Załącznik nr 1A-Arkusz ofertowy:ZOZ/ZP-P/25/11 - ZOZ Busko
Transkrypt
Załącznik nr 1A-Arkusz ofertowy:ZOZ/ZP-P/25/11 - ZOZ Busko
ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ w Busku Zdroju ul. Bohaterów Warszawy 67, 28 – 100 Busko Zdrój, woj. Świętokrzyskie tel. centr. (041)-378-24-01, tel./fax (041) 378-24-01 wew. 244 REGON 000311467 NIP 655 – 16 – 62 – 705 Nr rej. PZOZ20 Strona internetowa;www.zoz.busko.com.pl e-mail: [email protected] Załącznik nr 1A Znak sprawy: ZOZ/ZP-P/25/11 ARKUSZ OFERTOWY w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne w zakresie wykonywania badań lekarskich wstępnych, okresowych i kontrolnych dla pracowników Zespołu Opieki Zdrowotnej Busko-Zdrój w zakładowej Poradni Medycyny Pracy. DANE OFERENTA „Przyjmującym Zamówienie” ,,Oferent” - naleŜy rozumieć podmioty, o których mowa w art. 35 ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tj. Dz. U. z 2007 r. Nr 14. poz. 89 ze zm.), przystępujące do organizowanego konkursu ofert: Nazwa: ......................................................................................................................... Siedziba: ...................................................................................................................... Nr wpisu do rejestru ZOZ ................................. Organ rejestrowy .......................................... Osoba uprawniona do kontaktu z Udzielającym Zamówienia: Pełnomocnik .......................................................... kontakt ................................... NIP …………………………………………………… REGON ………………………… Numer telefonu firmy: .................................. Numer Faxu firmy: ………....................... Adres poczty elektronicznej: ......................................................................................... Bank i numer konta: ................................................................................................... Liczba lekarzy niezbędną do wykonania zamówienia na świadczenie usług będących przedmiotem konkursu ofert Znak sprawy: ZOZ/ZP-P/25/11 …… (słownie: ………………………………..). Kwalifikacje i dane personelu Oferenta* Imię i nazwisko ............................................................ telefon. ............................ e-mail ...................................................................................................................... adres: kod .........................miejscowość ........................................................... ulica .......................................................................... nr ........................ PESEL .................................................. Nr prawa wykonywania zawodu.............................................................................. Nr wpisu na prowadzenie indywidualnej lub indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej ........................... Specjalizacja (nazwa i stopień) ...................................................................................... ……………………………………………………………… Lata staŜu pracy ……………… 1 ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ w Busku Zdroju ul. Bohaterów Warszawy 67, 28 – 100 Busko Zdrój, woj. Świętokrzyskie tel. centr. (041)-378-24-01, tel./fax (041) 378-24-01 wew. 244 REGON 000311467 NIP 655 – 16 – 62 – 705 Nr rej. PZOZ20 Strona internetowa;www.zoz.busko.com.pl e-mail: [email protected] Oferuję wykonywanie świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywania badań lekarskich wstępnych, okresowych i kontrolnych dla pracowników Zespołu Opieki Zdrowotnej Busko-Zdrój w zakładowej Poradni Medycyny Pracy. W załączeniu przedkładam (właściwe zakreślić): kserokopię dokumentu potwierdzającego nadanie numeru NIP. kserokopię dokumentu potwierdzającego nadanie numeru REGON. kserokopię decyzji o wpisie do rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej wojewody lub Ministra Zdrowia, albo wypis z takiego rejestru, wystawione nie wcześniej niŜ 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. kserokopię obowiązującego statutu Zakładu Opieki Zdrowotnej. kserokopię zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego. kserokopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe osób udzielających świadczeń zdrowotnych, w tym prawa wykonywania zawodu lekarza, dyplomu ukończenia akademii medycznej oraz dokumentów potwierdzających uzyskanie/rozpoczęcie specjalizacji. Wypełniony i podpisany formularz ofertowy w zakresie udzielanych świadczeń zdrowotnych (załącznik nr 1 ) według przekazanego wzoru. Wypełniony i podpisany arkusz ofertowy w/g załączonego wzoru. Oferent oświadcza, Ŝe: 1) będzie realizował świadczenia w pomieszczeniach Udzielającego Zamówienia przy uŜyciu aparatury i urządzeń zainstalowanych przez Udzielającego Zamówienia, 2) akceptuje zawarcie umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych na okres do dnia 30.06.2012 r. 3) nie zalega w płaceniu składek na ubezpieczenie społeczne, 4) nie zalega z opłacaniem podatków, opłat oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne, 5) zapoznał się z przepisami Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 13 lipca 1998 r. w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne /Dz. U. Nr 93, poz. 592/, 6) zapoznał się Warunkami Konkursu Ofert z treścią ogłoszenia konkursu ofert i nie wnosi do nich zastrzeŜeń oraz posiada niezbędne informacje do przygotowania oferty, 7) zapoznał się z projektem umowy i przyjmuje warunki proponowane w umowie, 8) jest gotowy do realizacji świadczeń podanych w ofercie w okresie wskazanym w formularzu ofertowym od daty podpisania umowy, 9) jest uprawniony do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymaganiami ustawowymi, 10) posiada uprawnienia niezbędne do wykonania zadania oraz dysponuje niezbędną wiedzą i doświadczeniem, a takŜe potencjałem ludzkim zdolnym do wykonania zamówienia, 11) jest związany niniejszą ofertą przez 30 dni od daty upływu terminu składania ofert, 2 ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ w Busku Zdroju ul. Bohaterów Warszawy 67, 28 – 100 Busko Zdrój, woj. Świętokrzyskie tel. centr. (041)-378-24-01, tel./fax (041) 378-24-01 wew. 244 REGON 000311467 NIP 655 – 16 – 62 – 705 Nr rej. PZOZ20 Strona internetowa;www.zoz.busko.com.pl e-mail: [email protected] 12) zobowiązuje się przed podpisaniem umowy przedstawić kserokopię polisy ubezpieczeniowej od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności w wysokości nie niŜszej niŜ wynikająca z rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 23 grudnia 2004 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu Przyjmującego Zamówienie na świadczenia zdrowotne (Dz. U. nr .283. poz. 2825). ..................................................................... Imię, nazwisko i podpis osoby lub osób figurujących w rejestrach uprawnionych do zaciągania zobowiązań w imieniu Oferenta lub we właściwym umocowaniu UWAGA ! ! ! Szczegółowy grafik pracy uzgadniany będzie z Dyrektorem Zespołu Opieki Zdrowotnej w Busku-Zdroju w sposób zwyczajowo przyjęty u Udzielającego Zamówienia; * w przypadku większej liczby personelu medycznego powielić tabela. 3