwagę na zagadnienie, które ukształtowało drugi nurt w zakresie programu badawczego dotyczącego klinicznego wykorzystania IP. Zagadnieniem
tym był problem uszkodzeń reperfuzyjnych.
Pierwsza sugestia dotycząca występowaniu uszkodzeń
spowodowanych reperfuzją pojawiła się w pracy Tennanta
i Wigersa z 1935 r. Później problem ten został przypomniany za sprawą Jenningsa w latach 60-tych XX wieku [7].
W zasadniczy sposób idea występowania uszkodzeń reperfuzyjnych została jednak spopularyzowana przez Braunwalda i Klonera. W 1985 r. opublikowali oni artykuł: „Reperfusion Injury: A Double Edged Sword” [8]. Wskazali
oni w nim na klasę zdarzeń klinicznych (arytmie, ogłuszenie mięśnia serca), które mogą stanowić potencjalne manifestacje zjawiska uszkodzenia reperfuzyjnego (RI), następnie sformułowali hipotezy wyjaśniające potencjalne mechanizmy biochemiczne odpowiedzialne za przebieg tych
uszkodzeń. Na lata 80-te XX wieku przypadają również
badania zjawiska RI podejmowane przez Buckberga. Przeprowadzone zostały wówczas jedne z pierwszych prób
zmniejszenia uszkodzeń reperfuzyjnych za pomocą modyfikacji warunków i składu reperfuzatu. Zasadniczy przełom
w badaniach dotyczących problemu uszkodzeń reperfuzyjnych dokonał się jednak dopiero za sprawą modelu eksperymentalnego stworzonego przez zespół Zhi-Qing Zhao [9].
W dalszej części artykułu pokazane zostanie jakie przesłanki stanowiły podstawę dla skonstruowania tego modelu
oraz jakie szersze konsekwencje poznawcze model ten
posiadał w procesie konstytuowania wiedzy klinicznej.
Model eksperymentalny Zhi-Qing Zhao
Analizując proces badawczy, który doprowadził do
skonstruowania modelu eskperymentalnego Zhao należy
zwrócić uwagę na dwie ważne kwestie. Przede wszystkim
należy pamiętać o tym, że model Zhao stworzony został
z myślą o realizacji zupełnie odmiennych celów badawczych aniżeli model Murry’ego. Skonstruowanie modelu
Murry’ego ukierunkowane było na realizację określonych
celów poznawczych, mianowicie ustalenie, czy obserwowane anomalie dotyczące wyczerpywania ATP przekładają
się na inne wielkości pomiarowe charakteryzujące stan
mięśnia serca [9]. Z kolei zasadniczą motywacją dla skonstruowania modelu Zhao była chęć wskazania strategii
kardioprotekcyjnej nie tylko efektywnej, ale przede wszystkim stosowalnej w praktyce klinicznej. Tworzenie tego
modelu było zatem w większym stopniu ukierunkowane na
realizację określonych korzyści praktycznych. Różnica
2
Ściślej chodzi o wyniki uzyskane w badaniu AMISTAD
II, w którym nie otrzymano różnic istotnych statystycznie [2].
Metodologiczne aspekty badań eksperymentalnych w rozwoju strategii kardioprotekcyjnej. Część II
w realizowanych celach badawczych była istotna, ponieważ
wpływała na zakres podejmowanych ingerencji w obu
modelach. Twórcy modelu Murry’ego realizując swój cel
poznawczy nie musieli przejmować się tym, że ingerencje
dokonane w ich modelu nie znajdą początkowo zastosowania w praktyce klinicznej. Model Murry’ego to dopiero etap
odkrycia naukowego. W tym etapie realizacja celów poznawczych była nadrzędna wobec realizacji celów praktycznych. W efekcie poza lakonicznym stwierdzeniem, że
„odkryte zjawisko IP być może będzie można wykorzystać
w celu przedłużenia czasu potrzebnego na podjęcie terapii”,
twórcy tego modelu nie wskazali żadnych konkretnych
zastosowań dla zjawiska IP. Inaczej sytuacja wyglądała
w przypadku modelu Zhao. Konstrukcja tego modelu,
podporządkowana realizacji określonych celów praktycznych, ograniczała zakres ingerencji podejmowanych w
modelu do zakresu działań wykonalnych w określonych
sytuacjach klinicznych. Można powiedzieć, że model Zhao
w większym stopniu reprezentował konkretne kliniczne
sytuacje problemowe niż model Murry’ego. Przejście, jakie
dokonało się w programie badawczym kardioprotekcji, od
modelu Murry’ego do modelu Zhao, to w istocie zmiana
realizowanych celów badawczych. Można jednak postawić
pytanie: dlaczego w naukach biologiczno-medycznych,
a więc niewątpliwie najszybciej rozwijających się naukach
drugiej połowy XX wieku, realizacja tak ważnego celu
praktycznego, jakim było wdrożenie strategii kardioprotekcyjnej do praktyki klinicznej zajęło aż 17 lat?
W obszernej literaturze przedmiotu dotyczącej zjawiska kardioprotekcji model eksperymentalny Zhao wskazywany jest najczęściej jako model, za sprawą którego
dokonał się zasadniczy przełom w stosowalności strategii
kardioprotekcyjnej w praktyce klinicznej. Oryginalna publikacja [9] była wielokrotnie cytowana w najbardziej
prestiżowych czasopismach biomedycznych. Trudno jednak w tej publikacji doszukać się uzasadnienia dla sposobu
skonstruowania tego modelu. Uzasadnienie takie zostało
zamieszczone w artykule opublikowanym w 2002 r. na
łamach Cardivascular Research przez Zhi-Qing Zhao
i J. Vinten-Johansena [10]. Tekst ten będąc wyłącznie
artykułem przeglądowym nie jest tak często cytowany jak
publikacja z 2003 r. Autorzy nie przedstawiają bowiem
tutaj żadnych nowych wyników badań eksperymentalnych.
Poddają wyłącznie pod dyskusję wyniki badań uzyskanych
do tej pory oraz – co istotne – formułują hipotezy dotyczące potencjalnych relacji pomiędzy zjawiskami: uszkodzeń
reperfuzyjnych i hartowania niedokrwiennego. W konsekwencji tekst ten nie znajdując się w centrum zainteresowania uczonych zaangażowanych w rozwój programu
badawczego kardioprotekcji jest jednak tekstem kluczowym dla potrzeb rekonstrukcji tego programu.
Uzasadnienie dla wykorzystania zjawiska hartowania
niedokrwiennego w celu zminimalizowania uszkodzeń
reperfuzyjnych oparte zostało na jednym ważnym założeniu. Otóż Vinten-Johansen i Zhao przyjęli, że śmierć
kardiomiocytów następująca w efekcie niedokrwienia
i reperfuzji może przebiegać w dwóch różnych mechanizmach: nekrozy i apoptozy. W pierwszym przypadku
137
mamy do czynienia z gwałtownie zachodzącą śmiercią
komórek, związaną z wyczerpaniem tlenu i rezerw ATP
w komórce. Z kolei apoptoza jest „energio-zależnym
procesem, w którym śmierć komórek następuje zgodnie
z zaprogramowaną genetycznie sekwencją zdarzeń”
[10]. Przyjęte założenie było dla obu autorów niekontrowersyjne. Obserwowane w wielu badaniach zmiany
morfologiczne w strukturze komórek wskazywały istotnie na to, że śmierć kardiomiocytów po niedokrwieniu
i reperfuzji następuje w efekcie obu wymienionych procesów [10]. Na podstawie tego założenia VintenJohansen i Zhao poddali pod dyskusję dwie hipotezy.
Pierwsza głosiła, że apoptoza jest przede wszystkim
wyzwalana w trakcie reperfuzji. Problem polegał na tym,
że w przeciwieństwie do przyjętego założenia wyjściowego hipoteza ta mogła budzić już wiele wątpliwości.
Przede wszystkim, na co zwrócili uwagę sami autorzy,
niektóre badania eksperymentalne wskazywały na fakt,
że apoptoza jest aktywowana również w procesie niedokrwienia [11]. Ponadto nie było wiadomo w jakiej relacji
pozostają do siebie procesy apoptozy i nekrozy przebiegające w efekcie niedokrwienia i reperfuzji. „Nie jest
jasne, czy apopotoza poprzedza, czy też następuje po
nekrozie, czy też oba procesy śmierci komórek aktywowane są jednocześnie w odmienny sposób” [10]. Co
więcej wyniki niektórych badań eksperymentalnych
wydawały się wskazywać na to, że może następować
przejście [cross-over] od apoptozy do nekrozy [12].
Hipoteza sformułowana przez Zhi-Qing Zhao i J. Vinten-Johansena postulująca, że to właśnie reperfuzja jest
procesem odpowiedzialnym w zasadniczym stopniu za
apoptozę, posiadała – jak przyznawali sami autorzy –
niewielką ewidencję empiryczną uzyskaną na podstawie
niewielu badań eksperymentalnych [10].
Wątpliwości budziła również druga z rozważanych hipotez. Głosiła ona, że hartowanie niedokrwienne może
hamować apoptozę. Problem polegał jednakże na tym, że
również ta hipoteza posiadała niewielkie potwierdzenie
empiryczne. Uzyskiwane wyniki badań eksperymentalnych
pozwalały wprawdzie stwierdzić, że w zakresie pierwszego
okna kardioprotekcji zachodzi zahamowanie apoptozy.
