„Laurka z okazji 50-tych urodzin Żyrafki Sophie”

Transkrypt

„Laurka z okazji 50-tych urodzin Żyrafki Sophie”
Zgoda rodziców lub opiekunów/kuratorów prawnych na uczestnictwo w Konkursie na „Laurkę”
„Laurka z okazji 50-tych urodzin Żyrafki Sophie”
Dane osobowe uczestnika:
y
u
k
t
na late
1961
Adres: ___________________________________________________________________________
ln
Imiona i Nazwisko: _______________________________________________________
Wiek: ____
ra s
od
Numer telefonu: ___________________________________________________________________
Email (opcjonalnie): ________________________________________________________________
Ja/My, niżej podpisany/i ______________________________________ oraz ______________________________________
będący rodzicem/ami lub występujący w charakterze opiekuna prawnego dziecka/podopiecznego:
lat
______________________________________ lat ____niniejszym wyrażam/y zgodę na jego/jej udział w Konkursie plastycznym dla dzieci pod tytułem „Laurka dla Sophie” („Konkurs”) oraz oświadczam/y, że zapoznałem/liśmy się z Regulaminem
Konkursu i go akceptujemy. Oświadczam/my, że Praca jest osobistym dziełem ____________________________________,
a jej majątkowe prawa autorskie do Pracy nie są ograniczone oraz zawierają zgodę na bezpłatne wykorzystywanie Pracy
przez Organizatora konkursu w zakresie opisanym w regulaminie konkursu.
Miejscowość: ________________________Data: _____________ .................................................................................................................
Nazwisko, podpis
Wypełniony formularz należy przesłać wraz z Pracą i dopiskiem na opakowaniu pracy
„Laurka dla Sophie”, ul. Batalionu Włochy 22/8, 02-482 Warszawa,
Nazwisko, podpis