Skierowanie na zabieg wszczepienia kardiowertera

KARTA KWALIFIKACJI DO ZABIEGU WSZCZEPIENIA KARDIOWERTERA DEFIBRYLATORA
Imię i nazwisko... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... PESEL... ... ... ... ...... ... ... ... ... ...
Rozpoznanie ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Wskazania – klasa wg ESC/AHA .................................
profilaktyka pierwotna/wtórna
Arytmia komorowa:
VF
VTs, ……/min.
Torsade de Pointes
spontaniczna
podczas PES
NZK
data……………..
Choroba niedokrwienna serca:
TAK
NIE
klasa CCS......................
Przebyty zawał serca (data i lokalizacja) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Koronarografia: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Po leczeniu zabiegowym CABG/PTCA ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Zdyskwalifikowany z leczenia zabiegowego Ch.N.S.
Omdlenie
data... ... ... ... ... ... ... ...
Kardiomiopatia przerostowa
- prewencja wtórna - prewencja pierwotna – wystarcza 1 czynnik ryzyka:
Wywiad rodzinny SCD Omdlenia IVS >3 cm VTns
Hypotensja podczas testu wysiłkowego
Kardiomiopatia rozstrzeniowa
Zespół długiego/krótkiego QT
Zespół Brugadów
wywiad rodzinny SCD Arytmogenna dysplazja prawej komory
Wielokształtny częstoskurcz komorowy zależny od katecholamin (VF podczas leczenia Bblokerem)
Wypadanie płatka zastawki mitralnej
Niewydolność krążenia:
NIE
TAK – NYHA ..........
Wskazania do stałej stymulacji serca: NIE TAK
SSS
blok p-k I, II, III°
inne ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Migotanie/trzepotanie przedsionków: NIE TAK
utrwalone napadowe
z częstością QRS ........./min.
Imię i nazwisko:................................................................
ECHO:
LK ........ mm
EF ....... %
PK........mm
zaburzenia kurczliwości uogólnione/odcinkowe
PP........mm
RVSP......... mmHg
Szerokość zatoki wieńcowej ………….Inne nieprawidłowości ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
EKG: ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..
Przebyte operacje kardiochirurgiczne:
NIE
TAK:
data... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
CABG
Zastawki (które? biologiczne/sztuczne?)... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
inne... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Leki:
B-bloker . Dawka .
ACEI dawka .
Furosemid, dawka Digoksyna TAK/NIE
Spironolakton/eplerenon
Leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe – data odstawienia
ASA ...............
klopidogrel/tiklopidyna ..................
heparyna drobnocząsteczkowa ……………….
heparyna niefrakcjonowana ……………….
acenokumarol ……………….
Zmiana leczenia po zabiegu …………………………………………………………………
ICD jednojamowy / dwujamowy,
szczególne wskazania:
- wysokoenergetyczny tak/nie
- algorytmy zapobiegające nadczułości zał. T wymaga/nie wymaga
Próg defibrylacji: oznaczać / nie oznaczać
Elektrody
Przedsionkowa
Defibrylująca
aktywna
aktywna/pasywna jedno-/dwukoilowa
lokalizacja………………………
lokalizacja………………………
Szczepienie przeciw wzw typu B data............................
Uczulenia na kontrast/ jod w wywiadzie
NIE
TAK
Prawo/Leworęczny
W razie niedrożnej żyły podobojczykowej:
urządzenie implantować po drugiej stronie
odstąpić od zabiegu
Pacjent został poinformowany o każdym możliwym przebiegu zabiegu:
TAK
NIE
Pacjent/ka został/a zakwalifikowany do implantacji kardiowertera – defibrylatora serca po konsultacji z ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ze wskazań życiowych TAK / NIE
data i podpis lekarza kierującego
pieczątka ośrodka kierującego