Zaobserwowano jednak, że proces ten przebiega z jednoczesną redukcją nekrozy. W konsekwencji interpretacja
tych wyników nie była jednoznaczna. Nie było wiadomo,
czy należy uznać, że otrzymane wyniki wskazują na redukcję w zakresie całkowitych uszkodzeń wywołanych zarówno nekrozą, jak i apoptozą, czy też wskazują one na zredukowanie przejścia od apoptozy do nekrozy [10]. Z kolei
w odniesieniu do drugiego okna kardioprotekcji, autorzy
przyznawali wprost, że nie ma żadnej bezpośredniej ewidencji empirycznej, która wykazywałaby, że zachodzi w
tym zakresie zahamowanie apoptozy.
Pomimo że wyróżnione przez Zhao i Vinten-Johansena
hipotezy nie posiadały silnej ewidencji empirycznej, to
jednak ich akceptacja wydawała się być korzystna zarówno
z uwagi na realizowane cele poznawcze, jak i z perspektywy możliwości zrealizowania określonych celów praktyki
klinicznej. Autorzy mieli nadzieję, że „Wskazanie możli-
138
Tomasz Rzepiński
wości zahamowania apoptozy za pomocą hartowania
niedokrwiennego dostarczy ważnych wskazówek dla
dalszych badań mechanizmu śmierci komórek w trakcie
reperfuzji i pozwoli wykorzystać uzyskaną wiedzę w
zakresie nowych technik terapii redukujących uszkodzenia następujące po niedokrwieniu i reperfuzji.” [10].
Akceptacja obu wyróżnionych hipotez uzasadniała
skonstruowanie modelu eksperymentalnego, w którym
hartowanie niedokrwienne zastosowane zostałoby nie
przed długim okresem niedokrwienia, lecz po nim, w
pierwszych minutach reperfuzji w celu zahamowania
rozwoju uszkodzeń reperfuzyjnych spowodowanych
właśnie procesem apoptozy. W modelu eksperymentalnym Zhao zastosowano trzy cykle 30 s reperfuzji i 30 s
niedokrwienia w początkowym okresie reperfuzji. Działanie to przez analogię do terminu „preconditioning”
określono mianem „postconditioning”. Wykazano, że
działanie to jest równie skuteczne jak oryginalne IP [9].
Skonstruowanie modelu Zhao stanowiło zasadniczy
przełom w procesie przekształcania wiedzy uzyskanej
z modelu Murry’ego w wiedzę znajdującą szerokie zastosowanie w praktyce klinicznej. Otrzymano model
eksperymentalny strategii kardioprotekcyjnej stosowalnej w licznych sytuacjach klinicznych. Ponadto model
ten posiadał również ważne konsekwencje poznawcze.
Zauważmy mianowicie, że model eksperymentalny Zhao
– zgodnie z ustaleniami przyjętymi w pierwszej części
niniejszego artykułu – należy traktować jako układ fizyczny będący strukturą Bohra3. W modelu tym wytworzone zostało bowiem zjawisko – postconditioning –
które nie występuje samoistnie w naturze. W przeciwieństwie bowiem do zjawiska IP, które jest rozpoznawane w układach otwartych w naturze, postconditioning
jest zdarzeniem, które poza praktyką kliniczną nie może
być wywołany. Model Zhao przyczynił się zatem do
wykreowania nowego zjawiska, nie występującego w
układach otwartych.
Spór o istnienie uszkodzeń reperfuzyjnych
Model eksperymentalny Zhao dostarczył rozwiązania
jednego z najistotniejszych problemów, z jakim nie potrafili uporać się badacze od chwili odkrycia zjawiska IP.
Problemem tym była kwestia ograniczonej stosowalności zjawiska IP w praktyce klinicznej [3, 4]. Widoczne
jest jednak, że rozwiązanie tego problemu okazało się
być dosyć trywialne. Sprowadzało się ono w istocie do
wykorzystania w początkowym okresie reperfuzji tych
ingerencji, które zostały zastosowane w modelu Murry’ego. Jeżeli jednak uzyskane rozwiązanie traktować
jako trywialne, to powraca pytanie postawione wcześniej: dlaczego w naukach biologiczno-medycznych,
a więc niewątpliwie najszybciej rozwijających się naukach drugiej połowy XX w. uzyskanie tak „trywialnego” rozwiązania – tak ważnego problemu – zajęło aż 17
lat? Dlaczego krótko po skonstruowaniu modelu Mur3
Odwołuję się tutaj do wyjściowego ustalenia zaproponowanego za R. Harre na modele typu DM i struktury Bohra [13].
ry’ego w 1986 r. żaden z badaczy nie wpadł na pomysł,
aby IP zastosować po prostu w początkowym okresie
reperfuzji4?
Wydawałoby się, że odpowiedź na powyższe pytanie
jest stosunkowo oczywista. W 1986 r. nie można było –
z uwagi na brak dostatecznej ewidencji empirycznej –
sformułować hipotez, które uzasadniłyby skonstruowanie
modelu Zhao. Odpowiedź ta jest jednak tylko częściowo
trafna. Otóż przejście od etapu odkrycia naukowego (model
Murry’ego) do etapu ustalenia potencjalnych zastosowań
klinicznych (model Zhao) wymagało nie tylko sformułowania odpowiednich hipotez uzasadniających konstrukcję
drugiego z tych modeli, ale przede wszystkim wymagało
przekształcenia podstawowego problemu badawczego podejmowanego w zakresie programu kardioprotekcji. Na
czym polegało jednak w tym przypadku przekształcenie
problemu badawczego?
W analizach przeprowadzanych w zakresie logiki
formalnej przyjmuje się, że językową reprezentacją
problemów badawczych podejmowanych w nauce są
pytania. Rozwój programu badawczego charakteryzowany jest wówczas jako proces polegający na formułowaniu pytań [14]. Uzyskane w oparciu o badania empiryczne odpowiedzi stanowią założenia dla postawienia
kolejnych pytań badawczych5. W logice pytań można nie
tylko pokazać jak istotne dla rozwoju programów badawczych nauki jest właściwe sformułowanie problemu,
ale również jakie warunki muszą być spełnione, aby
problem posiadał rozwiązanie, czyli aby pytanie posiadało przynajmniej jedną prawdziwą odpowiedź. Skonstruowanie modelu eksperymentalnego Murry’ego postawiło przed uczonymi ważne pytanie badawcze (i):
„Jak wykorzystać hartowanie niedokrwienne w celu
ochrony serca przed uszkodzeniem niedokrwiennym?”
Można jednak powiedzieć, że w tym przypadku pytanie
badawcze – jakkolwiek sformułowane na podstawie
doniosłego odkrycia – wyznaczyło ślepą uliczkę w rozwoju programu badawczego kardioprotekcji. Pytanie to
nie posiadało prawdziwej odpowiedzi, ponieważ jedno
z jego założeń było fałszywe. W większości sytuacji
klinicznych lekarze nie posiadają bowiem wiedzy o tym,
kiedy nastąpi długi okres niedokrwienia. Wśród uczonych zaczęła narastać świadomość tego, że zjawisko
odkryte w modelu eksperymentalnym Murry’ego jest
kolejnym „laboratoryjnym kuriozum” posiadającym niewielkie odniesienie do praktyki klinicznej. Ograniczona
stosowalność najsilniejszego spośród odkrytych do tej
pory mechanizmów ochronnych serca stanowiła istotną
motywację dla poszukiwania nowych rozwiązań. Jeżeli
nie można mianowicie zastosować zjawiska IP w celu
ochrony serca przed uszkodzeniem niedokrwiennym, to
4
Modyfikowano wprawdzie warunki i skład reperfuzatu,
ale nie ekstrapolowano nigdy wcześniej tych ingerencji, które
zostały zastosowane w modelu Murry’ego.
5
Ściślej rzecz ujmując, można pokazać w jaki sposób następuje przejście pomiędzy kolejnymi problemami badawczymi poprzez ukazanie, w jaki sposób pytania generowane są
w oparciu o zbiory zdań lub innych pytań [15].
Metodologiczne aspekty badań eksperymentalnych w rozwoju strategii kardioprotekcyjnej. Część II
może dałoby się zastosować to zjawisko w celu rozwiązania innych sytuacji problemowych praktyki klinicznej?
Taką sytuacją problemową było zagadnienie występowania uszkodzeń reperfuzyjnych. Zatem zasadniczy
przełom w rozwoju programu kardioprotekcji nastąpił
dopiero w wyniku przekształcenia podejmowanej problematyki badawczej. Przekształcenie to dokonało się wówczas, gdy coraz większa liczba badaczy zaczęła łączyć
zagadnienie klinicznego wykorzystania IP z problemem
ograniczania rozmiarów uszkodzeń reperfuzyjnych. Zamiast zatem pytać się o to „jak wykorzystać IP w celu
ochrony serca przed uszkodzeniem niedokrwiennym?”
zaczęto zastanawiać się (ii): „czy można IP zastosować w
celu ochrony serca przed uszkodzeniem reperfuzyjnym?”
Skonstruowanie modelu eksperymentalnego Zhao
wymagało wcześniejszego przekształcenia dotychczasowej problematyki badawczej i połączenia w odpowiednim pytaniu badawczym zagadnienia stosowalności
IP z zagadnieniem uszkodzeń reperfuzyjnych. Nie wyjaśnia to jednak, dlaczego model zjawiska postconditioningu nie został skonstruowany wcześniej. Pragnąc to
ustalić należy bliżej przyjrzeć się strukturze pytania (ii).
