karta wywiadu proktologicznego
Transkrypt
karta wywiadu proktologicznego
® Ś Ż Lublin ul. Jana Sawy 1A/54B, Tel. 795871047; 601698893. Godziny przyjęć: czwartek od godz. 16.00 KARTA WYWIADU PROKTOLOGICZNEGO Nazwisko i Imię : …………………….……………………………………………………………………… Adres : ……………………………………………………………………….………………………………. Adres e-mail :……………….………………………..……………………………………………………… Numer telefonu :………………………………………………………………………. …………………… PESEL : ……………………………………………………………………………………………………... Numer karty:………………………………………………………………………………………………… GŁOWNE DOLEGLIWOŚCI : ……………………………………………………………………………………………………….……… …………………………………………………………………………………………………….………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ILOŚĆ STOLCÓW NA DOBĘ : ……………………… W TYM W NOCY ……………………………. KONSYSTENCJA STOLCA :……..………………………………………………………………………. BIEGUNKI…………………………………….………………………………………….…..…TAK NIE ZAPARCIA……………………………………………………………………………….….…. TAK NIE ZAPARCIA – WYPRÓŻNIENIE CO ……. DNI BOLESNE PARCIE NA STOLEC ………………………………………………………….… TAK NIE NIEPEŁNE WYPRÓZNIENIE : …......…………………….……………………….…………. TAK NIE BÓL LUB PIECZENIE PO WYPRÓŻNIENIU :……………………………………………… TAK NIE ŚLAD ŚWIEŻEJ KRWI NA PAPIERZE TOALETOWYM ……..…………………………… TAK NIE ŚWIEŻA KREW NA STOLCU :……………………………………………….……………… TAK NIE SKRZEPY KRWI ZE STOLCEM:……………………………………………………..……… TAK NIE. ŚLUZ ZE STOLCEM :…………………………………………………………………..….….. TAK NIE BÓLE BRZUCHA (RODZAJ) : ……………………………………………………………..… TAK NIE ILE RAZY W DZIEŃ …… ILE W NOCY ……….… INNE DOLEGLIWOŚCI : ……………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… PRZEBYTE CHOROBY I OPERACJE W TYM W OBRĘBIE ODBYTU/ODBYTNICY : …………………………………………………………..….......................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… OŚWIADCZAM, ŻE POWYŻSZE INFORMACJE SĄ ZGODNE Z PRAWDĄ I ZGADZAM SIĘ NA SZCZEGÓŁOWY WYWIAD, BADANIE OGÓLNE I PROKTOLOGICZNE : DATA : ………………… PODPIS CHOREGO : ……………………………………….………………. PIERWSZA WIZYTA , DATA :………………………………………………………………………….. DODATKOWE INFORMACJE Z WYWIADU : ……………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… BADANIE FIZYKALNE : BRZUCH ……………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… BADANIE PER RECTUM : …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… DIETA : …………………………………………………………………………………………………. ZALECENIA : 1. …………………………………………………………………………………………………….. 2. ……………………………………………………………………………………………………. 3. ……………………………………………………………………………………………………. 4. ……………………………………………………………………………………………………. 5. ……………………………………………………………………………………………………. KOLEJNA WIZYTA, DATA : …………………………………………………………………………………………………………..