zgłaszam z˙a˛danie

WYPEŁNIA ADRESAT
Na podstawie art. 37 ust. 4 ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. Prawo pocztowe (Dz. U. poz. 1529).
ZGŁASZAM ŻA˛DANIE
dore˛czania przesyłek poleconych w obrocie krajowym (z wyła˛czeniem przesyłek poleconych z
potwierdzeniem odbioru i o kształtach/rozmiarach uniemożliwiaja˛cych włożenie ich do skrzynki) do mojej
oddawczej skrzynki pocztowej nadchodza˛cych pod adres:
......................................................................................................................................................................
Włożenie przesyłki poleconej do oddawczej skrzynki pocztowej stanowi realizacje˛ usługi.
Akceptuje˛, iż:
1) złożone ża˛danie be˛dzie obowia˛zywało po 3 dniach roboczych pocza˛wszy od dnia
naste˛pnego po dniu złożenia, aż do jego odwołania,
2) potwierdzeniem zgłoszenia ża˛dania jest oznakowanie oddawczej skrzynki pocztowej nalepka˛
otrzymana˛ od Poczty Polskiej S.A.
Imie˛ i nazwisko
adresata*
Seria i nr dokumentu
tożsamości adresata
zgłaszaja˛cego ża˛danie**
1
2
Informacja
o zgłaszanym ża˛daniu
w imieniu
domowników***
3
Podpis****
4
UWAGA:
Jeżeli adresat zgłasza ża˛danie również w imieniu domowników (jako pełnomocnik albo przedstawiciel ustawowy), to:
*
w kolumnie 1 – podaje zarówno dane własne, jak i dane domowników,
** w kolumnie 2 – podaje tylko serie˛ i nr własnego dokumentu tożsamości, a nie dokumentów tożsamości osób
w imieniu których składa ża˛danie,
*** w kolumnie 3 – określa czy składa niniejsze ża˛danie jako:
– pełnomocnik (wpisać P) wymagany zała˛cznik – udzielone pełnomocnoctwo lub pełnomocnictwo okazane do
wgla˛du,
– przedstawiciel ustawowy (wpisać PU);
W przypadku jeżeli ża˛danie wypełnia adresat we własnym imieniu, kolumne˛ 3 prosimy zostawić pusta˛,
**** w kolumnie 4 – składa swój podpis odpowiednio jako: adresat, pełnomocnik lub przedstawiciel ustawowy.
DLA KAŻDEGO DOMOWNIKA (ADRESATA PRZESYŁEK POLECONYCH) WYPEŁNIA SIE ODDZIELNY WIERSZ
Na potwierdzenie powyższych danych adresat zobowia˛zany jest okazać stosowane dokumenty.
Informujemy, że dane osobowe be˛da˛ce w posiadaniu Poczty Polskiej S.A. be˛da˛ chronione i przetwarzane w celu
realizacji zgłoszenia ża˛dania, zgodnie z Ustawa˛ o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity
Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
....................................................................................
....................................................................................
Imie˛ i nazwisko,
podpis osoby przyjmuja˛cej ża˛danie
Podpis adresata składaja˛cego ża˛danie
WYPEŁNIA PLACÓWKA POCZTOWA
Przedłożono do wgla˛du pełnomocnictwo ...........................
Przekazano do dore˛czaja˛cego
urze˛du pocztowego1: ...........................................................
............................................
Podpis osoby przekazuja˛cej
Dnia .............................................. 20.............. r.
1
datownik placówki
przyjmuja˛cej ża˛danie
wypełnia sie˛ w przypadku przekazania ża˛dania do właściwej placówki oddawczej
PP S.A. nr 98
Wydz. Poligr. CI Wrocław 2013