Otóż zauważmy, że przekształcenie wyjściowego problemu badawczego to nie tylko zmiana jakości pytania6,
ale przede wszystkim zmiana założeń pytania. Jedna
z najprostszych charakterystyk relacji zachodzących
pomiędzy pytaniem a jego założeniami określa, że założeniami danego pytania Q są te wszystkie zdania, które
wynikają logicznie z każdej odpowiedzi właściwej na
pytanie Q7. Zgodnie z tą charakterystyką założeniem
pytania (ii) jest między innymi zdanie φ: „istnieje uszkodzenie reperfuzyjne”. Zdanie to wynika bowiem logicznie z każdej spośród dwóch możliwych odpowiedzi
formułowanych na pytanie (ii). Pytanie to posiada zatem
prawdziwą odpowiedź (niekoniecznie twierdzącą) wówczas, gdy jego założenia są prawdziwe. Problem polegał
jednak na tym, że wśród badaczy nie było zgody co do
wartości logicznej zdania φ postulującego istnienie
uszkodzeń reperfuzyjnych. Innymi słowy, podważali oni
istnienie tego zjawiska. W konsekwencji nieuzasadnione
było również sformułowanie pytania (ii) stanowiącego
przekształcenie wyjściowego problemu badawczego.
Analizując stanowiska przyjmowane w sporze o istnienie uszkodzeń reperfuzyjnych należy wyraźnie podkreślić, że spór ten nie dotyczył kwestionowania roli
reperfuzji jako czynnika sprawczego niektórych nieko6
Pytanie o postaci: „Jak x?” należy do pytań otwartych.
Pytanie o postaci „Czy x?” to pytanie rozstrzygnięcia, pytanie
zamknięte.
7
Terminy „wynikanie logiczne”, „odpowiedź właściwa” są
terminami eksplikowanymi na gruncie logiki. Bardziej obszerna charakterystyka założeń pytania byłaby trudna do przeprowadzenia w niniejszym tekście. W różnych koncepcjach logiki
pytań pojęcie „założeń pytania” jest odmiennie charakteryzowane, przy użyciu często bardzo złożonego aparatu formalnego. Dla celów realizowanych w niniejszym tekście podana
charakterystyka w zupełności wystarcza. Zainteresowanych
odsyłam do: [15, 16].
139
rzystnych zdarzeń klinicznych, takich jak arytmie, czy
ogłuszenie mięśnia serca [17]. Badania prowadzone od
lat 80-tych XX wieku dostarczały bowiem przekonujących wyników w tym zakresie [18]. Jednocześnie pojawiła się jednak idea, że reperfuzja może być również
odpowiedzialna za nieodwracalne uszkodzenia komórek
serca [lethal reperfusion injury], [LRI], [19]. Uszkodzenia, które nie byłyby wcześniej spowodowane samym
procesem niedokrwienia. Ta idea stanowiła właśnie
przedmiot zasadniczych kontrowersji pomiędzy uczonymi [20]. Zajmując głos w tej kwestii R. Bolli pisał:
„Zaledwie kilka problemów w medycynie jest równie
kontrowersyjnych i frustrujących dla badaczy jak problem nieodwracalnych uszkodzeń reperfuzyjnych” [21].
O randze tego problemu może świadczyć fakt, że w 1997 r.
redaktorzy naczelni jednego z bardziej prestiżowych czasopism biomedycznych Journal of Thrombosis and
Thrombolysis zdecydowali się poświęcić w całości jeden
numer tego czasopisma właśnie problemowi nieodwracalnych uszkodzeń reperfuzyjnych. Prace autorów publikujących w tym numerze zostały podporządkowane
analizie trzech zagadnień: (1) Czy LRI istnieje? (2) Czy
LRI posiada znaczenie kliniczne? (3) Czy należy projektować działania terapeutyczne mające na celu zahamowanie LRI? [22].
Punktem wyjścia dla prowadzonych rozważań było
sprecyzowanie spornego pojęcia. Jak pisała Reimer:
„Termin uszkodzenie reperfuzyjne jest używany w różnych klinicznych i eksperymentalnych sytuacjach przyjmując różne znaczenia w zależności od kontekstu w którym występuje i dlatego też konieczne jest jego uściślenie.”
[17]8. Najczęściej przyjmuje się następującą definicję LRI.
Otóż przez LRI należy rozumieć zjawisko powodujące,
że kardiomiocyty, które zostały nietrwale uszkodzone
w efekcie niedokrwienia stają się komórkami nieodwracalnie uszkodzonymi w wyniku przeprowadzonej reperfuzji [17, 24, 25, 26]. Definicja ta uświadamia jak bardzo
absurdalna dla wielu badaczy (głównie klinicystów) musiała być sama idea występowania tego rodzaju uszkodzeń. Dotychczasowe badania jednoznacznie bowiem
wykazywały, że reperfuzja jest konieczna z dwóch podstawowych powodów: (a) w celu zmniejszenia uszkodzeń niedokrwiennych, (b) bez reperfuzji nieunikniony
jest rozwój nekrozy [27]. W tej sytuacji pojęcie LRI postrzegane było przez wielu badaczy jako kontr-intuicyjne
a nawet wewnętrznie sprzeczne. W artykule „Is Lethal
Reperfusion an Oxymoron?” Gardner pisze: „Wiadomym jest, że reperfuzja powstrzymuje rozwój uszkodzeń
niedokrwiennych. W jakim sensie zatem reperfuzja po
niedokrwieniu miałaby powodować zwiększenie uszko.
dzeń?” [27]9
8
Podobnie pisze Silverman: „Problemem jest szeroki zakres stosowalności terminu uszkodzenie reperfuzyjne do bardzo
zróżnicowanego spektrum sytuacji klinicznych i laboratoryjnych” [23].
9
Ta kontruintuicyjność terminu LRI wyrażona przez
Gardnera znajduje swoje uzasadnienie w analizie logicznej
140
Tomasz Rzepiński
Od realistycznej do anty-realistycznej
interpretacji terminu „LRI”
Spór dotyczący LRI obejmował trzy zasadnicze
płaszczyzny: ontologiczną, metodologiczną i pragmatyczną. Znamienne jest jednak to, że opinie wyrażane
przez autorów w kilkudziesięciu artykułach zamieszczonych w Journal of Thrombosis and Thrombolysis poświęcone zostały w znacznej części kwestii ontologicznej. Spór dotyczył przede wszystkim tego, czy zjawisko
LRI istnieje jako niezależny byt, a jeżeli istnieje, to jaki
jest mechanizm odpowiedzialny za jego przebieg. W artykule „Lethal Reperfusion Injury Is It a Real Entity?”
Kloner pisze: „prawdopodobnie jedną z najbardziej interesujących, ale jednocześnie najbardziej problematycznych kwestii związanych z niedokrwieniem i reperfuzją
miokardium jest ustalenie, czy istnieje zjawisko LRI?”
[29]10. Odmienne odpowiedzi na to pytanie ujawniają
szerokie spektrum postaw poznawczych przyjmowanych
przez różnych uczonych wobec zjawiska LRI.
Pierwszą z tych postaw jest stanowisko realistyczne.
Jego zwolennicy uznawali, że termin LRI odnosi się do
realnego bytu, którego istnienie znajduje potwierdzenie
w danych empirycznych uzyskiwanych z modeli eksperymentalnych. Utrzymywali oni jednocześnie, że dane te
świadczą również o występowaniu zjawiska LRI w organizmie człowieka. Horrigan i Nicolini pisali: „Nie ma
wątpliwości, że LRI jest realnym zjawiskiem występującym nie tylko w modelach eksperymentalnych, ale dotyczącym również organizmów ludzkich.” [24]. Podobny
pogląd reprezentuje Beckere pisząc: „przekonują mnie
dane empiryczne uzyskane z różnych modeli eksperymentalnych. Stanowią one przytłaczające świadectwo
nie do odrzucenia w świetle osądu naukowego” [31
podkreślenie T. Rz].
Wielu badaczy swoje poglądy dotyczące istnienia
zjawiska LRI formułowało jednak pod postacią bardziej
ostrożnych twierdzeń niż zwolennicy stanowiska realistycznego. Niejednoznaczne wyniki badań eksperymentalnych stanowiły podstawę dla przyjmowania stanowisk
o różnych odcieniach sceptycyzmu. Niektórzy autorzy
wskazywali na nieprzekonujące dane świadczące o występowaniu zjawiska LRI u ludzi, przyznając jednocześnie, że zjawisko to daje się zaobserwować w modelach
eksperymentalnych z udziałem zwierząt. Taki umiarkowany sceptycyzm cechuje poglądy Mehty i Jayarama:
„…ewidencja empiryczna wskazująca na istnienie LRI
u ludzi jest raczej niewielka. Niemniej jednak szeroki
wnioskowań. Akceptując bowiem przedstawioną definicję należałoby również zaakceptować wnioski wynikające z następującego rozumowania dedukcyjnego: A1) Jeżeli przeprowadzona zostanie reperfuzja, to nastąpi zahamowanie nekrozy. A2)
Jeżeli przeprowadzona zostanie reperfuzja, to nastąpi rozwój
nekrozy. Zatem B): nie należy przeprowadzać reperfuzji –
wnioskowanie na podstawie schematu redukcji do absurdu: (p
→ q) ∧ (p → ¬q) → ¬p
10
Podobną opinię wyrażało również wielu innych autorów
[30], [23].
