wniosek o wydanie karty łowiectwa podwodnego

STAROSTWO POWIATOWE
W OSTRÓDZIE
WNIOSEK
o wydanie karty łowiectwa podwodnego
.................................................................................................................................................
/imię i nazwisko uprawnionego do amatorskiego połowu ryb/
.................................................................................................................................................
/data i miejsce urodzenia/
.................................................................................................................................................
/ miejsce stałego zamieszkania/
.................................................................................................................................................
/numer dowodu osobistego, przez kogo wydany, gdzie i kiedy/
W załączeniu :
1. zaświadczenie o zdanym egzaminie z zakresu ochrony
i połowu ryb lub stara karta wędkarska.
2. opłata : 10 zł za wydanie karty,
........................................
/ podpis /
3. jedna fotografia
Opłatę w wysokości 10 zł wniesiono
dnia .....................nr. kw. ................
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych /Dz.U. z 2002r. Nr. 101, poz. 126 ze zm./ informuje się, że :
1/. Administratorem danych osobowych jest STAROSTA OSTRÓDZKI - Starostwo
Powiatowe 14-100 Ostróda ul. Jana III Sobieskiego 5.
2/. Celem zbierania danych jest prowadzenie rejestru wydanych kart wędkarskich.
3/. Ma Pan/Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawianie.
4/. Podanie danych jest obowiązkowe i wynika z art. 7, ust. 5 ustawy z dnia 18 kwietnia
1985r. o rybactwie śródlądowym (Dz. U. 99.66.750 j. t. ze zm.), § 5 rozporządzenia
Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 12 listopada 2001r. w sprawie połowu ryb oraz
warunków chowu, hodowli i połowu innych organizmów żyjących w wodzie (Dz. U.
01.138.1559 ze zmianami).
Kwituję odbiór karty nr. OST-..........
i przyjmuję do wiadomości
zawiadomienie o danych osobowych/.
...........................................................
/ data i podpis /