zakres danych eksperymentalnych z udziałem zwierząt
pokazuje, że reperfuzja powoduje pewne szkodliwe
efekty w funkcjonowaniu tkanek.” [32]. Podobny pogląd
wyrażali Grubb i Fox pisząc: „Dane eksperymentalne
sugerują, że LRI istnieje. Jednakże doniosłość takiego
uszkodzenia w warunkach klinicznych jest nieznana”
[25]. Taki umiarkowany sceptycyzm można również
odnaleźć w poglądach wielu innych autorów [28, 33–
35]. Znacznie silniejsze stanowisko sceptycyzmu formułuje R. Bolli. Pisał on: „istnienie LRI cały czas wymaga
przekonującego dowodu. Nie oznacza to, że LRI nie
istnieje, oznacza to tylko tyle, że ewidencja empiryczna
dostępna w chwili obecnej nie pozwala nam dokonać
konkluzywnych rozstrzygnięć […] Nie można być pewnym, że LRI nie istnieje, ale również nie można być
pewnym, że zjawisko to istnieje. Jestem przekonany, że
najbardziej właściwą postawą poznawczą jest postawa
agnostycyzmu” [21]. Agnostycyzm Bolli’ego wyraźnie
wskazuje na to jak bardzo subiektywna była ocena dostępnych danych empirycznych. Te dane, które dla Beckera są przytłaczającym dowodem, niekwestionowanym
w świetle osądu naukowego, dla Bolli’ego stanowią
wyłącznie podstawę dla przyjęcia postawy agnostycyzmu. Wydaje się jednak, że stanowisko Bolli’ego wykracza poza deklarowany przez niego agnostycyzm i przekształca się w dalszej części jego artykułu w radykalny
sceptycyzm. Autor ten wyraża bowiem przekonanie, że
przyszłe badania również nie pozwolą dokonać żadnych
racjonalnych rozstrzygnięć w kwestii istnienia LRI.
Pisze on: „Nie wydaje się, aby spór dotyczący istnienia
LRI mógł być rozwiązany w najbliższym czasie. Zbyt
wiele czasu i środków poświęcono na badania dotyczące
LRI nie uzyskując żadnych jednoznacznych rezultatów.
Większość badaczy wykazuje już znużenie tym problemem. Co więcej, duża ilość opublikowanych artykułów
[…] dotyczących LRI stawia przed nami ważne pytanie:
czy można liczyć na to, że kolejny artykuł poświęcony
temu zagadnieniu będzie miał większe znaczenie niż 50
tekstów opublikowanych wcześniej? Czy jeden więcej
„pozytywny” lub „negatywny” wynik badań rozstrzygnie obecny spór? Jeżeli taki wyniki uzyskamy, to jak
wykazać, że jest on bardziej wiarygodny niż te wszystkie
wyniki, które będą z nim niezgodne a zostały uzyskane
wcześniej? Te pytania wyrażają wątpliwości badaczy
zajmujących się problemem LRI. Dlatego też wielu
z nich utraciło zainteresowanie tym zagadnieniem lub po
prostu utraciło wiarę w to, że spór o istnienie LRI da się
rozstrzygnąć” [21].
W wyraźnej opozycji wobec wskazanych powyżej
postaw poznawczych pozostaje stanowisko akcentujące
anty-realistyczne nastawienie wobec LRI. Stanowisko
takie przyjmuje min. Kloner, który pisze: „Opierając się
na badaniach prowadzonych w naszym laboratorium od
ponad 20 lat mogę powiedzieć, że LRI prawdopodobnie
nie istnieje” [29]. Podobne jest stanowisko Gallaghera.
Termin LRI, jak pisze ten autor, został „zakorzeniony
w języku nauki za sprawą setek publikacji. Jednakże
fakt, że termin jest intrygujący nie wystarcza do tego,
Metodologiczne aspekty badań eksperymentalnych w rozwoju strategii kardioprotekcyjnej. Część II
aby znalazł on zastosowanie praktyczne […] z punktu
widzenia badaczy reprezentujących przemysł farmaceutyczny zasadniczą granicą określającą sensowność pojęcia jest jego terapeutyczna użyteczność” [36]. Podobnie
instrumentalne kryterium sensowności terminu LRI
określa Mullane: „Dowolne znaczenie jakie nadamy
terminowi LRI będzie istotne tylko wówczas, gdy będą
wskazane praktyczne aplikacje tego pojęcia w zakresie
kardiologii klinicznej.” [37] Co zatem daje uczonym
stosowanie terminu LRI w nauce, pyta dalej Gallagher?
Czy termin ten można wykorzystać dla projektowania
działań użytecznych dla dobra pacjenta? Zdaniem Gallaghera odpowiedzi na te pytania są negatywne. Należy
uznać, że termin LRI jest w nauce zbędny. Rozwijając
podobną tezę Mullane pisze: „..pojęcie LRI jest […]
redundantne. W istocie reperfuzja jest zjawiskiem nieseparowalnym od poprzedzającego ją niedokrwienia i nie
występuje ona w przypadku braku niedokrwienia. Uszkodzenia reperfuzyjne stanowią część kontinuum tych
uszkodzeń miokardium, które zapoczątkowane zostały
zamknięciem tętnic wieńcowych. Sensownie można zatem posługiwać się tylko terminem: uszkodzenia niedokrwienno-reperfuzyjne.” [37].
Widoczne jest, że różnica pomiędzy skrajnymi interpretacjami terminu LRI posiadała istotne konsekwencje
poznawcze. Uczeni o nastawieniu realistycznym byli
przekonani, że na całość uszkodzeń po niedokrwieniu
i reperfuzji składają się dwa oddzielne zjawiska połączone ze sobą wyłącznie relacją następstwa czasowego.
Uszkodzenie niedokrwienne poprzedza, ale nie stanowi
w żadnym sensie przyczyny późniejszych uszkodzeń
reperfuzyjnych. Z kolei badacze o nastawieniu antyrealistycznym utrzymywali, że nieodwracalne uszkodzenia
następujące w trakcie reperfuzji, o ile w ogóle istnieją
(!), stanowią przyczynowe konsekwencje wcześniejszych zmian niedokrwiennych. W tym sporze, bez mała
filozoficznym, ujawnia się jednak pewna ważna kwestia.
Otóż wyraźnie widoczne jest, że problem nieodwracalnych uszkodzeń reperfuzyjnych miał dla wielu uczonych
charakter hipotetyczny. Społeczność badaczy została
podzielona za względu na akceptację postulatu LRI. Jak
pisał Ferrari: „...podczas gdy niektórzy uczeni rozpoznają uszkodzenia reperfuzyjne jako ważną składową całości uszkodzeń, które występują w efekcie niedokrwienia
i reperfuzji, inni kwestionują istnienie takich uszkodzeń”
[38]. Jeszcze w 2003 roku Baxter zaznaczał, że „Nie ma
wśród badaczy zgody zarówno co do istnienia, jak
i doniosłości klinicznej uszkodzeń reperfuzyjnych” [39].
Dlaczego jednak istnienie zjawiska LRI budziło takie
wątpliwości, przede wszystkim wśród klinicystów?
Metodologiczna płaszczyzna sporu,
czyli problem kryteriów istnienia zjawiska LRI
Zasadniczym źródłem sceptycznych postaw przyjmowanych wobec zjawiska nieodwracalnych uszkodzeń
reperfuzyjnych były zastrzeżenia metodologiczne dotyczące konstruowanych modeli eksperymentalnych. Otóż
141
problem z potwierdzeniem zjawiska LRI, jak pisał Becker, polegał na tym, że należało wykazać, że pewien
obszar miokardium żywy w końcowym okresie niedokrwienia ulega następnie nieodwracalnym uszkodzeniom
w wyniku reperfuzji. Co więcej należało pokazać, że
zmiany te nie stanowią konsekwencji przyczynowych
zdarzeń następujących w trakcie niedokrwienia [31],
[40]11. Spełnienie tych postulatów było dosyć trudne12.
Najlepiej świadczą o tym niezgodne wyniki dotyczące
zjawiska LRI uzyskiwane w różnych laboratoriach, na co
zwracało uwagę wielu autorów [30, 43–45]. Uzyskiwanie niezgodnych wyników stanowiło podstawę dla formułowania dwóch ważnych spostrzeżeń. Po pierwsze,
niektórzy badacze właśnie z uwagi na rozbieżności
otrzymywanych wyników badań eksperymentalnych
utrzymywali, że LRI nawet jeżeli istnieje, to posiada
niewielki wpływ na zwiększenie całości uszkodzeń następujących po niedokrwieniu i reperfuzji. Gdyby bowiem LRI miało znaczący wpływ, to niewątpliwie zostałoby zaobserwowane w różnych modelach eksperymentalnych, w których przedmiotem pomiaru były różne
wielkości charakteryzujące uszkodzenia mięśnia serca
[21]. Po drugie, należy uznać, że rozbieżności w otrzymywanych wynikach świadczą po prostu o tym, że wiele
z wykonanych eksperymentów zostało opartych na błędnych założeniach metodologicznych [32, 36, 46, 47].
W odniesieniu do tej ostatniej kwestii pojawia się zatem
oczywiste pytanie. W jaki sposób można otrzymać wiarygodne dane empiryczne potwierdzające lub falsyfikujące postulat istnienia LRI? Starając się odpowiedzieć na
to pytanie należy przywołać pewne podstawowe ustalenia z ogólnej metodologii nauk.
W analizach rozwoju nauki zwraca się uwagę na asymetrię dwóch procedur badawczych: konfirmacji i falsyfikacji hipotez. Otóż obydwie te procedury można scharakteryzować w zakresie logiki klasycznej jako pewne typy
wnioskowań. Problem polega na tym, że o ile wnioskowanie podejmowane w procedurze falsyfikacji, jest wnioskowaniem niezawodnym (określanym mianem dedukcyjnego), o tyle drugie, podejmowane w procedurze konfirmacji,
jest wnioskowaniem zawodnym13. Różnica jest dosyć
istotna, ponieważ w przypadku wnioskowania niezawodnego prawdziwość przesłanek przesądza o prawdziwości
wniosku. Z kolei w przypadku wnioskowania zawodnego, wniosek może być fałszywy, pomimo że przesłanki
11
Wcześniej taką charakterystykę testu empirycznego hipotezy LRI podawali już w 1986 r Nayler i Elz. Pisali oni: „…
ważne jest aby odróżnić te komórki, które są nieodwracalnie
uszkodzone przed reperfuzją od tych które potencjalnie były
jeszcze żywe w początkowym okresie reperfuzji, ale które stały
się nieodwracalnie uszkodzone w efekcie reperfuzji.” [41]
12
Jak pisał Lucchesi: „Brak jest współcześnie bezpośredniej ewidencji wskazującej na to, że w komórkach dochodzi do
nieodwracalnych uszkodzeń spowodowanych reperfuzją” [42].
13
Nie przedstawiam szczegółów tego zagadnienia i schematów wnioskowań. Zainteresowanych odsyłam do: [48].
142
Tomasz Rzepiński
były prawdziwe14. W konsekwencji tych ustaleń przez
długi czas w ogólnej metodologii nauk akceptowano tezę
o asymetrii głoszącą, że o ile procedura falsyfikacji jest
konkluzywna i pozwala jednoznacznie obalić hipotezę,
o tyle procedura konfirmacji konkluzywną nie jest. Na
tej podstawie wnoszono również, że jedynymi niepodważalnymi wnioskami w nauce są te, które zostały uzyskane w efekcie przeprowadzonej falsyfikacji [51].
Asymetria obu procedur stanowiła jednocześnie punkt
wyjścia dla prób scharakteryzowania statusu twierdzeń
formułowanych w nauce. Otóż twierdzenia naukowe
charakteryzują się tym, że są potencjalnie falsyfikowalne
za pomocą bezpośrednich testów empirycznych.
W kontekście dokonanych ustaleń można zastanowić
się, w jaki sposób powinna podlegać sprawdzeniu hipoteza LRI głosząca, że: „Reperfuzja aktywuje mechanizm
biochemiczny powodujący takie uszkodzenia miokardium, które nie powstałyby bez reperfuzji”. Jedynym
bezpośrednim testem empirycznym tej hipotezy byłby
model eksperymentalny, w którym wykazano by, że
sama reperfuzja jest przyczyną uszkodzeń miokardium.
Uzyskanie wyniku negatywnego stanowiłoby wówczas
podstawę do odrzucenia hipotezy LRI. Problem polegał
jednakże na tym, że tego rodzaju bezpośredni test empiryczny był niewykonalny. Każdy model uszkodzeń reperfuzyjnych jest bowiem również modelem uszkodzeń
niedokrwiennych. Kloner pisze o tym w następujący
sposób: „…podczas gdy możliwe jest skonstruowanie
modelu reprezentującego wyłącznie uszkodzenia niedokrwienne [(ischemia-only model], nie jest możliwe
skonstruowanie modelu reprezentującego wyłącznie
uszkodzenia reperfuzyjne [reperfusion-only model]”
[29]. Innymi słowy problem ze wskazaniem bezpośrednich falsyfikatorów dla hipotezy LRI polegał na tym, że
niedokrwienie jest warunkiem koniecznym reperfuzji
[20]. Niemożność wytworzenia warunków eksperymentalnych, w których przedmiotem pomiaru byłyby tylko
efekty reperfuzji bez efektów niedokrwienia powodowała, że hipoteza LRI nie była bezpośrednio falsyfikowalna. Jak pisze Miura: „Hipoteza nekrozy miokardium
spowodowanej reperfuzją per se jest metodologicznie
trudna do potwierdzenia lub obalenia” [52]. Można ją
było sprawdzić wyłącznie w sposób pośredni.
Najprostszym pośrednim testem empirycznym hipotezy LRI byłoby porównanie uszkodzeń występujących po
niedokrwieniu i po reperfuzji. Należałoby porównać tkankę, która została poddana niedokrwieniu w czasie t z tkanką, która po niedokrwieniu w czasie t została poddana
dodatkowo reperfuzji. Następnie można dokonać oceny
uszkodzeń obu tkanek. Tego rodzaju schemat porównawczego testu empirycznego leżał u podstaw modelu
skonstruowanego w 1989 r. przez zespół Ganza [53].
14
Nie oznacza to oczywiście, ze drugie z tych wnioskowań
jest niepoprawne. Ten typ wnioskowań zaliczany jest do grupy
wnioskowań uprawdopodobniających. Są to wnioskowania
bardzo często podejmowane w nauce, których warunki formalnej poprawności charakteryzowane są z wykorzystaniem pojęcia prawdopodobieństwa. Patrz [49], [50].
W modelu tym porównywano uszkodzenia spowodowane
w sercu, którego część (A) została poddana wyłącznie
niedokrwieniu (163 minuty), a druga część (B) niedokrwieniu (163 minuty) i reperfuzji. Po 5 minutach reperfuzji w B porównywano uszkodzenia obu części serca.
Model ten został skonstruowany, jak deklarował Ganz,
w celu potwierdzenia lub obalenia hipotezy głoszącej, że
reperfuzja jest przyczyną zwiększenia uszkodzeń następujących po niedokrwieniu. Uzyskany wynik nie potwierdził
hipotezy LRI, ponieważ nie zaobserwowano żadnych
różnic w uszkodzeniach występujących w A i B. Czy
można jednak uznać, że wynik ten sfalsyfikował hipotezę
LRI? Starając się odpowiedzieć na to pytanie, należy bliżej
przyjrzeć się założeniom przyjętym dla potrzeb konstrukcji tego modelu. Pierwsze z nich głosiło, że 5-minutowy
czas reperfuzji w części B jest okresem wystarczającym
dla wystąpienia uszkodzeń reperfuzyjnych. Drugie natomiast, że wydłużenie niedokrwienia w części A o 5 minut
nie wpłynie znacząco na rozwój uszkodzeń niedokrwiennych w tej części serca [53]. Wyraźnie widoczne jest, że
przyjęte założenia w istotny sposób obniżały wiarygodność uzyskanego wyniku.
Model Ganza ilustruje zasadniczy problem testów
empirycznych opartych na koncepcji porównywania
uszkodzeń niedokrwiennych i reperfuzyjnych w wydzielonych obszarach serca. W czasie, gdy jedna z wydzielonych części podlega już reperfuzji, druga nadal jest poddana niedokrwieniu. Porównanie uszkodzeń w obu
częściach ma zatem sens tylko wówczas, gdy zakłada
się, że uszkodzenia reperfuzyjne są większe niż niedokrwienne lub też, że są to uszkodzenia jakościowo odmienne od uszkodzeń niedokrwiennych. Dlatego też
większość badaczy zajmujących się zagadnieniem LRI
decydowało się na projektowanie testów empirycznych
opierających się na sekwencyjnym pomiarze uszkodzeń
w różnych fazach niedokrwienia i reperfuzji. Najczęściej
dokonywano pomiarów w końcowym etapie niedokrwienia, następnie w czasie reperfuzji i porównywano
wielkość uszkodzeń. Jednakże wyniki tych badań eksperymentalnych nie były jednoznaczne [54]. Trudno było
bowiem ustalić, czy kardiomiocyty nieodwracalnie
uszkodzone w trakcie reperfuzji rzeczywiście były jeszcze żywe w końcowym okresie niedokrwienia15. Pod
tym względem schemat testu empirycznego Ganza był
lepszy, ponieważ umożliwiał dokładny pomiar i porównanie uszkodzeń niedokrwiennych i reperfuzyjnych w
czasie rzeczywistym. Był to zapewne jeden z istotniejszych powodów podjęcia próby skonstruowania jeszcze
jednego modelu według schematu przyjętego przez Ganza. Model ten został stworzony w 1995 r. przez zespół
Zahgera [55].
W modelu Zahgera porównywano uszkodzenia spowodowane w sercu, którego część (A) została poddana
wyłącznie niedokrwieniu, a część (B) niedokrwieniu
i trwającej 3 godziny reperfuzji. Jednakże model ten
różnił się od modelu Ganza nie tylko dłuższym czasem
15
Patrz wcześniej postulat Becker’a [31].
Metodologiczne aspekty badań eksperymentalnych w rozwoju strategii kardioprotekcyjnej. Część II
reperfuzji. Model ten został skonstruowany w taki sposób, że niedokrwienie w części A wywoływane było
z takim opóźnieniem wobec części B, że trzygodzinny
okres reperfuzji w B kończył się dokładnie w chwili
zakończenia niedokrwienia w części A. Taka konstrukcja modelu Zahgera pozwoliła uniknąć przynajmniej
niektórych zastrzeżeń jakie budził model Ganza. Nie
występowała bowiem sytuacja, w której jedna część
serca poddana byłaby reperfuzji, podczas gdy druga
część cały czas podlegałaby dodatkowemu niedokrwieniu. W modelu eksperymentalnym Zahgera nie wykazano istnienia uszkodzeń reperfuzyjnych [55]. Wielu uczonych traktowało uzyskany wynik jako jeden z najbardziej wiarygodnych argumentów przemawiających przeciwko hipotezie LRI [29]. Zastrzeżenia innych badaczy
budził natomiast zbyt krótki (3 h) okres reperfuzji zastosowany w tym modelu. Utrzymywali oni, że zjawisko
LRI może rozwijać się w czasie znacznie dłuższym.
Teza ta znajdowała potwierdzenie w wynikach niektórych badań eksperymentalnych wskazujących na udział
apoptozy w zjawisku LRI [56–58].
Pragmatyczna płaszczyzna sporu
i redefinicja terminu LRI
Sprzeczne wyniki badań eksperymentalnych zjawiska LRI powodowały, że nawet uczeni przyjmujący
realistyczną postawę wobec tego zjawiska nie byli przekonani co do jego doniosłości klinicznej. Schaper pisał:
„Jesteśmy przekonani, że LRI posiada niewielkie znaczenie kliniczne i nie wymaga stosowania żadnej szczególnej metody terapii” [59]. Podobną opinię wyrażają
inni autorzy uznając, że zjawisko LRI nie wpływa w
znaczący sposób na rozwój całkowitych uszkodzeń po
niedokrwieniu i reperfuzji i z tego właśnie powodu próby określenia metod terapii dla tego zjawiska są bezcelowe [26, 29, 36]. Ten swoisty nihilizm terapeutyczny
wobec LRI posiadał uzasadnienie w dwóch spostrzeżeniach. Po pierwsze, klinicyści zgodni byli co do tego, że
reperfuzja jest konieczna i korzyści wynikające z reperfuzji są niewspółmiernie wysokie wobec ewentualnych
uszkodzeń związanych z LRI [17, 26, 33, 60]. Po drugie,
niejednoznaczne wyniki badań eksperymentalnych pozwalały wnosić, że nawet jeżeli LRI istnieje, to w niewielkim tylko stopniu wpływa na zwiększenie całkowitych uszkodzeń następujących po niedokrwieniu i reperfuzji. Bolli pisał: „[…] gdyby LRI stanowiło istotną
część całkowitych uszkodzeń występujących po niedokrwieniu i reperfuzji, to jego pomiar nie stanowiłby
większego problemu. Fakt, że rezultaty pomiaru LRI są
tak wzajemnie niezgodne wskazuje na to, że LRI albo
nie istnieje, albo – jeśli istnieje – stanowi niewielką
część całkowitych uszkodzeń miokardium” [21]. Dlatego
też przedwczesnym, a nawet nieracjonalnym, byłoby projektowanie prób klinicznych dla interwencji terapeutycznych podejmowanych w celu ograniczenia LRI. W pierwszej kolejności należałoby wykazać eksperymentalnie, że
LRI istnieje [21].
143
Brak jednoznacznych rozstrzygnięć empirycznych
w oparciu o testy porównawcze i sekwencyjne skłaniał
uczonych do zmiany sposobu rozumienia terminu LRI.
Przypomnijmy, że zgodnie z najbardziej rozpowszechnioną definicją, LRI rozumiano jako zjawisko, w którym
kardiomiocyty nietrwale uszkodzone w efekcie niedokrwienia stają się komórkami nieodwracalnie uszkodzonymi w wyniku przeprowadzonej reperfuzji. Takie rozumienie terminu LRI wyznaczało jednocześnie klasę
potencjalnych modeli eksperymentalnych, które mogłyby dostarczyć ewidencji empirycznej świadczącej o istnieniu LRI lub wykazać, że zjawisko to nie istnieje.
Wspomniane wcześniej niejednoznaczne wyniki badań
eksperymentalnych skłaniały wielu uczonych do przyjęcia bardziej optymistycznej i pragmatycznej, jak pisał
Vinten-Johansen, definicji terminu LRI. Zgodnie z nią,
nieodwracalne uszkodzenia reperfuzyjne to po prostu te
uszkodzenia, które mogą być zredukowane poprzez
modyfikowanie warunków reperfuzji [61]. Należy wyraźnie zaznaczyć, że zredefiniowanie terminu LRI nie
jest w tym przypadku realizacją żadnego nowatorskiego
pomysłu. Mamy tutaj wyraźne nawiązanie do idei
zmniejszania uszkodzeń okołooperacyjnych związanych
z transplantacją serca i zabiegami CABG za pomocą
działań podejmowanych w początkowym okresie reperfuzji16. Dlaczego jednak zdefiniowanie LRI za pomocą
pojęcia modyfikowanej reperfuzji miałoby być bardziej
pragmatycznym podejściem, jak pisze Vinten-Johansen?
Przede wszystkim należy zauważyć, że proponowane
zredefiniowanie terminu LRI posiadało wyraźnie operacyjny charakter. Operacjonizm jest stanowiskiem w kwestii
znaczenia terminów występujących w nauce. Twórcą tej
koncepcji był P. Bridgman, fizyk, laureat nagrody Nobla
z fizyki w 1946 r. W 1927 r. w książce „The Logic of
Modern Physics” zaproponował on, aby terminy występujące w nauce definiować poprzez metody wyznaczania
wartości określonych wielkości fizycznych [63]. Innymi
słowy, znaczeniem danego terminu jest właśnie metoda
wyznaczania określonej wielkości fizycznej. Zredefiniowanie terminu LRI ma operacyjny charakter, ponieważ proponuje się, aby znaczeniem tego terminu była
właśnie konkretna metoda wyznaczania wielkości uszkodzeń. Ściślej, termin LRI odnosić miał się do tych
uszkodzeń, którym można przeciwdziałać poprzez modyfikowanie warunków reperfuzji. Zmiana sposobu definiowania terminu LRI ucinała zatem dotychczasowe
akademickie dyskusje nadając zagadnieniu nowy, praktyczny wymiar. Drugorzędną kwestią stało się ustalenie,
co jest przyczyną uszkodzeń pojawiających się w okresie
reperfuzji. Można oczywiście przyjąć, że przyczyną tych
uszkodzeń jest reperfuzja, ale można również przyjąć, że
16
Idea modyfikowanej reperfuzji rozwijana była od czasu,
gdy w ocenie preparatów autopsyjnych zwrócono uwagę na
obecność ognisk martwicy u pacjentów, którzy zmarli we
wczesnym okresie pooperacyjnym. Badania mające na celu
ustalenie efektów manipulowania warunkami i składem reperfuzatu prowadzone były przez wielu badaczy już w latach 70tych i 80-tych XX wieku [62].
144
Tomasz Rzepiński
są one wyłącznie skutkiem tych procesów, które zapoczątkowane zostały w okresie niedokrwienia a trwają
jeszcze w trakcie reperfuzji. Ważne jest wyłącznie to, że
na ostateczną ilość uszkodzeń występujących po niedokrwieniu i reperfuzji można wpływać poprzez modyfikowanie początkowych warunków reperfuzji. Akceptując nową definicję uznaje się zatem, że dotychczasowe
znaczenie nadawane pojęciu LRI było nadmiarowe, nie
można bowiem było stwierdzić, czy komórki obumierające w trakcie reperfuzji nie były nieodwracalnie uszkodzone już w czasie niedokrwienia. Tego rodzaju rozwiązanie z pewnością bliskie jest takim badaczom o
nastawieniu anty-realistycznym wobec LRI, jak Gallagher [36] czy Mullane [37].
Przekształcenie problemu badawczego
a rozwój strategii kardioprotekcyjnej
Jeden z głównych przedstawicieli pragmatyzmu amerykańskiego J. Dewey opisywał rozwój nauki jako proces
przekształcania problemów badawczych. W ujęciu tym
uznaje się, że uzyskiwane dane eksperymentalne wymuszają modyfikację problemów formułowanych w nauce.
Pragmatyzm Deweya istotnie wpłynął na sposób postrzegania przebiegu praktyki badawczej. Rozwiązywanie problemów poprzez ich modyfikację z uwagi na chęć
osiągnięcia konkretnych celów praktycznych powinno
być, zgodnie z tym ujęciem, traktowane jako zasadniczy
wyznacznik nauki. Rozwój programu badawczego kardioprotekcji dobrze odzwierciedla tę tezę Deweya, ponieważ program ten ukierunkowany był właśnie na próby wdrożenia strategii kardioprotekcyjnej do praktyki
klinicznej. Zasadniczym punktem zwrotnym tego programu było natomiast przekształcenie wyjściowego
problemu badawczego postawionego za sprawą modelu
eksperymentalnego Murry’ego. Przekształcenie to dokonało się wówczas, gdy zaczęto łączyć zagadnienie klinicznego wykorzystania IP z problemem ograniczania
rozmiarów uszkodzeń reperfuzyjnych. Można powiedzieć, że na poziomie badań empirycznych przekształcenie to obejmowało ciąg modeli eksperymentalnych od
modelu Murry’ego do modelu Zhao. Jednakże przejście
od pytania (i) „jak wykorzystać IP w celu ochrony serca
przed uszkodzeniem niedokrwiennym?” (model Murry’ego) do pytania (ii): „czy można IP zastosować w
celu ochrony serca przed uszkodzeniem reperfuzyjnym?” (model Zhao) nie było wcale takie oczywiste.
Zasadnicze zastrzeżenia można było formułować wobec
postulatu istnienia uszkodzeń reperfuzyjnych. Dlatego
też nie ulega wątpliwości, że ważnym czynnikiem umożliwiającym sformułowanie pytania o postaci (ii) była
zmiana znaczenia terminu „uszkodzenie reperfuzyjne”.
W efekcie tej zmiany założenie pytania badawczego nie
postulowało istnienia takich nieodwracalnych uszkodzeń
komórek, których główną przyczyną jest reperfuzja, lecz
uszkodzeń, którym można po prostu przeciwdziałać w
początkowym okresie reperfuzji.
Zredefiniowanie terminu LRI w kategoriach operacjonizmu ukonstytuowało nowe kryterium istnienia dla
zjawiska uszkodzeń reperfuzyjnych. Piper pisał: „Istnieje
tylko jedno prawomocne kryterium umożliwiające potwierdzenie istnienia uszkodzeń w trakcie reperfuzji.
Tym kryterium jest ustalenie, czy modyfikacja warunków reperfuzji może ochronić komórki przed uszkodzeniami ujawniającymi się po niedokrwieniu i reperfuzji”
[64]. Postconditioning zastosowany w modelu Zhao był
właśnie formą modyfikowanej reperfuzji. Wysoka skuteczność tej procedury stanowiła zatem dla wielu klinicystów najbardziej przekonujący argument na rzecz
istnienia uszkodzenia reperfuzyjnego. Jak piszą niektórzy autorzy, to właśnie dzięki modelowi eksperymentalnemu Zhao „[…] po wielu latach dyskusji, w których
przeważało sceptyczne nastawienie wobec eksperymentalnego i klinicznego istnienia LRI obecnie możemy
stwierdzić, że ta kontrowersja została rozwiązana i że
śmierć kardiomiocytów w trakcie reperfuzji została zaakceptowana jako fakt” [65]. Pamiętać jednak należy, że
model Zhao wykazał tylko możliwość zmniejszenia
uszkodzeń następujacych w efekcie niedokrwienia i reperefuzji. Nie wykazał natomiast, że to właśnie reperfuzja jest przyczyną nieodwracalnych uszkodzeń komórek,
które były jeszcze żywe w końcowym okresie niedokrwienia17.
Skonstruowanie modelu Zhao zakończyło proces
przekształcania wiedzy uzyskanej z modelu Murry’ego
w wiedzę znajdującą szerokie zastosowanie w praktyce
klinicznej. Otrzymano model eksperymentalny strategii
kardioprotekcyjnej stosowalnej w licznych sytuacjach
klinicznych, w których zachodzi niebezpieczeństwo
wystąpienia uszkodzeń reperfuzyjnych poczynając od
szerokiego spektrum coraz bardziej powszechnych zabiegów, takich jak angioplastyka wieńcowa (PTCA) czy
CABG a na transplantacji serca kończąc [9]18. Jednakże
model eksperymentalny Zhao nie tylko przyczynił się do
rozwoju cennej strategii kardioprotekcyjnej, ale również
posiadał ważne konsekwencje poznawcze. Otóż model
ten doprowadził do sformułowania nowego problemu
badawczego. Okazało się mianowicie, że postconditioning jest strategią równie skuteczną jak hartowanie niedokrwienne [9]19. Czy należy zatem uznać, że postconditioning z modelu Zhao to nowa forma kardioprotekcji,
czy też jest to ten sam mechanizm kardioprotekcyjny
aktywowany w odmienny sposób [70, 62]? Pytanie to
wyznacza zasadniczy kierunek współcześnie prowadzonych badań dotyczących zjawiska kardioprotekcji odkrytego pierwotnie w modelu Murry’ego.
17
Na ten fakt, nadal zwraca się uwagę w literaturze
przedmiotu [66].
18
W literaturze przedmiotu przedstawia się wyniki pierwszych badań klinicznych potwierdzających skuteczność postconditioningu: [67].
19
W kolejnych modelach eksperymentalnych wykazywano
między innymi, że IP nie zwiększa efektu postconditioningu
[68, 69].
Metodologiczne aspekty badań eksperymentalnych w rozwoju strategii kardioprotekcyjnej. Część II
Wnioski
Modele eksperymentalne odegrały niezwykle istotną
rolę w procesie konstytuowania wiedzy o zjawisku kardioprotekcji. Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że
w różnych etapach tego procesu konstruowanie modeli
eksperymentalnych miało umożliwić realizację różnych
celów poznawczych. Samo odkrycie zjawiska kardioprotekcji było możliwe dzięki temu, że badacze konstruujący modele eksperymentalne przestali ograniczać się
wyłącznie do odtwarzania w tych modelach zjawisk
obserwowanych w praktyce klinicznej i podjęli próby
ingerowania w proces modelowany. Model Murry’ego to
model typu DM. Jest to zatem model, przy którego konstrukcji badacze nie ograniczają się wyłącznie do odtwarzania warunków układów fizycznych występujących
w praktyce klinicznej, ale ponadto podejmują ingerencje
w proces modelowany. Ingerencje, wykraczające poza te
działania, które mogłyby stanowić przedmiot obserwacji
w zakresie praktyki medycznej. W konsekwencji dzięki
modelowi Murry’ego uzyskano właśnie wiedzę o nieznanych do tej pory – potencjalnie korzystnych dla pacjenta – efektach niedokrwienia. Wkrótce okazało się
jednak, że istotnym problemem jest wykorzystanie tych
efektów w praktyce. Aplikacja zjawiska kardioprotekcji
do praktyki klinicznej stała się tym samym znaczącym
wyzwaniem zarówno dla klinicystów, jak i uczonych.
Jednym z ostatnich etapów konstytuowania wiedzy proceduralnej było skonstruowanie modelu eksperymentalnego
Zhao. Ingerencje podjęte w tym modelu umożliwiły wykreowanie zjawiska nie występującego w naturze a posiadającego doniosłe znaczenie dla praktyki klinicznej.
Analiza przeprowadzona w niniejszym artykule pozwoliła pokazać nie tylko w jaki sposób doszło do odkrycia
zjawiska kardioprotekcji, ale również w jaki sposób przebiegał proces „wdrażania” tego zjawiska do praktyki klinicznej. Należy zwrócić uwagę na fakt, że w tym drugim
przypadku funkcja modeli eksperymentalnych nie ograniczała się wyłącznie do testowania zastosowań klinicznych
zjawiska IP. Skonstruowanie modelu Zhao doprowadziło
nie tylko do sformułowania nowych hipotez teoretycznych,
ale również poprzez wykreowanie nowego zjawiska przyczyniło się do zasadniczych przekształceń w zakresie podejmowanej problematyki badawczej. Poszukiwanie zastosowań klinicznych dla zjawiska kardioprotekcji posiadało
zatem w tym przypadku istotne konsekwencje poznawcze.
Przyszłe badania zdecydują być może o rozszerzeniu
zakresu stosowalności zjawiska kardioprotekcji w praktyce
klinicznej. Już obecnie nie ulega jednak wątpliwości, że
odkrycie tego zjawiska jest jednym z najważniejszych
punktów zwrotnych w historii rozwoju kardiologii. Nie
tylko zmieniło dotychczasową wiedzę biomedyczną dotyczącą efektów procesu niedokrwienia, ale zainicjowało
również szereg nowych programów badawczych.
145
Piśmiennictwo
1. Cosar E., O’Connor C.: Hibernation, Stunning and Preconditioning: Historical Perspective, Current Concepts,
Clinical Applications, and Future Implications. Semin.
Cardiovasc. Vasc. Anesth, 2003, 7(115), s. 115-1.
2. Murry C., Jennings R., Reimer K.: Preconditioning with
ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation, 1986, 74, s. 1124-1136.
3. Bolli R., Becker L., Gross G. et al.: Myocardial Protection
at Crossroads: The Need for Translation Into Clinical
Therapy. Circ. Res., 2004, 95, 125-134.
4. Tomai F., Crea F., Chiariello L., Gioffre P.: Ischemic
Preconditioning in Humans: Models, Mediators, and Clinical Relevance. Circulation, 1999, 100, 559-563.
5. de Jong J., de Jong R.: Ischemic preconditioning – do we
need more (pharmacological) experiments? Basic. Res.
Cardiol., 1997, 92: Suppl. 2, 48-50.
6. Kopff A., Drożdż J.: Hartowanie mięśnia sercowego,
Forum Kard. 2003, 8, 11-17.
7. Jennings R., Sommers H. et al.: Myocardial necrosis
induced by temporary occlusion of a coronary artery in the
dog. Pathology, 1960, 70, 68-78.
8. Braunwald E., Kloner R.: Myocardial Reperfusion: A
Double-edged Sword? J. Clin. Invest., 1985, 76, 17131719.
9. Zhao Zhi-Qing, Corvera J., Halkos M. et al.: Inhibition of
Myocardial Injury by Ischemic postconditioning during
reperfusion: comparison with ischemic preconditioning.
Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol., 2003, 285, 579-588.
10. Zhao Zhi-Qing, Vinten-Johansen J.: Myocardial apoptosis
and ischemic preconditioning. Cardiovasc. Res., 2002, 55,
438-455.
11. Flis H., Gattinger D.: Apoptosis in ischemic and reperfused rat myocardium. Circ. Res. 1996, 79, 949-956.
12. Umansky S., Shapiro J., Cuenco G., i wsp.: Prevention of
rat neonatal cardiomyocyte apoptosis induced by simulated
in vitro ischemia and reperfusion. Cell Death and
Differentiation, 1997, 4, 608-616.
13. The Materiality of Instruments in a Metaphysics for
Experiments Harre R.: The Philosophy of Scientific
Experimentation, (ed.) H. Radder, University of Pittsburgh
Press, 2003, 19-38
14. Hintikka J.: Inquiry as Inquiries: A Logic of Scientific
Discovery, 1999, Kluwer, Dordrecht/Boston/London.
15. Wiśniewski A.: The Posing of Questions: Logical Foundations of Erotetic Inferences, 1995, Kluwer Academic
Publishers, Dordecht/Boston/London.
16. Questions, their presuppositions and how they can fail to
arise, Belnap N.: The Logical Way of Doing Things,
Lambert K., (ed.) Yeal University Press, New Haven,
1969, 23-37.
17. Reimer K.: Lethal Reperfusion Injury: Does It Exist and
Does It Matter? J. Thromb. Haemost., 1997, 4: 117-118.
18. Bulkley B., Grover M. et al.: Myocardial Consequences
of coronary Artery Bypass Graft Surgery – Paradox
of Necrosis in Areas of Revascularization. Circulation,
1977, 55(6), 906 – 913.
19. Braunwald E.: Myocardial Reperfusion, Limitation of
Infarct Size, Reduction of Left Ventricular Dysfunction,
and Improved Survival. Circulation, 1989,, vol. 79(2),
441-444.
146
Tomasz Rzepiński
20. Chu-Jeng Chiu R.: Lethal Myocardial Reperfusion Injury:
The Views of Cardiac Surgeon. J. Thromb. Thrombol.,
1997, 4, 85-86.
21. Bolli R.: Does Lethal Myocardial Reperfusion Injury
Exist? A Controversy that is Unlikely to be Settled in our
Lifetime. J. Thromb. Thrombol., 1997, 4, 109-110.
22. Przyklenk K.: Lethal Myocardial Reperfusion Injury: The
Opinions of Good Men. J. Thromb. Thrombol., 1997, 4, 56.
23. Silverman N.: The Cardiac Surgeon’s Perspective on Lethal
Myocardial Reperfusion Injury, J. Thromb. Thrombol.,
1997, 4: 153-154.
24. Horrigan M., Nicolini F.: Myocardial Reperfusion Injury:
From Bench to Bedside. J. Thromb. Thrombol.s, 1997, 4,
35-37.
25. Grubb N., Fox K.: Clinical Perspectives on Lethal
Reperfusion Injury. J. Thromb. Thrombol., 1997, 4, 78-81.
26. Ishikawa K.: The Unknown Reality of Vague Lethal
Reperfusion Injury. J. Thromb. Thrombol., 1997 4, 119121.
27. Reimer K., Jennings R.: The wavefront phenomenon of
myocardial ischemic cell death. Transmural progression of
necrosis within the framework of ischemic bed size
(myocardial at risk) and collateral flow. Lab. Invest., 1979
40, 633-644.
28. Gardner T.: Is Lethal Reperfusion an Oxymoron? J. Thromb.
Thrombol., 1997, 4, 89-90.
29. Kloner R.: Lethal Reperfusion Injury: Is It a Real Entity?
J. Thromb. Thrombol., 1997, 4, 127-128
30. Venturini C., Schaer G.: Does Lethal Reperfusion Injury
Exist? J. Thromb. Thrombol., 1997, 4, 51-51
31. Becker L.: Myocardial Reperfusion Injury. J. Thromb.
Thrombol., 1997, 4, 43-45.
32. Mehta J., Jayaram K.: Reperfusion Injury in Humans:
Existence, Clinical Relevance, Mechanistic Insights, and
Potencial Therapy. J. Thromb. Thrombol., 1997, 4, 75-77.
33. Cohen G., Weisel R. et al.: Does Lethal Reperfusion Injury
Exist in Cardiac Surgery? J. Thromb. Thrombol., 1997, 4,
87-88.
34. Grover G., Murray H.: Reperfusion Injury: Significance
and Prospects for Treatment. J. Thromb. Thrombol., 1997,
4, 103-104
35. Kingma J., Bogaty P.: Reperfusion Injury: Fact, Fiction, or
Simply Unresolvable? J. Thromb. Thrombol., 1997, 4:
145-147
36. Gallagher K.: W(h)iter Myocardial Reperfusion Injury?
J. Thromb. Thrombol., 1997, 4, 137-139.
37. Mullane K.: Lethal Reperfusion Injury: Does Anyone Still
Care? J. Thromb. Thrombol., 1997, 4, 141-143.
38. Ferrari R., Hearse D.: Reperfusion Injury: Does It Exist
and Does It Have Clinical Relevance? J. Thromb. Thrombol.,
1997, 4, 25-34.
39. Baxter G., Yellon D.: Current trends and controversies in
ischemia-reperfusion research. Basic Res. Cardiol., 2003,
98, 133-136.
40. Hodeige D., Heyndrickx G.: Does Lethal Reperfusion
Injury Interfere with Myocardial Salvage? J. Thromb.
Thrombol., 1997, 4: 123-125.
41. Nayler J., Elz W.: Reperfusion Injury: laboratory artifact
or clinical dilemma? Circulation, 1986, 74, 215-221.
42. Lucchesi B.: Lethal Myocardial Reperfusion Injury.
J. Thromb. Thrombol., 1997, 4, 55-57.
43. Klein H.: Lethal Reperfusion Injury in Regionally Ischemic
Reperfused Porcine Hearts? J. Thromb. Thrombol., 1997, 4:
71-73.
44. Heusch G., Schulz R.: Little Evidence for Lethal Reperfusion
Injury to Cardiomyocytes. J. Thromb. Thrombol., 1997, 4,
111-112.
45. Goto Y., Ito T. et al.: Reperfusion Phenomena suggestive
of Reperfusion Injury in Patients with Acute Myocardial
Infarction. J. Thromb. Thrombol., 1997, 4: 39-41.
46. Werns S.: Lethal Myocardial Reperfusion Injury: Fact or
Fiction? J. Thromb. Thrombol., 1997 4, 47-49.
47. Miura T.: Does Reperfusion per se Kill Myocytes in the
Heart? J. Thromb. Thrombol., 1997, 4, 129-130.
48. Ajdukiewicz K.: Logika pragmatyczna, 1975, Warszawa,
PWN.
49. Hajduk Z.: O akceptacji hipotez badawczych w nauce,
1981, Lublin.
50. Mortimer H.: Logika indukcji, 1979, PWN Warszawa
51. Popper K.: Logika odkrycia naukowego, 1977, PWN
Warszawa.
52. Miura T.: Does Reperfusion Induce Myocardial Necrosis?
Circulation, 1990, 82, 1070-1072.
53. Ganz W., Watanabe I.. et al.: Does Reperfusion Extend
Necrosis? A Study in a Single Territory of Myocardial
Ischemia – Half Reperfused and Half Not Reperfused.
Circulation, 1990, vol. 82(3), 1020-1033.
54. Farb A., Kolodgie F., Jenkins M.: Myocardial infarct
extension during reperfusion after coronary artery occlusion:
Pathologic evidence. J. Am. Coll. Cardiol., 1993, 21, 12451253.
55. Zahger D., Yano J. et al.: Absence of lethal reperfusion
injury after 3 hours of reperfusion. Circulation, 1995, 91,
2989-2994.
56. Piot C., Wolfe C.: Apoptosis: A New Mechanism of Lethal
Myocardial Reperfusion Injury? J. Thromb. Thrombol.,
1997, 4, 67-68.
57. Gottlieb R., Burleson K. et al.: Reperfusion Injury Induces
Apoptosis in Rabbit Cardiomyocytes. J. Clin. Invest.,
1994, 94, 1621-1628.
58. Zhao Zhi-Qing, Nakamura M. et al.: Reperfusion induces
myocardial apoptotic cell death. Cardiovasc. Res, 2000,
45, 651-660.
59. Schaper W., Schaper J.: Reperfusion Injury: An Opinionated
View. J. Thromb. Thrombol., 1997, 4, 113-116.
60. Ovize M., Obadia J. et al.: Lethal Myocardial Reperfusion
Injury: A Right Target for the Clinician? J. Thromb.
Thrombol., 1997, 4, 149-152.
61. Vinten-Johansen J.: Reperfusion Injury: Idle Curiosity or
Therapeutic Vector? J. Thromb. Thrombol., 1997, 4, 5961.
62. Smolka G., Gołba K.: Nowe oblicze modyfikowanej reperfuzji: postconditioning. Kard. Pol., 2005, 63, 4 supl. 2.
63. Bridgman P.: The Logic of Modern Physics, Mac Millan,
New York 1927.
64. Piper H.: A fresh look at reperfusion injury. Cardiovasc.
Res., 1998, 38, 291-300
65. Garcia-Dorado D.: Bringing preconditioning and postconditioning into focus, Cardiovasc. Res., 2006, 70, 167169
66. Ostadel P.: What is reperfusion injury? Eur. Heart J.,
2005, 25, 99-101
Metodologiczne aspekty badań eksperymentalnych w rozwoju strategii kardioprotekcyjnej. Część II
67. Staat P., Rioufol G. et al.: Postconditioning the human
heart. Circulation, 2005, 112, 143-148
68. Halkos M., Kerendi F. et al.: Myocardial Protection With
Postconditioning is Not Enhanced by Ischemic Preconditioning. Ann. Thorac. Surg., 2004, 78, 961-969
69. Zhao Zhi-Qing, Vinten-Johansen J.: Postconditioning:
Reduction of reperfusion-induced injury. Cardiovasc. Res.,
2006, 70, 200-211
147
70. Heusch G.: Postconditioning: old wine in a new bottle?
J. Am. Coll. Cardiol., 2004, vol. 44(5)
Adres do korespondencji:
Katedra Biologii i Ochrony Środowiska
SPSK nr 1
61-848 Poznań